正确认识肝硬化引起的肝外病变

liver411

上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科     蔡伟 谢青

    在第60届美国肝病研究学会（AASLD）年会上，继续医学教育部分将重点放在终末期肝病的临床处理方面，包括肝硬化以及并发症的诊断与治疗、成人与儿童的肝移植等，尤其对一些肝硬化引起的其他脏器病变进行了深入讨论。为了让读者能够了解这一领域的最新进展，我们特约上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科谢青教授，撷取部分精彩报告整理成文，与读者共享。

    “　　肝性脑病、肝肾综合征、上消化道大出血等是大家所熟知的、常见的肝硬化并发症，除此之外，肝硬化还可引起一些其他脏器的病变，如肝肺综合征、肝硬化性心肌病、门脉性肺动脉高压及肝硬化性骨病等，同样不可忽视。正确认识肝硬化引起的肝外脏器病变，在积极治疗肝硬化的基础上，有效预防和控制这些疾病，可以为肝硬化患者的系统治疗提供帮助，从而提高患者的生活质量。”

    门脉性肺动脉高压

    门脉性肺动脉高压（POPH）是指在门静脉高压基础上发生的，以休息时平均肺动脉压（MPAP）>25 mmHg，肺血管阻力（PVR）>240 dynes·s/cm5，肺小动脉嵌入压（PAOP）<15 mmHg或肺内血流梯度（TPG）>12 mmHg为特点的疾病。如患者MPAP>50 mmHg，则死亡率极高。

    临床表现与诊断 在疾病早期，患者的临床症状不明显，除肝硬化的相关表现外，无特异性体征。随着疾病进展，患者可出现水肿、乏力、呼吸困难、腹胀、心悸、胸痛和晕厥等，其中最常见的是用力后呼吸困难，并出现颈静脉怒张、腹水、下肢水肿等右心功能衰竭的表现。

    诊断可根据临床表现，同时结合检查结果，如胸片提示肺动脉段凸出，心电图显示电轴右偏，右束支传导阻滞，右心室肥厚等。此外，还可实施经胸腔多普勒超声心动图检查，其筛查中重度POPH的敏感度和特异度分别为97%和77%。

    治疗 常用药物包括：前列环素衍生物、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5型抑制剂等。虽然药物治疗可以降低患者的肺动脉高压，从而有利于肝移植手术的顺利进行，但对于伴有中重度POPH的患者，死亡率仍较高。

    肝肺综合征

    肝肺综合征（HPS）是指由于肝脏受损或门静脉高压引起肺内微血管发生改变，伴或不伴有低氧血症，外周血动脉血氧分压<70 mmHg或者肺泡气－动脉血氧分压差（PAO2-PaO2）>20 mmHg。在肝硬化患者中，HPS的发生率约为15%~30%。研究显示，HPS可增加肝硬化患者的死亡率。

    临床表现与诊断除了肝硬化自身的症状外，患者尚有呼吸困难、直立性低氧血症、紫绀和杵状指等。目前尚未发现肝硬化患者发生HPS的预测因素，也没有建立可靠的临床诊断标准。脉搏血氧测定法（SpO2）仍是目前检测低氧血症和HPS最简单有效的方法，如果患者SpO2< 95%，对比超声心动描记术（CTTE）显示肺泡内血管扩张，血气分析提示动脉血氧分压<70 mmHg，则可诊断HPS。

    治疗 目前尚无确定可靠的治疗方法。如患者出现HPS，可给予吸氧治疗，特别是在夜间。肝移植是目前唯一能够有效治疗和逆转HPS的方法，但 HPS的存在也会升高肝移植术后的死亡率，特别是当患者存在低氧血症时。

    肝硬化性心肌病

    肝硬化性心肌病（CCM）是指肝硬化患者的心脏收缩和舒张功能、电生理变化、心脏结构和血清学指标发生改变。

    临床表现与诊断 肝硬化患者的心肌对多种生理和药物刺激的收缩反应减弱。部分肝硬化患者的心脏结构或组织学发生改变，表现为左心房肥厚、左心室肥厚或扩张。

    在运动、出血或给予药物治疗后，肝硬化患者心脏收缩功能明显减弱。超声心动指数，如E/A比值显示，患者心脏舒张功能存在异常。目前认为，E/A比值是筛查CCM最可靠的指标。

    在心脏电生理方面，有研究显示，大约30%~50%的肝硬化患者存在QT间期延长，但其发生机制尚不明确。在血清学检查方面，CCM患者主要表现为肌钙蛋白Ⅰ、B型钠尿肽（BNP）及其前体的水平升高。

    治疗 对于CCM，目前尚无合适的治疗方法。有研究报告，对于肝硬化患者，给予醛固酮拮抗剂坎利酸盐治疗6个月，其心脏功能有一定改善，但统计学分析显示，并无显著差异，因而，需要更长期的治疗，以明确其疗效。

    肝硬化性骨病

    肝硬化性骨病最常见的类型是骨质疏松症和骨折。在慢性肝病患者中，引起骨质疏松最常见的原因是肝硬化和慢性胆汁淤积。此外，钙和维生素D的缺乏、缺少锻炼、体质指数（BMI）低、性腺功能减退、酒精或药物的作用也可引起骨质疏松。

    临床表现与诊断在原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者中，有20%~30%发生骨质疏松，7%~14%出现骨折。在终末期PBC患者中，骨质疏松和骨折的发生率分别高达 41%和21%。在慢性乙肝或丙肝引起的肝硬化患者中，骨质疏松发生率为28%，只有35%的患者骨密度正常。研究显示，肝硬化患者体内骨质减少可能与胆汁淤积或胆红素升高有关，而与年龄和性别无关。目前最常见的骨质疏松症的筛查方法是骨密度检查。

    治疗治疗肝硬化引起骨质疏松症的常规方法包括，摄入适量的钙和维生素D，补充足够的营养，加强体育锻炼等。特殊治疗主要为激素替代治疗（HRT）。对于绝经后的女性PBC患者，经口服或皮下给予HRT是安全有效的，不会对肝脏产生负面影响。对于男性肝硬化患者，特别是睾酮水平低者，目前还没有激素治疗相关指南。专家建议先评价性腺功能，如功能低下，可给予睾酮替代治疗，使体内睾酮水平恢复正常，但须注意，激素替代治疗可能增加肝细胞性肝癌发生风险。

    其他激素治疗主要采用甲状旁腺激素（PTH），PTH不仅能增加骨质强度，还可增加成骨细胞数量和功能。特立帕肽是首个含有34个氨基酸的PTH，可提高椎骨、股骨等的骨密度，但其对肝硬化性骨病的有效性尚未见相关研究报告。

    预防和治疗骨质疏松症的药物还包括二碳膦酸盐化合物，如依替膦酸盐、利塞膦酸盐和阿仑膦酸盐都已在临床应用了近10年，其有效性和安全性均得到确认，但将其用于肝硬化性骨病治疗的研究较少。现有的小样本数据显示，与依替膦酸盐（400 mg/d，14天，每3个月1个疗程）相比，阿仑膦酸盐（10 mg/d）治疗2年能显著改善患者的骨质疏松，且未见副作用。目前正在进行的二碳磷酸盐化合物临床试验前期数据显示，唑来膦酸静脉注射1年预防肝移植术后骨质疏松效果明显。

    但是，对于有食管胃底静脉曲张、食管或胃黏膜溃疡的肝硬化患者，应尽量避免口服二碳磷酸盐化合物，而采用静脉注射。

    除上述治疗外，肝移植仍然是目前唯一公认的肝硬化性骨病的有效治疗方法。


   责任编辑 杜佳梅

消化·肝病  医学论坛报



6.合.彩/足球/篮球...各类投注.开户下注

第一投注/现金网:招代理.年薪10万以上:haoxingfu.cc

Artemisia

门脉性肺动脉高压，肝硬化性心肌病，肝硬化性骨病，看症状，妈妈似乎全占了

闲钓碧溪

学习了