病史和体格检查:
1、肝病实验室检查:血常规、肝功能全套和凝血酶原时间
2、HBV复制检测:HBeAg/抗HBe,HBV DNA
3、排除其它原因引起的肝病:抗HCV、抗HDV
4、HCC筛检:AFP,高危病人作B型超声波检查
5、肝活检:对达到慢性乙型肝炎标准的病人进行分级和分期
建议随访,暂不考虑治疗的病人:
HBeAg阳性慢性乙型肝炎:
1、HBV DNA>10^5copies/ml,ALT正常者ALT每3~6月查一次。
2、如果ALT>1~2倍正常值上限,每1~3月复查一次。
3、如果ALT>2倍正常值上限,持续 3~6月,HBeAg仍阳性,HBVDNA>10^5copies/ml,应考虑肝活检并治疗。
4、应考虑在相关群体中进行HCC筛检。
非活动HBsAg携带状态:
1、ALT每6~12月查一次。
2、如果ALT>2倍正常值上限,查血清HBV DNA水平和排除其它原因的肝病。
3、应考虑在相关群体中进行HCC筛检
用于慢性HBV感染初步评估的HBV DNA检测的最佳方法尚未确定,最近NIH会议选择定量结果大于10^5copies/ml作为诊断标准。但是此定义尚有问题,首先HBV-DNA定量检测方法尚未标准化。其次,一些慢性乙型肝炎病人的血清HBV DNA水平有波动性,可能在某个时间段低于10^5copies/ml。第三,HBV DNA阈值水平与进展性肝病的相关性尚不清楚。定量扩增方法可检测出10^2copies/ml 的HBV DNA水平,但低水平HBV DNA的临床意义尚不清楚。基于目前的技术水平和慢性乙型肝炎的定义,非扩增方法检出的最低DNA水平(10^5~10^6copies/ml)是评估慢性HBV感染的适宜的方法。
肝活检的目的:是评估肝损害程度和排除其它原因引起的肝病。国际专家会议推荐慢性乙型肝炎的组织学诊断应包括病原学、坏死炎症活动的分级以及纤维化的分期,已有一些积分系统被建立,从而可对炎症坏死活动和纤维化程度进行统计学比较。组织学的发现有助于预后判断,但是必须认识到抗病毒治疗后持续应答者或自发HBeAg血清转换者组织学上可有明显改善,而那些肝炎病情再活动或加剧时,其肝组织学可以快速恶化。肝活检标本能用于HBsAg和HBcAg的免疫组化染色。
HBeAg阳性伴血清HBV DNA高水平,但ALT水平正常的病人,暂不考虑治疗,而仅需作随访。这些病人应当每3~6月监测1次,一般不需要作肝活检,除非病人治疗的欲望很迫切。当ALT水平升高时应密切观察变化。在自发HBeAg清除前有40%患者会出现肝功能异常。ALT升高后3~6 月仍HBeAg阳性和HBV DNA大于10^5copies/ml,应考虑肝活检和抗病毒治疗。
对慢性HBV感染病人进行监测的建议:
1、HBeAg阳性伴ALT升高的病人在启动治疗前可观察3~6月,可能有一部分病人出现自发HBeAg/抗HBe的血清转换。
2、达到慢性乙型肝炎诊断标准(血清HBV DNA>10^5copies/ml,持续或间歇的转氨酶ALT升高)者,应进一步作肝活检评估。
3、 非活动性HBsAg携带状态应当定期监测生化指标,因为肝病在静息多年后仍有可能活动。
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