以下是引用布衣在4/25/2005 3:43:45 AM的发言：
肝移植术后乙肝预防
１.我国乙型肝炎感染情况如何？ 几项大规模的血清流行病学调查显示，我国乙肝表面抗原携带率平均为10%，也就是说每10 个人中可能有1人为乙肝表面抗原阳性。因此，乙型肝炎成为危害我国人民健康的严重疾病之一，预防和治疗乙型肝炎任重而道远。２.乙型肝炎病毒感染与肝移植有何关系？ 各种终末期肝病，特别是乙肝相关性的急慢性肝病、肝硬化是肝移植的主要适应症。但肝移植术后肝炎病毒的复发一直是影响肝移植术后患者远期生存率的关键因素，尤其是乙肝病毒（HBV）的再感染已成为肝移植后首位的死亡原因。
３.目前肝移植后乙肝再感染的情况如何？ 乙肝病毒感染者进行肝移植，若未接受任何预防措施，移植后HBV再感染率接近80%甚至100%，对移植肝的存活和患者的远期生存有重大的影响。
４.乙肝再感染对肝移植的危害有多大？ 乙肝病毒（HBV）的再感染已成为乙肝肝硬化肝移植后首位的死亡原因。在感染所引起的各种急慢性肝病可导致肝功能衰竭、需要再移植、甚至受体死亡。因此如何防止肝移植后肝炎病毒再感染，已成为亟待解决的问题。 ５.肝移植术后乙肝再感染的机制是什么？ 术前就有HBV感染或病毒携带者，在肝移植术后起新移植肝脏可能被血液循环中的仍然存在的HBV颗粒感染；在大量免疫抑制剂的使用情况下，肝移植患者可能会被累及在肝外组织的HBV颗粒再感染。肝外组织有大量的HBV的可能原因，一是由于HBIg的保护效价太低，使用后继发免疫抑制；也有少数肝移植患者可能是由于术后新感染乙肝病毒的。例如接触了被乙肝病毒感染的血液、或者医疗器械。 有研究发现患者肝移植后再感染的HBV的优势种系和肝移植前单核细胞中的优势种系一样，认为外周血单核细胞可能与这种选择性的免疫抑制有关。另一原因可能是HBV出现逃逸突变，有研究报道HBV前s/s基因组突变型起决定作用。
６.乙肝复发的影响因素？ 术前病毒复制的状态、抗病毒治疗的效果、术后免疫抑制剂的使用、是否合并HCV、HDV
７.HBV对移植肝的损伤有那些？ HBV再感染对移植肝和患者的生存有重大影响。HBV再感染的特征是血清中复制水平常常升高,移植肝中常有高水平的HBV颗粒。在HBV再感染前，移植肝的组织学是正常的，但所有在感染者均导致移植肝的损害。大多数急性小叶性肝炎会发展为慢性活动性肝炎。部分病例可见急性肝功能衰竭，可能与肝细胞核及胞浆中存在高水平HBsAg和HBeAg及HBcAg有关。有一种特殊形式称“纤维化胆汁淤积性肝炎”，其特点是预后差，数月内发生肝功能衰竭，组织学特征是胆汁淤积，伴有少许坏死，迅速发展为纤维化，肝内有大量的HBsAg和HbcAg，主要见于未接受anti-HBs免疫预防的患者，免疫抑制治疗使HBV复制增加，肝内出现大量病毒颗粒。
８.移植前乙肝病毒复制水平与复发的关系如何？ HBV复发率取决于HBV的复制状态。许多研究都证实肝移植前HBeAg阳性与肝移植后HBV再感染有直接关系。肝移植前用杂交技术检测HBV DNA比检测HBeAg更能准确预测肝移植后HBV再感染。欧洲的多中心研究，372例HBV肝硬化HBsAg阳性患者行肝移植，其中HBV DNA和HBeAg均阳性、HBV DNA阴性但HBeAg阳性者、HBV DNA和HBeAg均阴性者行肝移植后的复发率分别为83%、66%、58%。有研究甚至认为HBV DNA和HBeAg均阳性者术后几乎100%发生重型乙型肝炎，单纯的HBV DNA阳性者乙肝复发率也高达92%，因而认为肝移植前HBV DNA阳性是乙肝复发的先兆，是肝移植的禁忌证。需要指出的是大多数HDV肝硬化和暴发性乙肝在肝移植时HBV DNA常为阴性。HBV肝硬化、HDV爆发性肝炎、HDV肝硬化和HBV暴发性肝炎肝移植后HBV再感染率分别为67%、40%、32%和17%。
９.移植前如何进行乙肝治疗？ 拉米夫定：主要抑制HBV DNA聚合酶和逆转录酶，对HBV DNA有较强的抑制作用，但不能作用与cccDNA，又不能抑制病毒蛋白的合成，故HBeAg阴转率低，时间长容易发生YMDD变异。 干扰素：主要是干扰素а，其作用机制主要是促进肝细胞合成多种抗病毒蛋白，从而抑制乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）复制及病毒蛋白的表达。干扰素的抗病毒作用只限于复制型HBV DNA，并不能清除复制模板共价闭合环（cccDNA），停药后可以重新复制。
10.肝移植术后乙肝防治的策略？ 降低术前乙肝病毒复制水平、抑制术后乙肝病毒复制、中和血液循环中的病毒，保护新移植肝、缩短激素的使用时间和剂量调整免疫抑制剂种类，减少用量。
11.肝移植术后乙肝防治的方案？ 2001年7 月在天津，由中华医学会肝病学会与中华医学会器官移植学分会召开的《肝移植术后乙肝防治研讨会》的推荐方案如下：lamivudine + HBIG联合应用：一、在决定进行肝移植后立即开始服用lamivudine 100mg/d,旨在降低体内HBV DNA 水平。二、HBIG的使用1、术中无肝期：HBIG 2000IU静脉滴注或2000IU-4000IU肌肉注射。2、术后1-7天：每日HBIG1000IU静脉滴注获1000IU-2000IU肌肉注射。3、如血药浓度达到治疗窗，可继续注射HBIG1000IU每周一次；或400IU隔日或每周两次。如有可能在每次注射前定量测定血清抗-HBs，通过调整HBIG的用量及时间间隔，从而达到以下目标：术后三个月内治疗标准抗-HBs≥500IU/L术后三个月至半年抗-HBs≥200IU/L术后半年以上抗-HBs≥100IU/L术后即开始服用lamivuding 100mg/d
12.使用预防治疗后乙肝再感染的情况如何？ 无预防者，HBV再感染率为80~100%，肝移植术后患者预后差，5年生存率为40~50%，术后6个月常出现于HBV相关的死亡。接受适当的免疫预防者HBV再感染率为30~40%，其5年生存率可达72%。因此术前联合用药抑制HBV复制，术中、术后坚持使用特异性免疫球蛋白和拉米夫定方案，积极预防HBV的再感染，可大大提高肝移植患者术后远期成存率。
13.乙肝预防的治疗窗和术后检测？乙肝预防治疗窗：术后三个月内治疗标准抗-HBs≥500IU/L 术后三个月至半年抗-HBs≥200IU/L 术后半年以上抗-HBs≥100IU/L术后检测：肝功能：术后3天、1周、2周、1月、1月/次 乙肝病毒标志物：同肝功能 肝组织活检 如防治失败，应进行HBV S区及YMDD区序列分析
14.肝移植术后乙肝复发类型和临床表现？暴发型：其病急，黄疸迅速加深、肝功能恶化、HBV DNA阳性。迁移型：半年后发病，临床症状轻、进展慢、不易与慢性或药物毒性反应鉴别，可转暴发型。
15.肝移植术后乙肝复发的治疗措施？对症治疗加大HBIG用量，抗病毒治疗针对YMDD变异，加用阿德夫韦10mg qd再次肝移植
16.肝移植患者在生活中适宜参加哪些运动和体力活动？ 出院后可以按劳逸结合、动静相间原则下床进行一些轻度运动，如广播体操。活动量根据自身舒适度来调节。不必要害怕疲劳而整天不活动。再以后可以看看书、听听音乐，中午保证有一个好的午休，下午可以做一些轻松的家务。夜间保证有7—8小时的睡眠。经一段时间修养后，自我感觉良好，可以试试跳舞、打球等运动，时间不宜太长，动作幅度不宜大。逐渐培养自己有良好的心理素质，有一定体力负荷能力。
17.肝移植患者在饮食上注意哪些？ 绝对禁止吸烟和饮酒、禁止吃生食物及饮生水、不要补食增加免疫力的中成药。 不宜吃油炸食品、加工食品、辛辣食品、泡菜、腌菜、高糖、高脂肪食品、等。因加工食品一般有防腐剂，必须经肝脏解毒，从而增加肝脏负担。 经常可以使用酸奶、西红柿、萝卜、海带、食用菌等。
18.肝移植患者在生活中应注意什么，才能避免被乙肝病毒感染？ 乙肝病毒的传播途径较广泛，常见的有：母婴传播、经血传播、性接触传播和日常生活密切接触传播。所以肝移植患者应在后面三个途径进行防范。 不要接种活疫苗疫苗（包括牛痘、麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、脊髓灰质炎疫苗等）及接触近期有接种史的人员。在日常生活中，请不要和乙肝感染者亲密接触，在外注意卫生，使用器皿应高温消毒。按时检查肝功和表面抗体滴度。
楼主: 不死鸟
发表于 2005-4-23 09:12
