关于乙肝五项及其32种组合模式(检测结果）的对话

王德林

二、一种病毒，两种抗原，三种抗体是怎么回事？ 　　任何一种病毒，无论其体积是多么的小，又无论其结构是多么的简单，它也都是由不同的成份组成的。这些不同的成份在人体内，常常是有分有合的。例如HBV，至少是由三部分组成的，第一部分是其外膜，这就是HBsAg；第二部分是其内膜，即核衣壳，也就是HBcAg，同时，HBcAg还可降解为HBeAg进入血清中；第三部分是其遗传物质，即HBVDNA。上述这三部分，倘在肝细胞膜上或血清中单独存在的话，都可做为独立的抗原而刺激人体产生相应的抗体。

　　由于乙肝核心抗原除了在肝细胞上出现就是存在于HBV完整毒粒的内部，因此，用通常的检测方法不易检测到它，又由于用通常的方法也查不到HBVDNA，所以，用通常方法易检的乙肝表面抗原与乙肝e抗原，就被当成了“乙肝五项”检测的重要项目。这也就是发生一种病毒感染而检测其两种抗原的缘故。

　　那么，为什么用通常的方法只能检测到“两种”乙肝抗原，却能检测到“三种”乙肝抗体呢？那是由于当血液流经肝脏的时候，暴露在肝细胞膜上的乙肝核心抗原，它虽然不肯轻易的进入血液循环，可是，遍布于人体血循环中的免疫细胞，还是从乙肝核心抗原在肝细胞膜上的这点“暴露”，制造出了最起码可以起到“报警”作用的乙肝核心抗体。因此，用通常的方法虽然不易测到乙肝核心抗原，却可轻易的测到乙肝核心抗体。

王德林

三、为什么“乙肝五项”又被称作乙肝“两对半”？

　　我们先探讨一下“对”的含意。

　　“一对”、“两对”、“三对”中的“对”，其实就是“1+1”；“一对”是一个“1+1”，“两对”是两个　　　“1+1”，“三对”是三个“1+1”。

　　构成“对”的“1+1”，基本上是两类，一类“1+1”是“相辅相成”性质的，如“一对好夫妻”；另一类“1+1”是“相反相成”性质的，如“一对冤家”。

　　HBV的三种抗原与相应的三种抗体，就是一种属于“相反相成”性质的“三对冤家”，而由于其中的“第三对冤家”中的乙肝核心抗原经常深藏不露，用一般的检测手段无法检测到它，于是，用一般的检测方法，就只好少检测“半对”而检测乙肝“两对半”了。

王德林

第一章 乙肝病毒、乙型肝炎及乙肝五项的基础知识

第六节 对“乙肝五项”的基本认识有哪些？

　　一、对乙肝表面抗原（HBsAg）的基本认识

　　乙肝表面抗原由于首先是在澳大利亚土著居民中被发现的，所以，曾长期被称作“澳抗”。

　　1、由于乙肝表面抗原仅仅是乙肝病毒的外膜成份，因此它不对任何易感者构成传染之类的威胁。不过，HBV倘在进入人体（肝）细胞之前除去这层外膜，则HBV的传染性必将消失殆尽。因为HBV失去了外膜，也就失去了运动能力，失去了运动能力之后，它就进不了人体细胞，而进不了人体细胞，它就休想复制与整合。既然丧失复制与整合的能力，还有什么传染性可言呢？！

　　2、乙肝表面抗原之对于HBV，有如一员能攻善守的战将。条件成熟时，它协助HBV进入人体细胞，使HBVDNA得以肆无忌惮的复制甚至与人体细胞DNA发生整合。条件不具备时，它又是HBV的“贴身侍卫”，它可以帮助HBV度过各种难关，以求一逞。

　　3、开展乙肝表面抗原检测的意义： 　　（1）乙肝表面抗原本身没有传染性这一点已成共识。不过，乙肝表面抗原阳性携带者，几乎都不同程度的携带HBV，这也是不争的事实。因此，把乙肝表面抗原阳性，作为判断有传染性的重要指标，是十分自然的。

　　（2）乙肝表面抗原滴度的高低，也同传染性的大小有直接的关系。毫无疑问，乙肝表面抗原的滴度越高，说明传染性越大，因此，开展乙肝表面抗原滴度方面的检测与研究，是不无道理的。

　　（3）观察乙肝表面抗原滴度的变化，常常有助于判断抗病毒药物如干扰素或贺普丁的临床疗效。毫无疑问，乙肝表面抗原的滴度由高而低是这些抗病毒药发生了疗效的一个重要标志。

　　（4）在极少数情况下，由于HBV的S基因发生了某种变异，致使我们用通常的方法很有可能测不到乙肝表面抗原了。这时，乙肝表面抗原的“阴转”，并不表示HBV已被清除，因此，在必要时，某些乙肝表面抗原的“阴性”检出者，应当做进一步的检测。

王德林

　二、对乙肝表面抗体（HBsAb，抗HBs）的基本认识

　　1、乙肝表面抗体对人体的保护作用： 　乙肝表面抗体，是人体对乙肝表面抗原发生免疫反应所产生的一种对人有保护作用的抗体。这种抗体之所以被称为“保护性抗体”，是由于HBV侵入人体后，乙肝表面抗体能同HBV完整毒粒及其游离的外膜蛋白HBsAg发生特异性的结合而使HBV失去生物活性。不过，乙肝表面抗体通过对HBV的这种特异性结合而对人体所起的保护作用，还只能说是初步的。因为被乙肝表面抗体“粘”住的HBV，其彻底被清除是在遍布于血液中的吞嗜细胞将其一举吞掉之后的事情。

　　如果我们打一个比方的话，乙肝表面抗体好比是“刑警”或“巡警”，乙肝表面抗体与HBV完整毒粒及其游离的外膜蛋白HBsAg的特异性结合，好比是乙肝表面抗体这个“刑警”或“巡警”对HBV这个人体的“不速之客”使出了自己的“擒拿”本领。

　　乙肝表面抗体好比是“刑警”或“巡警”，那么，遍布于人体血液中的单核吞嗜细胞，就有如“法警”了。“刑警”或“巡警”负责“擒拿”与“禁锢”HBV，“法警”负责“法办”及至“严惩”HBV，这对人体而言，真可谓精妙绝伦、鬼斧神工；这对HBV而言，也算做是“天网恢恢，疏而不漏”了！

　　2、人类获得乙肝表面抗体的途径与方法：

　　乙肝表面抗体之对于人体既然如此的重要，那么，人体怎样才能获得足量有效的乙肝表面抗体呢？获得的途径或方法有四个。

　　（1）全程接种乙肝疫苗：所谓全程，也即正规，常用的是“0—1—6”接种法。按照这种方法，首次接种乙肝疫苗后的一个月，接种第二针，首次接种乙肝疫苗后的半年，接种第三针。这样全程接种乙肝疫苗之后，一般情况下，十有八、九都能产生足量有效的乙肝表面抗体，如果未能及时产生有效的乙肝表面抗体，还可通过打“加强针”的方法促使其产生。当然，在极少数情况下，无论如何的“加量”又“加强”的接种，都徒劳无益，都产生不了乙肝表面抗体，这是为什么呢？这个问题让我们把它留到其他章节再行讨论。

　　（2）有时，用通过接种乙肝疫苗的方法来促使人产生有保护作用能抗HBV的乙肝表面抗体，解决不了燃眉之急，因为接种第一针乙肝疫苗过后半个月，能产生足量有效乙肝表面抗体的人，最多不超过30%，并且还有个接种过后十五天这样的附加条件。此时，如果一个人因为近期密切接触了慢性HBV携带者或感染者而急需乙肝表面抗体的话，那就只有直接注射了。直接注射什么呢？直接注射富含乙肝表面抗体的高效价乙肝免疫球蛋白。

　　（3）在人体急需乙肝表面抗体的情况下，靠立即接种乙肝疫苗的方法是无济于事的，因为用这种方法所产生的乙肝表面抗体，可以说是“远水不解近渴”。于是，只好直接注射乙肝免疫球蛋白了。不过，这时如果没有乙肝疫苗球蛋白可如何是好呢？好办！输血或换血（当然是有限度的）！输什么样血、换什么样血呢？输、换富含乙肝表面抗体又无各种“血传”性传染病人的血！

　　（4）人体获得乙肝表面抗体的第四种途径或方法是：当一个人发生了一次隐性或显性HBV感染之后，身体产生了乙肝表面抗体。不过，这种基于急性HBV感染所产生的保护性抗体，并非如某些人所误会的那样能发挥“终生免疫”作用。

王德林

　三、对乙肝e抗原（HBeAg）的基本认识：

　　人们对乙肝e抗原的认识，好像多少有点不尽一致。

　　第一种说法是：乙肝e抗原是乙肝核心抗原的“降解物”；

　　第二种说法是：乙肝e抗原是乙肝核心抗原形成过程中的“副产物”或“中间产物”；

　　第三种说法是：乙肝e抗原是“分泌型”的乙肝核心抗原；

　　第四种说法是：分泌乙肝e抗原是HBV致人于“免疫耐受”状态的一种“策略”。

　　除了上面这几种外，还有其他一些说法或提法。不过，好像各种说法都存在一个“万变不离其宗”：乙肝e抗原的出现，与乙肝核心抗原的存在有关，因而也同HBVDNA的存在有关。长期以来，人们注意到：乙肝e抗原滴度，大都同HBVDNA的量成正比。这即是说，检出乙肝e抗原，就标志着HBV在进行着复制甚至是高复制。

　　同乙肝表面抗原相比，乙肝e抗原的“稳定”性较差。因为在两者同时阳性的“大三阳”型慢性HBV感染者中，每年都有一些人的乙肝e抗原由阳转阴了。可见，相比之下，乙肝表面抗原由阳转阴的却是廖廖无几。这说明对慢性HBV感染而言，最起码在当前，在二十一世纪的这个第二年，奢谈对慢性HBV感染的“根治”，这对某些奢谈者可能是一种浪漫主义的远大理想，而对另一些奢谈者则可能是一种心照不宣的欺人之谈！不过，因此而陷于悲观主义的泥潭，也是不可取的。要知道，对慢性HBV感染，目前我们虽然做不到“根治”，但是我们总可以对其进行“控制”吧！并且，在“控制”的前提与基础上，总可以做到减轻病情与减小传染性吧！总可以多做些有助于“防重、防化、防变”这一类的事情吧！（写到这里，笔者于万籁俱静中突然想起了一代伟人毛泽东那快炙人口、催人奋进和“三个其乐无穷说”，笔者想，倘自己能有点篡改“毛泽东思想”的胆识与能力的话，非把这“三个其乐无穷说”篡改成“四个其乐无穷说”不可。当然，笔者狂想加进去的“第四个其乐无穷说”，读者朋友们恐怕已经“心有灵犀一点通”了：与病奋斗，其乐无穷！）

王德林

　四、对乙肝e抗体（HBeAb、抗Hbe）的基本认识

　　乙肝e抗体，是由乙肝e抗原刺激人体免疫系统所形成的特异性抗体。

　　在我们对乙肝e抗体做进一步具体探讨之前，应当先明确一下关于抗体的三个概念。其一是“特异性抗体，它指的是有针对性的抗体；其二是“保护性抗体”；其三是“感染性抗体”。“特异性抗体”并非对人都有保护作用，能同完整病毒发生特异性结合的抗体，通常被认为是“保护性抗体”。通常认为不能同完整病毒发生特异性结合而只能同病毒的某种组成成分结合的抗体，属于“感染性抗体”。

　　乙肝e抗体，一般被认为不属于“保护性抗体”，仅属于“感染性抗体”。可是，如果把乙肝e抗体的作用同对人体的“保护”二字截然分开的话，又未免不公。原因是：

　　1、乙肝e抗体在预防HBV感染上，一丁点儿作用也不起吗？恐怕不见得！因为有的学者曾经做过这样的实验：注射过乙肝e抗体的黑猩猩，其HBV发病率较对照组（未注射乙肝e抗体）明显下降。这说明乙肝e抗体在预防HBV感染上，至少应当说：有点作用！

　　2、既使乙肝e抗体在预防HBV感染上一丁点儿作用也不起，那么，在急性HBV感染时，它的阳转，促使了乙肝e抗原的阴转，缩短了乙肝病程，这算不算对人体有“保护”作用呢？

　　3、在“大三阳”型慢性HBV感染，由于乙肝e抗体的由阴转阳，才使得乙肝e抗原更容易彻底阴转，这对乙肝e抗体来说，算不算是对人体的“保护”作用呢？

　　4、退一步说，既使上述三个“作用”都不存在，乙肝e抗体纯属地地道道的“感染性抗体”，那么，“感染性抗体”就真的在“保护”被感染者的身体上，一点光也不发出、一点热也散不出吗？不见得！因为乙肝e抗体还至少有一个向人体“潜意识中心”及“中枢神经系统”发出感染“警报”、输出感染“信号”的作用吧！

　　通过上述四点，我们不难看出，绝对的说乙肝e抗体对人体一点保护作用也没有，这是人类对乙肝e抗体的“偏见”、“不公”与“冤枉”，如果把乙肝表面抗体看成是“一级保护性抗体”，而把乙肝e抗体（当然也包括乙肝核心抗体）看成是“二级保护性抗体”，这在笔者看来，还是比较公平与公正的。

王德林

五、对乙肝核心抗体（HbcAb，抗HBc）的基本认识

　　乙肝核心抗体，是由乙肝核心抗原刺激人体免疫系统所形成的特异性抗体。

　　同乙肝e抗体一样，乙肝核心抗体也被视为对人体没有“保护”作用的“感染性抗体”。

　　那么，事实上，乙肝核心抗体真的对人一点保护作用也没有吗？未必！

　　1、有学者发现：当接种过乙肝核心抗原的黑猩猩产生了乙肝核心抗体后，再给它接种乙肝病毒，发现它不发生HBV感染。这说明乙肝核心抗体有预防HBV感染的作用。

　　2、有报告称，婴幼儿由母体移行来的乙肝核心抗体，其滴度越高，越较少发生HBV感染。

　　3、在急性HBV感染，高滴度的乙肝核心抗体，有可能起到缩短病程及避免“急肝”慢性化的作用。

　　4、笔者通过多年的临床观察，注意到这样一种现象：对“大三阳”型慢性HBV感染者而言，乙肝核心抗体的滴度同乙肝e抗原的滴度成反比；在绝大多数情况下，乙肝e抗原阴转的首要前提或条件是乙肝核心抗体滴度的明显上升（国内一些颇有知名度的“大医院”，一个时期以来，侧重HBVDNA检测而忽视“乙肝五项”定量检测的做法，笔者一直不敢苟同。因此，每当一些不明就理的患者自视甚高的向笔者炫耀其经某某“大医院”诊治过时，笔者貌似谦恭的表情中，也常常夹杂着一丝不屑一顾的目光）。

　　通过上述五点，最起码对笔者来说，今后绝不敢再人云亦云、只动“小脑”不动“大脑”的给乙肝核心抗体扣上对人体没有“保护”作用的帽子了。

　　不仅如此，乙肝核心抗体对人体的“间接保护作用”，也是不容忽视而必须给予充分肯定的。

　　1、有时候，诊断HBV现症与既往感染的“金标准”只有一个，即乙肝核心抗体阳性，这时，如果不是乙肝核心抗体向我们传送了“信息”，则我们对于某些现症与既往HBV感染的诊断、就会相当的困难。

　　2、高滴度的乙肝核心抗体阳性往往揭示着HBV感染属于“现症”，低滴度的乙肝核心抗体阳性往往标志着“既往”发生过HBV感染。

　　3、乙肝核心抗体不似乙肝e抗体只有一种IgG，除了IgG，还有IgM与IgA。假若检测结果以IgG乙肝核心抗体为主，则揭示HBV感染已经进入了恢复期甚至是恢复后期；假若检测结果以IgM乙肝核心抗体为主，则提示HBV感染尚处于活动期或HBV的高复制期；倘检出高滴度的IgA乙肝核心抗体，常表明感染者存在着明显的或严重的肝组织病变（肝功明显改变）。

王德林

第一章 乙肝病毒、乙型肝炎及乙肝五项的基础知识

第七节 对急性乙型肝炎的具体认识有哪些？ 　　

我们可以把对急性乙型肝炎的认识，概括为“五型”、“四期”、“三度”、“两慢”四个方面。 　　一、急性乙型肝炎的“五型” 　　主要依据临床表现，我们可以把急性乙型肝炎分为“五个类型”。 　　1、急性无症状型乙型肝炎： “无症状”似乎同“急”有点不搭边。不过，我们这里所谓的“急”，是同慢性乙型肝炎的“慢”相对而言的；可以说，只要不是慢性HBV感染，无论其急否，我们都把它列为“急性”的范畴。 急性“无症状”型HBV感染者，虽然没有症状，肝脏却可肿大，肝酶却可升高。只是由于缺乏自觉症状而不自知不就诊。因此，这种类型的HBV感染，往往是在悄无声息中完成其全过程的。这时，如果碰巧进行健康检查，才可能因发现肝功有改变而进行治疗。不过，这种无症状型慢性乙型肝炎的发现，往往不是在“活动期”，而是在漫长的恢复过程中，由于什么原因而做乙肝五项检测的时候。

王德林

　　2、急性无典型症状型乙型肝炎：
　　有相当一部分患有急性乙型肝炎的患者，不是没症状，而只是没有典型的肝炎症状（厌食、厌油腻、腹胀、乏力、肝区不适等）。
都有哪些症状呢？常有低热、肌肉关节酸痛、全身不舒服等类似“感冒”的一些症状。而另外有些人则误以为是患了“胃肠感冒”。
患有此种类型急性乙型肝炎的患者，常常不就医而自行当“感冒”休息及用药了。至于对自身曾患过“急性乙型肝炎”的认可，常常同患急性无症状型乙型肝炎患者一样，大都是在漫长的恢复过程中，出于某种需要做乙肝五项检测的时候。

王德林

　　3、急性无黄疸型乙型肝炎：
　　急性无症状型及急性无典型症状型急性乙型肝炎，不仅仅是无症状与无典型症状，同时也无黄疸，因此，均属急性无黄疸型肝炎的范畴。不过，我们这里所说的急性无黄疸型肝炎另有所指：
　　肝炎症状比较典型与明显，肝酶也有不同程度的升高，只是无黄疸：尿色正常、皮肤巩膜无黄染、生化（肝功）检测总胆红素及直接、间接胆红素均不升高。医生们平时所说的“急无黄”型，指的就是这类。