以下是引用低科技在2005-5-1 4:25:21的发言：
我来砸颗钉子：
第6条是第5条的引申吧？
第5条的主要证据是南方医院的“乙肝病毒携带者”肝穿刺，有炎症是70％多。看来二王都认为这穿刺结果具有普遍代表性。
还不能这样简单的认为，因为“携带者”内部并不简单
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虽然乙肝病毒携带的重要特征就是肝功能正常的乙肝病毒感染者，但具有这类特征的人群未必就是乙肝病毒携带，本书在此要说明的就是具有该类特点人群共有六类，除了乙肝病毒携带外还包括了亚临床型乙肝病毒感染者、潜伏期乙肝、慢性肝炎静止期、延长恢复期肝炎和代偿期肝硬化，因此在做出乙肝病毒携带诊断之前，排除人群中的其他几类人群是必要的。
鉴别的第一类人群就是亚临床型乙肝病毒感染者。亚临床型乙肝病毒感染者的自然过程长短不一，但大多2—3个月结束，该类人群不需经过药物治疗，随后便会相继出现抗原消失和抗体出现，完整的免疫过程随即告完成。与亚临床型乙肝病毒感染者鉴别的要点是乙肝表面抗原（HBsAg）或HBV-DNA阳性是否能够持续了6个月。如果不加鉴别，把亚临床型乙肝病毒感染者当成乙肝病毒携带者进行治疗，就会造成乙肝病毒携带者治愈比例虚高的假象，除了不利于治疗药效的总结外，同时也造成了就治者不必要的支出。
需要鉴别的第二类人群是潜伏期乙型肝炎，虽说该类人并不多见，但原则上是肯定存在的，鉴别的要点仍然是“时间”，一般此类人群会在近期显现出发病的一系列临床表现，如果不加鉴别就施予治疗，当治疗后不久显现临床表现时，难免会被误认为由于治疗不当导致病情加重从而诱发医疗纠纷。
需要鉴别的第三类人群是静止期乙型肝炎，该类人数相对较多些，由于部分慢性肝炎患者自觉症状并不明显，加之我国国民定期查体不很普遍，于是不能够准确表述自身健康资料的人群是相当庞大的，针对该类人群的鉴别要点是进行较为全面的查体，对于其中表现相对明显的病例，增加超声检查和纤维化项目通常是有效的鉴别手段。
需要鉴别的第四类人群是延长恢复期乙型肝炎，虽然该类人群的HBV-DNA多为阴性或者弱阳性，但HBV-DNA阴性既不是该类人群的确诊要点，而且HBV-DNA阳性也不是该类人群的排除要点。倘若缺少发病病史、超声检查和纤维化项目同时又缺少阳性表现，则该类人群与乙肝病毒携带的鉴别是相当困难的。
要鉴别的最后一类人群是处于代偿期的肝硬化，该类HBsAg阳性的病人的转氨酶可以是正常的，与乙肝病毒携带者极其相似。鉴别的要点是该类病人在超声检查时可发现肝脏已出现形态学的改变，纤维化指标的检测结果也常常是异常的，而且纤维化项目的异常可以提前于肝脏出现形态学的改变之前数年出现。
1.狭义的乙肝病毒携带的成因
大多数母—婴垂直传染的病例，尽管病毒在体内复制虽然活跃，因胎儿不健全的免疫系统对于乙肝病毒不能识别，所以肝组织并无炎性表现，在相当长的一段时期表现为与乙肝病毒“和平共处”现象，我们称该状态为免疫耐受，免疫耐受并不能避免肝癌的发生，该人群进行抗病毒治疗的疗效是最为不佳的。经多年来病理资料进行对比分析，狭义乙肝病毒携带者仅占广义乙肝病毒携带者的10%，这些狭义乙肝病毒携带者既有HBV-DNA阳性的，也有HBV-DNA阴性的。
2.慢性轻型肝炎静止期的成因
妊娠期中期至哺乳期造成的母—婴垂直传染，由于乙肝病毒入侵时免疫系统尚处于发育不完善状态，对于乙肝病毒的识别也就不尽完全，因而导致了之后的乙肝病毒清除功能缺陷。该类患者是构成广义乙肝病毒携带者的主体，约为三分之二。常规的“两对半”、肝功能和超声等项目检查并不能把这类患者与狭义的乙肝病毒携带者相区分，他们根本的区别是在于肝组织中是否存在轻度炎症和轻微的纤维化。
造成乙肝病毒不能完全清除的任何原因，都是形成肝炎慢性化的基础，受感染者先天的免疫缺陷和后天免疫抑制剂的使用是最常见的两大原因，而先天的免疫缺陷在肝炎慢性化方面所起的作用则尤为突出。尽管病毒在血液重的释放有非衡量的特点，但肝组织病变严重程度的波动与血液中抗原水平的高低时常并不十分一致。
在过去，静止期的慢性肝炎并不列入乙肝病毒携带的范畴，剔除静止期的慢性肝炎的重要依据是受染者是否能够提供肝炎病史，但事实上不少慢性肝炎患者因其活跃期症状轻微而不易察觉，此外还有相当多的一部分病人对自己是否重叠其它类型的急性肝炎表述不清，同时慢性肝炎的静止期肝功能可以保持长时期正常，超声检查也缺乏特异性的形态学表现，加之作为重要鉴别手段的肝穿刺检查又不易推广，致使鉴别诊断的难度大大提高。所以在乙肝病毒携带的范围内剔除静止期的慢性肝炎是一件相当困难的事。大量的肝穿结果证实（见附图1-4），在乙肝病毒携带者的肝穿中轻度炎症和轻度纤维化出现的的比例超过90％，因此从病理学方面证实了乙肝病毒携带者绝人多数其实质上就是轻度的慢性肝炎。
3. 恢复期肝炎的成因
慢性肝炎的静止期和恢复期在概念上并不等同。乙肝病毒的感染过程通常在6个月内结束，但免疫清除困难的少数感染者该过程可以延长到数年、十余年或更长时间。具有较长恢复期的肝炎同样是自然恢复的一部分，这些长期未能将表面抗原完全清除的、只能复制不完整病毒的感染者，约占广义乙肝病毒携带者的四分之一。该类人群的特点是在未施予病毒抑制药的情况下均能保持长期的HBV-DNA阴性，HBsAg的血中含量虽高，但从总体趋势上呈逐年递减（见附图5-6），大多数肝功能也能够保持长期正常。
而处于静止期的慢性肝炎则不同，这是一些处于两次病情活动之间的相对平稳期病人，这段平稳期长短不一，最多见是3-6个月，能持续一年的并不多，从总体上看该类病人中的相当一部分是HBV-DNA是阳性的（见附图7-8），病情反复波动并逐渐加重。一般来说，延长型恢复期肝炎患者比静止期慢性肝炎的于后更为乐观。
4. 早期肝硬化和亚临床型乙肝病毒感染
早期肝硬化指的是那些，肝组织纤维化程度已经出现假小叶，但由于病情进展缓慢或病情已经处于停顿状态的、而且肝功能保持正常的病例。肝纤维化的启动主要来自于长期肝细胞的持续性损伤，但纤维化具有较强的发展惯性，也就是说当病毒复制和肝细胞损伤已经停止后，肝纤维化在一段时期内仍处于进展状态。该类患者仅有乙肝标志物阳性而HBV-DNA阴性，他们的肝炎病史也常常表述不清，肝功能检查正常，非常类似那些恢复期慢性肝炎患者，如果不进行超声、血清纤维化指标或肝穿组织学检查自无法加以鉴别。处于早期肝硬化的乙肝病毒感染者和亚临床型乙肝病毒感染均不属于乙肝病毒携带，无论其HBV-DNA阳性与否在治疗上均与乙肝病毒携带者有着较大的差别。
此外，有炎症不是70％多，而是90%多。 | 
楼主: 王震宇
发表于 2005-5-1 17:25
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