非酒精性脂肪性肝病的无创诊断

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From：CMT

香港中文大学     陈力元

    随着人们生活水平的提高，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性肝病（ALD）患病率呈逐年升高的趋势，如果不能及时诊断和治疗，将有可能进展为肝纤维化，甚至肝硬化。在第三届全国脂肪性肝病学术会议上，香港中文大学陈力元教授和浙江大学医学院附属第一医院厉有名教授的报告分别就这两种疾病的诊断进行了讨论，吸引了众多听众，现介绍如下。

     无创诊断NAFLD及肝纤维化是相关研究的热点，同时也是难点，目前主要有以下几种方法。

    影像学检查

    大部分NAFLD可通过腹部B超进行诊断，该方法简便易行，但只有当肝内脂肪量＞33%时，B超才能检测出，其敏感性可达100%，但特异性不高。如果肝内脂肪量＜1/3，则检测不出。此外，肥胖和脂肪分布不均匀也会影响B超的检测效果。磁共振波谱无须应用造影剂，肝内脂肪含量在1%以下仍能检测出，目前多用于脂肪肝的研究。

    单纯脂肪肝的预后较好，美国一项研究表明，单纯脂肪肝患者肝硬化的发生率仅为3%左右，肝病死亡率不到2%，但如果发生非酒精性脂肪性肝炎（NASH），则比较令人担心，其肝硬化发生率约25%，肝病死亡率约10%。

    ALT

    丙氨酸氨基转移酶（ALT）主要反映肝脏脂肪化，但不能评估NAFLD肝纤维化的严重程度。韩国学者在589例供肝者中的研究显示，随着肝内脂肪含量增加，ALT正常者的比例逐渐减少，ALT升高者的比例增加，但在ALT正常或升高者中，NASH的发生率无差异。

    我们的研究也显示，在ALT持续正常的NAFLD患者中，发生小叶炎症、气球样变和纤维化的比例与ALT升高者类似。

    血清标志物

    目前有很多种评估肝纤维化的血清标志物组合，如HA评分、ELF评分、BAAT评分、NAFLD纤维化评分等，这些评分将患者的年龄、体质指数（BMI）、血脂、ALT等指标进行综合分析，其敏感性、特异性各不相同。

    美国国立卫生研究院（NIH）脂肪肝临床研究网络的研究显示，肝纤维化的血清标志物组合只有中度准确性。我们的研究显示，NAFLD纤维化评分不能准确评估肝纤维化，其诊断3～4级纤维化的敏感性仅为39%，特异性为81%。我们认为，可能是由于亚洲人与欧洲人的体脂百分比不同，因而欧洲的BMI界值不适合亚洲人群。

    细胞凋亡是NAFLD肝损伤的重要介质，而肝细胞凋亡时激活的半胱天冬酶-3（caspase-3）可降解细胞角蛋白18（CK-18），因此，CK-18降解片段的检测有望成为鉴别单纯脂肪肝与NASH的新方法。

    瞬时弹性图

    瞬时弹性图（Fibroscan）是近年来新兴起的肝纤维化无创诊断手段。研究表明，其在丙型肝炎患者中诊断严重纤维化的准确性很高，可达95%。

    我们与法国学者合作，将Fibroscan联合血清学标志物用于NAFLD患者肝纤维化的评估。研究共纳入246例经肝活检证实的NAFLD患者，其中法国患者128例，中国患者118例。结果显示，Fibroscan诊断严重肝纤维化的准确性相当高。但应注意的是，肥胖会影响Fibroscan的检测结果。该研究论文现已被《肝脏病学》（Hepatology）杂志接受，即将刊出。

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     肝活检目前仍是诊断NAFLD的金标准，可评估肝脏脂肪变性、炎症坏死以及纤维化的程度，还能排除是否共存其他肝脏疾病，但有创性限制了其在临床的广泛应用。

     2006年，包括陈力元、范建高等教授在内的亚太地区NAFLD工作组对肝活检适应证作出了如下推荐：① 诊断不明确，② 面对进展期纤维化高危患者，③ 用于临床研究，④ 在腹腔镜或外科手术过程中。但如何确定高危人群非常困难。研究显示，高龄、糖尿病和肥胖是脂肪性肝炎的危险因素，其中糖尿病不仅会增加严重肝纤维化的发生概率，而且会增加肝癌的发生风险。


   责任编辑 杜佳梅

消化·肝病