慢性肝病的治疗原则

bshh

再次转载一篇文章，我认为有一定独到思想，请朋友们仔细品味。
摘自中国医药报2004年2月23日第五版
乙肝的个体化阶梯治疗
对一些慢性乙肝病人来说，疾病将会伴随终生，这会给他们带来巨大的社会压力和心理、经济负担。在目前医学尚难以使病毒指标快速彻底转阴的情况下，为了避免错误服药所带来的肝脏损害和减少不必要的经济支出，医生和患者都应对乙肝治疗有一个清楚的认识，增加相关知识，以保证患者获得全面完整的治疗，从而得到最好的治疗效果。
患者体质有差异，治疗应个体化
治疗个体化，即意味着治疗的变化，通常这种变化与标准化方案有一定差异，更多考虑患者具体情况。无论是什么疾病，在不同个体即使发病机制大体相同，但与机体相互作用后，临床表现就不尽相同，想取得好的效果，就不能用一个方案来解决问题。再则，机体患病很多时候是体质因素起决定作用的，在治疗时，应该把个体的体质差异因素考虑进去，不能所有的人都用一个方案。乙肝、SARS、流行性出血热和乙型脑炎等病毒感染性疾病，都具有自限性和缺乏有效药物两大特征，如果在机制不明的情况下一律使用某种药物，容易变成药物滥用，可能会产生较明显的不良反应，比如激素使用不当可造成股骨头坏死，其负面影响是触目惊心的。所以说，慢性肝病治疗个体化刻不容缓。
西药的抗病毒、调整免疫治疗对患者体质差异认识不足，也缺乏相应的调整体质的措施，使用过程中取得一定疗效后，很难再有提高。在当前医学科技水平下，欲进一步提高疗效，需要求助于中医。中医的辨证论治和辨体质论治把“内外因”都考虑在内，所谓“正气存内，邪不可干”，强调调整好患者的体质，这对慢性肝炎病患者恢复非常重要。另外，针灸疗法具有“简、变、廉、验”和“功专力宏”的特点，可以快速调整患者体质，特别是没有药物的副作用，十分值得推崇。
比如，西医临床广泛使用甘利欣保肝降酶、调整免疫等，这种药物的前身甘草甜素曾被一国际肝病权威称为“神药”。它确实见效很快，但由于成分单一，而且用量较大，据我们回顾性对比观察，反而不如用中药汤药效果稳定。这是因为，中医有“中满不用甘”的古训，说明中焦湿热蕴结、腹胀等情况下应该慎用甘草，以免“助湿”，所以中药处方中甘草使用量一般是6克。目前西医使用甘利欣的指证主要是肝细胞损害指标比如ALT升高等，而对体质情况和“证”不予考虑，如果不对证，在中医看来就是“孟浪用药”，不仅停药后会反跳，远期效果也不稳定。苦参素的使用情况也是这样。含有苦参素的中药苦参、苦豆子等均属于苦寒败胃的药物，在正常中药处方中用量较小，而且常用其他药物“反佐”，以制约其寒性。如果在使用苦参素的时候抛开中医理论，不考虑患者体质，一味地大量使用，就可能出现胆碱酯酶下降和胃出血。其他如茵栀黄注射液、复方丹参注射液、川芎嗪注射液等使用中如能加以辩证，效果明显提高是可以预期的。
笔者曾治疗一离休干部，其久病迁延，正气已虚，别的医生未予辨证，即用茵栀黄注射液静脉点滴退黄。用药后黄疸不退反而加重，并且诱发肺部感染。本来病情尚属稳定，谁料住院后反日益加重，患者十分苦恼，竟想放弃治疗，身体发热也不告诉大夫。笔者不是他的主管大夫，夜班查房才偶然发现，经劝慰使其配合治疗。笔者按照中医理论指导，予以扶正益气解表治疗，患者肺部感染迅速吸收，黄疸也在7天内消退，其速度之快完全出乎意料。笔者体会，对于体质虚弱者及肝硬化患者使用苦寒败胃和活血化瘀为主的药物应当慎重，应先顾护脾胃后天之本，实行益气活血，益气为主活血为辅，所谓“留人治病”，庶不致误。
笔者还曾治疗一放射科大夫，该患者经别的医生用静脉输液、口服汤药1个月治疗无效，十分反感中医，黄疸继续加重情况下经友人介绍入院。经用能量合剂、促肝细胞生长素、甘利欣和茵栀黄等2周，症状无缓解，黄疸继续加深。笔者劝说其服用汤药被明确拒绝，一时无计可施，乃停用一切药物，试针足三里穴，治疗1次后病人感觉症状明显减轻。次日查房即见黄疸开始消退。取得患者信任后，笔者给他加用汤药，仅维持一组10%葡萄糖注射液加V-C和B6，7天内黄疸退净。这充分证明不同患者可能需要不同方法和药物治疗才会获得好效果。
但笔者在临床中发现，中药汤剂效果虽好，价廉而且安全，但由于服用时间较长，患者必须能够忍受苦涩怪异的味道，煎药、看医生的时间，精力和金钱支出，还得花心思寻找一个值得信任的医生，这个过程似乎也并不轻松。所以，中西药合用是我们目前提倡并探索的方法，它不仅会对调整患者整体功能和免疫状态有一定帮助，降低西药副作用和“反跳”现象，有利于获得长期稳定效果，而且这种治疗也能够充分体现个体化特色。
个体化治疗已经提了多年，但临床开展并不普遍。现代医学虽然也认识到个体差异对疾病预后有十分重要的影响，但在本质上仍倾向于把人类个体看作标准化产品，对人类疾病的处理倾向于采用相同的原则和细则，甚至于相同的药物来处理。一个疾病如果诊断明确，理论上不存在个体之间的治疗差别，这种方法带来了明显好处，但在某些疑难杂症面前，特别是与病人体质关系密切的慢性病，“标准化”的治疗，效果并不尽如人意。现在一些中医大夫，也常常是图省事，在没有认真辨证的情况下，不是给患者开一些常用的西药，就是凭经验（自己的或别人的）给患者开出中药处方，失去了中医认真讲究“功夫”和“个体化”治疗特色。因此，强调慢性肝病个体化治疗的目的十分明确：一是患者朋友要多问、多看、多学、多思考，对自己的病情有正确的认识，摆正求医的心态和观念，这是追求自身利益最大化的根本保障。二是肝病科大夫应勤学苦练，不怕吃苦，认真掌握病毒学、免疫学、肝脏病理学、药物学、中医药学等相关知识。
康复非一日之功，讲求阶梯性
近年来，我们打开电视，翻开报纸，常常会看到治疗乙肝的广告。许多广告都承诺在短时间内可使乙肝大小三阳转阴，部分患者缺乏鉴别能力，不善思考，非常容易冲动消费，屡屡上当受骗。其思想根源是偏爱“治愈”，不明白慢性肝病的治疗需要一个阶梯性过程。
阶梯就是阶段或水平的意思。慢性肝病的治疗，是一层层前进的，不可能一蹴而就。阶梯治疗的含义是：首先，应该明确病人处于什么状态，然后考虑采用何种方法，并不专注于某一药物，而是中西兼顾，符合病人情况就是好的，即个体化。治疗结果是病人体质越来越好而不是相反，否则就是治疗失败。“反跳”现象就是治疗失败。其次，医生和患者都应该有清醒认识，只有百折不挠，慎重选择用药，加上适当休息、营养，保持精神愉快，步步为营，稳步前进，结果才能令人满意。第三，阶梯的最高阶段是祛除病原——肝炎病毒，也就是“病毒转阴”。在病毒复制和发病机制尚未彻底搞清，患者免疫有缺陷的情况下，用西药阻断病毒关键的复制环节，用中药全方位调整体质和免疫格局，不失为一个比较理想的选择。因为清除病毒离不开人体的免疫机制，调动潜在的体质因素对抗病毒，中医药具有更大优势。笔者临床观察，汤药抗病毒有效率不比α—干扰素低，如果和抗病毒西药同时使用，效果可能更好。中西药合用还可改善肝脏血液循环，抗脂质过氧化，防止免疫过激，保护肝细胞，升高白蛋白，逆转肝纤维化和早期肝硬化等。一时不能转阴的朋友，如果坚持治疗，假以时日，以乐观的心态面对生活，就会出现转机，预后良好。如果暂时吃不准，找不到可以信赖的医生，宁肯不干预，密切观察，也不要乱吃药，特别要警惕铺天盖地的广告，谨防陷阱。例如，最近由患者朋友前来诉苦，说看了一个广告前去某“**国医馆”求医，一进门还没有看病，“医生”就问患者带了多少钱，回答说带了1200元钱，该“医生”很快看了一下，扭头对另一个助手说：“给他拿点药，我还得去**”，说完就走了，其助手给拿了一些西药和成药，要1150元钱，患者说咋正好是这个数啊！那助手说给你留50元钱坐车啊！要不您怎么回去？患者回去注射一种西药后，发生过敏，要求退药不给退，说加上抗过敏药就行了，必须继续使用。患者十分后悔，把药拿出来给笔者看，大概值400元左右。笔者奉劝各位患者朋友，天上不会掉馅饼，真正的专家学者不会为了一点钱堕落到损害患者的地步，免费化验或者只收一半价钱的谎言，纯粹是诱骗病人上钩罢了。您的钱来之不易，您的健康和身体更加宝贵，为何轻信谎言给骗子送钱呢？政府亦应该加强监管，以确保人民健康和利益不受损害。


[em26]

xy13

好文章，不人云亦云，有中医味道，顶。

xy13

近年来，随着中西医结合的发展，慢性乙型肝炎的疗效有所提高，但仍不尽如人意。尚缺乏针对性特别强、作用特别可靠、疗效特别肯定的特效药物。因此，探讨其证治规律，有助于提高临床疗效。

　　1．病机实中有虚 证候错杂转化
　　乙型肝炎病程较长，迁延难愈，临床表现多样复杂，易发展为慢性肝炎、肝硬化，少数病例还可以转变为肝细胞癌。其病变在肝，但包括了中医的湿热、胁痛、癥积、虚损等病证，严重者可能发展成水肿、膨胀。肝郁气滞、正虚邪恋、抗邪无力、疫毒深伏是其主要病机。初起湿热疫毒侵袭肝胆，肝气郁遏，热毒炽盛，木不疏土，脾胃气滞，继而横逆乘脾，脾气虚弱；肝郁日久，因乙癸同源而及肾。若化火伤阴，肝阴耗伤，致肝肾阴亏；若湿盛伤阳，轻者脾阳不足，重者肾阳衰微或脾肾阳虚。郁久则经气不畅，络脉阻滞，瘀血内停，致痰瘀交阻。凡此种种，虽皆有正虚，然疫毒之邪留恋未除，证属虚实夹杂，本虚标实。或疫毒炽盛，黄疸、口苦、便秘溲赤；或湿热与气郁相兼，胁胀纳呆、情绪易波动；或气滞血瘀，面色晦青、朱砂掌、胁痛舌紫；或脾虚湿困，腹胀便溏、呕恶少食、舌体胖大；或肝肾阴伤，胁肋隐痛、五心烦热、肝掌、舌红脉细。其间尚有兼夹、消长、转化的关系，不可截然分开，执一而论。治疗上很难一方一法统而治之，必须审时度势，治随证转，方能切中病机。

　　2．正邪消长无常 分清主次兼夹
　　肝藏血，主疏泄，喜条达而恶抑郁。所以，肝脏疾病始终离不开气滞血瘀的病理变化，而肝郁湿阻为其主因。湿热所具有的隐匿性和渐变性特点既能暗耗正气致虚，又为疫毒的存在提供了适宜的环境条件。乙肝病势缠绵难愈，“久病入络”、“久病必虚”，虚证又上升为主要矛盾，寻致衰退性变化和失调性变化。衰退性变化常为阴虚、阳虚、气虚和阴阳两虚、气血两虚等。失调性变化多为气血失调（肝郁不舒、气滞血瘀）、肝脾不调、脾胃不和、心肾不交等。因湿热、气滞与血瘀是乙肝的三个主要病理因素，常相合为病，与肝、脾、肾虚损相连、相兼，从而使正邪消长无时不在，贯穿于整个病程之中，构成乙肝的病理基础。一般来说，乙肝初期为肝胆湿热，疫毒蕴结；中期多为肝郁脾虚，湿阻阳遏；末期为肝肾阴虚，痰瘀阻络。如果临证能在复杂多变的病理变化中，抓住正虚与邪实的消长变化，权衡孰主孰次，孰进孰退，也就掌握了乙肝发病的复杂性与治疗的棘手性，才能为图本治标、立法用药提供可靠的依据。

　　3．扶正祛邪 权衡缓急勿使偏颇
　　乙肝之发病，重要因素在于正气虚弱，免疫功能低下，既不能抵御病毒侵袭，又无力清除乙肝病毒和免疫复合物（邪气），致使病邪羁留日久，气滞血瘀，阻滞肝络，则病情反复迁延，又进一步损伤正气。故扶正是治疗乙肝的重要方法之一。如脾气虚弱，神疲乏力，纳差腹胀，呕恶便溏，可选四君子汤、黄芪建中汤、参苓白术散健脾益气；若肝肾阴虚，见腰酸耳鸣、少寐多梦、五心烦热，舌红脉细，可遵“治肝莫忘治肾”，选滋水清肝饮、左归丸等滋养肝肾；如面浮腰酸、乏力气短、便溏肢冷，则为脾肾两虚，可选十全大补汤、右归丸等；若气阴两虚，不耐久劳，头眩耳鸣，舌红少津，可选八珍汤、一贯煎等益气养阴。乙肝患者羁病日久，阴阳气血虚损，宜首辨虚实之偏重，才能先补后清或补清兼施，正确选用扶正祛邪。若一味清解，必伤正气，气血凝涩，病必深陷。适时扶正，内蕴之毒得以蒸腾外越，邪去正安正胜邪却。这里需要强调的是，顾护肝阴是扶正措施的重要内容之一。肝藏血，五行归类属阴，湿热疫毒犯肝，直损肝体，加之气郁日久必致血燥阴亏，木失濡润。肝为刚脏非柔润而不和，若忽视肝为阴脏、藏阴血的特点，就会引发舍本求末、舍体求用之弊，而致肝病当愈不愈。

　　4．化痰散结祛瘀通络 贯穿乙肝治疗全过程
　　前人有“肝生痰”、“有湿即可生痰”、“痰夹瘀血，遂成窠囊”的论述。湿邪郁遏中焦阻碍气机，肝郁气滞，木不疏土，脾胃气滞；肝木乘脾，脾气虚弱，湿浊难化，郁久化热，蕴积成痰，痰阻血络，瘀血发生。血瘀发生的同时，必有痰浊形成。瘀血内阻，津液输布失常，久则津液停聚发生痰浊。痰之粘滞，必影响气血之运行，由痰生瘀或夹瘀而病。研究表明，乙肝病过程中，可出现程度不等的外周循环障碍及血液流变学指标异常，而这些异常往往与血瘀有着内在的联系。瘀血的病理表现，广泛存在于乙肝患者全病程，同时也影响着乙型肝炎的发展、变化和转归。因此，化痰散结、祛瘀通络法当贯穿于乙肝治疗的全过程。即使是乙肝初期，适当运用也能起到散结开郁、舒肝通络、预防邪毒深入营血的作用。常用化痰散结法有：行气化痰、消食化痰、清热化痰、活血化痰、燥湿化痰等，多选杏仁、橘红、半夏、瓜蒌、郁金、海藻、白芥子、槟榔、土贝母、白矾、草决明、川贝等。化瘀通络法，初期化瘀多主疏肝，后期化痰多佐益气。具体方法有理气化瘀、解毒化瘀、滋阴化瘀、益气化瘀、软坚化瘀、利水化瘀等，多选赤芍、丹参、当归、三七、土元、泽兰、鳖甲、桃仁或三棱、莪术、红花。现代研究表明：化瘀活血药对改善肝脏微循环、纠正血液粘稠度异常、调整组织代谢、改善免疫反应等均有明显效果。

　　5．辨证与辨病相结合 重视现代抗病毒药
　　乙型肝炎患者，有些有明显的自觉症状，即使自觉症状尚轻，仍有证可辨，使用辨证论治，自然合理。但其中有少数病人在临床症状改善或消失之时，各项客观指标（乙肝标志物、肝功能等）难以转为正常。更有患者，一如常人，本无症状而言，惟于体检之时发现罹患乙肝，或乙肝标志物阳性，或兼肝功能异常。如上情况之对策是辨证与辨病相结合，从辨病角度，识别其特异性，可有助于深化辨证，把握病机特点。目前，体外抗乙肝病毒试验虽取得一定进展，但应用临床尚需时日。中医辨证施治改善症状较理想，但症状消除而乙肝病毒依然复制。所以中医辨证施治再结合有效的近代抗乙肝病毒的药物，不失为一条治疗乙肝的有效途径。另外，在辨证用药过程中，应注意疏肝不宜耗气，健脾不宜壅滞，清热不宜过寒，祛湿不宜过燥，祛瘀不应过峻，利湿顾护阴津，养阴不助湿邪。务必达到加强针对性、祛邪不伤正、扶正不敛邪、邪去正安之目的

猪唠唠

晕,累眼......
看不大明白....

树树

版主的文章我认真的看了，回的贴子我也认真的读了，
我想知道中西医结合真的能有好的效果吗
我的情况是04年3月30号查出小三阳，ALT53.97参考值是0-29，HBVDNA为3.77*10的4次方，参考值为小于等于10的3次方，在一个中医那儿吃了三个月中药，7月26号去复查ALT（谷丙转氨酶）461参考值是0-40；AST（谷草转氨酶）254参考值是0-40；GGT（谷酰转肽酶）85参考值是0-52，去了二家医院，中医院开方子为点滴甘立欣，30ML加入250ML10%糖水中，每天一瓶，还有丹参针20ML加入5%250ML糖水中点滴，口服青叶胆片（云南白药出）另有中药方（生地30G，白茅根60G，牡丹皮18G，玄参10G，青陈皮15G，广木香15G，丹参18G，炜仗30G,占兰根10G，）21副，另一家医院医生让点滴甘立欣，因为第一次吃中药上当，至今一直在点滴甘立欣，中药都没有吃，请教版主，以上中药可否服用，用第一个效果是不是会更好一点，因为对中医一窍不通，只好将药方及医生的治疗方案全部写出来，请给点建议。深表谢意！另本人目前症状为爱出虚汗，一入睡马上做梦，腰困。

宝哥

我也是小三﹐但症狀和5樓的不一樣﹐看來﹐小三也分好多種﹐我睡覺從不做夢﹗﹗

州州

现需到其它医院就诊。如何是好？急切！

[此贴子已经被作者于2004-9-9 20:51:00编辑过]

金刚石

顶

一现

太多了，难的看啊

qinxf

好文章，应多发些！