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肝胆相照论坛 论坛 乙肝交流 肾功能不全HBV患者的治疗
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肾功能不全HBV患者的治疗 [复制链接]

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发表于 2013-1-11 12:10 |只看该作者 |倒序浏览 |打印
这是美国某肝病中心主任、华盛顿大学教授Kris Kowdley对肾功能不全HBV患者治疗案例的分析。
原文由StephenW提供,表示感谢!
因前段时间很多人关注这个话题,择取相关内容共大家参考。

另,骆抗先博文有类似专题“案例分析七:核苷类药肾毒性的检查异常”,可同时参考。

1. 阿德治疗副作用检查结果类似范可尼综合症:血磷低、血尿酸低,尿蛋白、尿氨基酸、尿糖阳性。

2. 服药期间肾功能出现问题如何排查
1)糖尿病可能导致肾功能不全,因为糖尿病通常伴随高血压、高血糖、肾小球高过滤,所以检查结果通常是肌酐清除率高而不是低。
2)病毒肝炎相关的冷球蛋白血症也可能导致肾功能不全,但一般见于丙肝且基本上都伴随皮炎,乙肝很少。肾损害可能由伴随病毒性肝炎自免疫疾病引起,但一般伴随血管炎症状(例如以紫癜形式表现的皮炎症状)。

3. 如果肾功能不全(即使不是阿德引起),应根据肌酐清除率调整药量(适用于所有核苷),肌酐清除率越低,给药间隔时间越长。

4. AASLD的阿德指南提出所有易患肾功能不全者和、或服用阿德超过一年患者应该每3个月检查一次血清肌酐。因此如果已经发生肾功能损伤,检查应该更加密集。

5. 服用阿德患者可改服替诺或恩替。原因如下:
1)替诺、恩替效果更强。
2)20%服用阿德患者肾小球过滤率有下降,没必要坚持阿德冒险。
3)替诺造成的肾损伤比阿德小得多,虽然有研究指出替诺也有潜在肾小管损伤可能。

6.最近一项肾功能损害研究内容:51患者(42人阿德,4人替诺,5人替诺后阿德)。2年内未发现肾损伤。但第3年6%患者出现潜在肾小管损伤。副作用发生率平均每年1%,估计10年累积风险为15%。易患阿德替诺相关潜在肾小管损伤的因素包括年龄、服药前已有肾功能不全。

7.将阿德或替诺换成恩替的患者血磷,血肌酐,尿酸,尿蛋白情况均好转。

8.作者经验:
1)替诺几乎不造成肾功能损害,大部分出现损害患者本来就有免疫低下、移植、合并HIV感染的情况。没有HIV合并感染、没有进行肾病治疗的HBV患者因替诺引发的肾损害风险可以忽略。
2)已有6-7年连续替诺治疗经验,可以很自信的说替诺与阿德很不同,在出现肾损害副作用方面(不用担心)。
3)恩替对肾很安全,完全有理由用于可能有潜在肾损害风险或肾功能已经不全的患者。

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发表于 2013-1-11 13:28 |只看该作者
谢谢把握当下!

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发表于 2013-1-11 14:00 |只看该作者
本帖最后由 别愁 于 2013-1-11 14:08 编辑
把握当下 发表于 2013-1-11 12:10
这是美国某肝病中心主任、华盛顿大学教授Kris Kowdley对肾功能不全HBV患者治疗案例的分析。
原文由StephenW ...


把握当下:这篇讲稿结合骆老的案例分析,是否有这样的意思,即:如果阿德造成的肾(小管)损伤在换药(恩替)后得到恢复的话,如果后续再用替诺,替诺的肾毒性问题可以不计呢?
1、“Although the long-term safety of tenofovir is still being gathered, we now have 6 or 7 years of continuous therapy where we can state with a fairly high level of confidence that tenofovir is very different than adefovir in terms of risk of nephrotoxicity.”
2、“in my experience and my review of the literature, in hepatitis B mono-infected patients who do not have HIV infection and who are not taking other nephrotoxic drugs, the risk of nephrotoxicity associated with tenofovir appears to be fairly negligible.”

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发表于 2013-1-11 14:23 |只看该作者
本帖最后由 别愁 于 2013-1-11 16:54 编辑

把握当下:另有一问,骆老案例2和3都是拉米+阿德,为什麽案例2改用恩替(此人没提及拉米是否耐药过),而案例3改为停用阿德,只拉米(此人拉米耐药过)。你是如何理解他的意图的?
(我去仔细看了,都是拉米没有耐药的)

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发表于 2013-1-11 14:26 |只看该作者
希望如你所说的那样,替诺的肾毒性是远小于阿德的。记得在骆老博客中关于替诺肾毒性的叙述多处都是小于阿德,出现过一次说比阿德小得多,到底小多少真的很难说。

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发表于 2013-1-11 14:56 |只看该作者
阅,希望替诺对肾的损伤比阿德小得多。

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发表于 2013-1-11 18:01 |只看该作者
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我的理解:
如果服药期间发生肾功能损害,理论上说,无论是否药物引起,至少说明有潜在肾损害可能,在此情况下,如果能够不用阿德和替诺就不用为佳。
恩替是最好选择。

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发表于 2013-1-11 18:04 |只看该作者
本帖最后由 把握当下 于 2013-1-11 18:12 编辑

回复 别愁 的帖子
他在博文最后一段说了2和3的区别:
“4、hzm334552863先生联合用拉米夫定和阿德福韦已经5年,估计病毒转阴大概都有3年多了,只要停用阿德福韦可以单用拉米夫定。一般病毒转阴多年,单药拉米夫定耐药,已较少见。如果谨慎一些,换用替比夫定单药耐药会更少。竹缘先生先用拉米夫定后加阿德福韦2年多,如果确诊阿德福韦肾毒性,可改用恩替卡韦每天1片。”

这样解释就知道了:
案例3 hzm334552863: 拉米+阿德5年,病毒被控制时间很长了,单独拉米足以,如果想更谨慎,可以替比
案例2 竹缘:拉米+阿德2年多,比案例3时间短,因此骆抗先建议用恩替


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发表于 2013-1-11 18:35 |只看该作者
谢谢把握当下!

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发表于 2013-1-11 18:46 |只看该作者
不客气!
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