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标题: 肾功能不全HBV患者的治疗 [打印本页]

作者: 把握当下 时间: 2013-1-11 12:10 标题: 肾功能不全HBV患者的治疗

这是美国某肝病中心主任、华盛顿大学教授Kris Kowdley对肾功能不全HBV患者治疗案例的分析。
原文由StephenW提供，表示感谢！
因前段时间很多人关注这个话题，择取相关内容共大家参考。

另，骆抗先博文有类似专题“案例分析七：核苷类药肾毒性的检查异常”，可同时参考。

1. 阿德治疗副作用检查结果类似范可尼综合症：血磷低、血尿酸低，尿蛋白、尿氨基酸、尿糖阳性。

2. 服药期间肾功能出现问题如何排查：
1）糖尿病可能导致肾功能不全，因为糖尿病通常伴随高血压、高血糖、肾小球高过滤，所以检查结果通常是肌酐清除率高而不是低。
2）病毒肝炎相关的冷球蛋白血症也可能导致肾功能不全，但一般见于丙肝且基本上都伴随皮炎，乙肝很少。肾损害可能由伴随病毒性肝炎自免疫疾病引起，但一般伴随血管炎症状（例如以紫癜形式表现的皮炎症状）。

3. 如果肾功能不全（即使不是阿德引起），应根据肌酐清除率调整药量（适用于所有核苷），肌酐清除率越低，给药间隔时间越长。

4. AASLD的阿德指南提出所有易患肾功能不全者和、或服用阿德超过一年患者应该每3个月检查一次血清肌酐。因此如果已经发生肾功能损伤，检查应该更加密集。

5. 服用阿德患者可改服替诺或恩替。原因如下：
1）替诺、恩替效果更强。
2）20%服用阿德患者肾小球过滤率有下降，没必要坚持阿德冒险。
3）替诺造成的肾损伤比阿德小得多，虽然有研究指出替诺也有潜在肾小管损伤可能。

6.最近一项肾功能损害研究内容：51患者（42人阿德，4人替诺，5人替诺后阿德）。2年内未发现肾损伤。但第3年6%患者出现潜在肾小管损伤。副作用发生率平均每年1%，估计10年累积风险为15%。易患阿德替诺相关潜在肾小管损伤的因素包括年龄、服药前已有肾功能不全。

7.将阿德或替诺换成恩替的患者血磷，血肌酐，尿酸，尿蛋白情况均好转。

8.作者经验：
1）替诺几乎不造成肾功能损害，大部分出现损害患者本来就有免疫低下、移植、合并HIV感染的情况。没有HIV合并感染、没有进行肾病治疗的HBV患者因替诺引发的肾损害风险可以忽略。
2）已有6-7年连续替诺治疗经验，可以很自信的说替诺与阿德很不同，在出现肾损害副作用方面（不用担心）。
3）恩替对肾很安全，完全有理由用于可能有潜在肾损害风险或肾功能已经不全的患者。

作者: 别愁 时间: 2013-1-11 13:28

谢谢把握当下！

作者: 别愁 时间: 2013-1-11 14:00

本帖最后由别愁于 2013-1-11 14:08 编辑

把握当下发表于 2013-1-11 12:10
这是美国某肝病中心主任、华盛顿大学教授Kris Kowdley对肾功能不全HBV患者治疗案例的分析。
原文由StephenW ...

把握当下：这篇讲稿结合骆老的案例分析，是否有这样的意思，即：如果阿德造成的肾（小管）损伤在换药（恩替）后得到恢复的话，如果后续再用替诺，替诺的肾毒性问题可以不计呢？
1、“Although the long-term safety of tenofovir is still being gathered, we now have 6 or 7 years of continuous therapy where we can state with a fairly high level of confidence that tenofovir is very different than adefovir in terms of risk of nephrotoxicity.”
2、“in my experience and my review of the literature, in hepatitis B mono-infected patients who do not have HIV infection and who are not taking other nephrotoxic drugs, the risk of nephrotoxicity associated with tenofovir appears to be fairly negligible.”

作者: 别愁 时间: 2013-1-11 14:23

本帖最后由别愁于 2013-1-11 16:54 编辑

把握当下：另有一问，骆老案例2和3都是拉米+阿德，为什麽案例2改用恩替（此人没提及拉米是否耐药过），而案例3改为停用阿德，只拉米（此人拉米耐药过）。你是如何理解他的意图的？
(我去仔细看了，都是拉米没有耐药的）

作者: 誓不放弃 时间: 2013-1-11 14:26

希望如你所说的那样，替诺的肾毒性是远小于阿德的。记得在骆老博客中关于替诺肾毒性的叙述多处都是小于阿德，出现过一次说比阿德小得多，到底小多少真的很难说。

作者: nwjk 时间: 2013-1-11 14:56

阅，希望替诺对肾的损伤比阿德小得多。

作者: 把握当下 时间: 2013-1-11 18:01

回复别愁的帖子

我的理解：
如果服药期间发生肾功能损害，理论上说，无论是否药物引起，至少说明有潜在肾损害可能，在此情况下，如果能够不用阿德和替诺就不用为佳。
恩替是最好选择。

作者: 把握当下 时间: 2013-1-11 18:04

本帖最后由把握当下于 2013-1-11 18:12 编辑

回复别愁的帖子
他在博文最后一段说了2和3的区别：
“4、hzm334552863先生联合用拉米夫定和阿德福韦已经5年，估计病毒转阴大概都有3年多了，只要停用阿德福韦可以单用拉米夫定。一般病毒转阴多年，单药拉米夫定耐药，已较少见。如果谨慎一些，换用替比夫定单药耐药会更少。竹缘先生先用拉米夫定后加阿德福韦2年多，如果确诊阿德福韦肾毒性，可改用恩替卡韦每天1片。”
这样解释就知道了：
案例3 hzm334552863：拉米+阿德5年，病毒被控制时间很长了，单独拉米足以，如果想更谨慎，可以替比
案例2 竹缘：拉米+阿德2年多，比案例3时间短，因此骆抗先建议用恩替

作者: 别愁 时间: 2013-1-11 18:35

谢谢把握当下！

作者: 把握当下 时间: 2013-1-11 18:46

不客气！

作者: z3f 时间: 2013-1-12 06:58

把握姐的资料相当重要！
阿德和替诺同属核苷酸类似物，存在着潜在的肾毒性，需要定期监测血磷和肌酐，乃至肾功能！
服用阿德福韦和替诺福韦期间监测血磷比监测肾功能更重要。血磷下降往往发生在肾功能异常之前，发现血磷降低后，及时补磷治疗，有利于减轻肾损害。
作为肝病医生和患者，在慢性肝炎肝硬化患者治疗随访管理中，应该注意骨质疏松状况，及时治疗，提高生活质量。即使没有替诺等药物造成的副作用，肝病患者也需注意维他命D的摄取，晒太阳，补钙和骨质问题。

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