Fibroscan肝脏瞬时弹性超声10分鐘無痛檢測肝纤维化

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弹性成像
http://www.hbvhbv.com/forum/viewthread.php?tid=620700

Fibroscan®-肝脏瞬时弹性超声检测系统

www.echosens.com/index_a.html

www.hepatoweb.com/fibroscan.html

如果无法访问 代理服务器 148.233.159.57 端口 80

http://the-sun.orisun.com/channels/news/20060113/20060113024613_0000.html 運用超聲波 只需10分鐘 快速無痛檢測肝硬化

13/01/2006 本港目前約有近七十萬人為乙型肝炎帶菌者，當中的二十萬人更有機會轉化為肝硬化或肝癌等併發症。醫學界一直認為及早治療乙肝，可有效預防乙肝的併發症，香港大學李嘉誠醫學院內科學系去年引入最新的量度肝硬儀器，可為病人提供快速及安全的檢查技術，及早檢測肝硬化程度。 該學系於去年十一月，獲藥廠捐贈一部價值七十萬港元的「快速量度肝硬度儀」，並於瑪麗醫院為病人提供非創傷性及無痛的快速檢查肝硬化技術。該學系副?授袁孟峰指出，此技術以超聲波及低頻率彈性波量度肝臟的硬度，從而評估肝纖維化的情況。病人只需臥床，把右臂盡量向外伸展，然後將檢查儀器置於肋骨及肝區、量度肝右葉的硬度，電腦便會即時計算肝硬度數，以評估病人的肝硬化程度，整個過程只需五至十分鐘。 倡重新評估治療準則 袁孟峰更表示，目前醫生檢查病人的肝硬化程度，普遍採用肝穿刺活組織檢查。由於該檢查屬於介入性檢查，醫生需利用粗針刺入患者的肝臟抽取肝組織化驗，故病人或會感到痛楚而需局部麻醉，加上可化驗的面積只屬整個肝臟的五萬分之一，相比新方法的五百分之一為小，而整個過程至少一至兩天。袁續稱，單在○六年至今，雖尚不及半個月的時間，該系已為四十名病人採用該儀器進行檢查，估計日後每日可為二十至四十名病人提供此服務。 鑑於乙肝帶菌者較容易出現肝硬化或肝癌等併發症，故控制乙肝病情尤為重要。目前醫學界認為乙肝帶菌者體內的e抗原變為e抗體後，其病毒數量便會減少及病情不會進一步惡化；每毫升血液中，乙肝病毒（HBV）DNA水平低於十萬份，或肝酵素（ALT）水平較正常低於兩倍，便可停止治療。但該學系?授黎青龍認為，目前國際的治療準則未能有效阻止乙肝惡化，故他建議醫學界應重新評估有關準則。 黎青龍引述多項研究指出，乙肝帶菌者即使已出現e抗體、HBV DNA水平即使低於一萬份，以及ALT水平低於零點五倍，亦有機會轉化為肝硬化或肝癌等併發症，甚至死亡，故黎認為有關治療準則應該收緊，以減少乙肝帶菌者出現併發症的機會。

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http://gb.cri.cn/8606/2006/01/13/[email protected]

http://www.hbver.com/Article/ygfz/ygjc/200601/4615.html

 

国际在线消息（记者 王奇云）：安全性和无痛的快速检查肝硬度技术，代替以往以肝穿刺活组织检查。新技术以超声波和低频率弹性波量度肝脏硬度，从而评估肝硬化的程度，准确度与旧方法相同，但病者可免却身体不适及发生并发症的风险。

　　以前乙肝患者要检查肝硬化或纤维化的情况，需要进行肝刺穿活组织检查。这种活组织检查是以一支粗针刺入病者身体右边的肋骨位置，以抽取肝脏的活组织。港大医学院肠胃及肝脏科副教授袁孟峰指出，这种方法不但令病者感觉痛楚，还有可能有生命危险，因为肝脏布满血管，稍一不慎就有机会刺穿血管。另外，旧有技术有千分之一的机会引发并发症。

　　港大医学院引入一部快速量度肝硬度仪，代替以往的肝穿刺活组织检查，令病者可以免受皮肉之苦。袁孟峰解释，新技术是将探测器放于病者肝脏的右叶部位，通过传动器发出及收取超声波讯号，再比较连续的超声波讯号，绘画出肝脏的扰动率，从而计算出肝硬化的程度。

　　他说，仪器会对该位置皮下二点五厘米至六点五厘米弹性切变波的速度进行评估，虽然新技术只量度四厘米长，一厘米高的肝脏组织，但可透视出五百分之一的肝脏情况，较旧有方法只可透视出五万分之一更多，而新技术的准确率与肝穿刺活组织检查无异。

　　对于乙型肝炎带菌者，根据现时的治疗准则，建议乙肝ｅ抗原阳性及阴性病人在三种情况下开始接受治疗，包括病毒的复制水平高于每毫升十万个、肝酵素（指国内所称的“转氨酶”，即ALT)水平超过正常水平最高上限的两倍，而治疗会在当出现乙肝ｅ抗原血清转换为乙肝ｅ抗体、病毒的复制水平低于每毫升十万个及肝酵素水平回复正常后停止。

　　港大医学院内科学系教授黎青龙认为，这个准则过于宽松，根据研究小组早前对三千多名中国病人进行的研究显示，百分之七十三点五出现肝硬化并发症的个案为乙肝ｅ抗体阳性病人，出现并发症的年龄中位数为五十七岁。他说，当乙肝ｅ抗原转化为乙肝ｅ抗体后，病人不再是慢性乙型肝炎带菌者，但在晚年仍会演变为肝癌。研究同时发现，当病人的肝酵素水平回复正常后，仍可能有事。

　　他估计，全港约有七十万乙型肝炎带菌者，当中有二十万人属于肝酵素水平正常仍有可能出事的“高危一族”，建议重新考虑治疗准则的适用性及重新评估治疗终点的

http://web3.hku.hk/facmed/hkumed/news_list.php?year=2006&month=Jan

"於2005年12月底，香港肝炎診斷中心(Hong Kong Hepatitis Diagnosis Center）經已成立，並增設一部纖維化掃描機(FibroScan)，纖維化掃描機乃一部先進儀器，可量度慢性乙型肝炎病患者的肝纖維化含量"

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傳統認為經皮肝活檢是評價肝病的公認得金標準。肝活檢被用來對肝病作出診斷，對預後進行推斷、和進行肝病的分期。儘管對於肝病的血清學診斷試驗的進步，肝活檢仍然被用來對證實肝病的類型。活檢也被用來決定肝病的預後，通常是通過肝硬化的存在與否來作出判斷的。進來，肝活檢被用於病毒性肝炎肝纖維化的分期，進而來為是否需要治療提供決策依據。更多的專家推薦對於合併間隔纖維化或更嚴重的患者（METAVIR分期大於等於2期）給予治療。隨著治療耐受性或有效性的不斷提高改變了這一治療決策，增加了醫師和患者接收治療比率和降低肝活檢需要。
超聲波引導或標記的肝活檢轎發生一些嚴重的併發症是罕見的，出血的幾率罕見（1：10000肝活檢）。肝活檢的主要問題是費用（大約為2200美金）和病人的接收性和焦慮。此外進來的研究還發現肝活檢僅能對80％的患者作出正確的肝纖維化分期，其可能會遺漏30％患者的一些嚴重的肝纖維化或肝硬化結節。肝活檢所伴有的不準確性與肝病本身的多態性，穿刺標本較小和病理學家的經驗有關。這就導致這樣一個感念的形成既肝活檢至少需要獲得25mm長的組織標本以降低標本誤差。儘管這是一個病理學目標，但具有臨床的難以實現性，僅有約20％的肝活檢標本能夠達到這一長度。
肝活檢的局限性導致臨床研究者不斷地尋找替代方法來為肝病進行分期。非浸入性的血清學生化標記物是最廣泛的用來代替肝活檢的指標，進來被進行了詳細的回顧。有兩個重要的生化學試驗，他們分別是採用臨床變數進行肝纖維化的分期，一些細胞外基質標記物來進行分期。有一些特異性的試驗，但從總體上講這些試驗的特點均是相對相似的。
試驗的準確性通常是通過曲線下面值來界定的。一個理想的試驗應該具有100％的敏感性和特異性，那其曲線下面積為1.0。多數已提出的生化試驗――特別是那些臨床上較易獲得試驗，其曲線下面值多在0.80-0.85之間，不能用於疾病分期，但可以將分期為F0/F1的患者從那些纖維化分期為F2-F4的患者中區分出來。因為血清學標記物具有根肝活檢相似的準確性，肝活檢的準確性約為80％；因此從統計學上講，生化標記物可能對於肝纖維化的分期效果更佳。有趣的是生化學指標對於疾病的極端情況效果更優，不確定的結果可能發生於分期為F1/F2的患者身上，這並不令人吃驚，因為這些疾病的分期本來就是人為根據疾病進展來進行劃分的。
肝病分期的一個替代方法是通過纖維化掃描（FibroScan）測定肝臟的堅硬性和彈性。其原理是相對簡單的，即通過50mHZ的切變速度傳送來對2－5cm的肝臟片斷進行測量，然後將其轉化為堅硬度的值（單位為千帕，kPA）這一診斷試驗的準確性在總體上與那些生化標記物試驗是相似的，但其對肝硬化的診斷可能作用更大，曲線下面值達到了0.95。這一試驗具有簡單，結果的可讀性，但這設備仍然處於美國的研究階段，且是相對昂貴的。聯合FibroScan和生化學標記物將增加二者的準確性。
現階段我們能作出什麼推薦呢？當診斷是可疑的時候，肝活檢仍然是金標準（一定要進行充分的肝活檢）。然而，當問題是關於纖維化的分期或治療決定和排除肝硬化時，生化學標記物和非浸入性檢測是合理的首先措施。如果生化指標提示處於疾病的早期或者晚期階段，就不需進行進一步的評估。當結果是含糊的時候，則需要進行肝活檢。最後，我們可以預期之後患者根據每年的生化學和堅硬度掃描就可以預測疾病的進展或好轉。在目前這個簡單還不是拋棄肝活檢用於疾病分期的時候，因為生命之舟隨時會結束，而鯊魚仍環伺在我們周圍。

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FibroScan, a noninvasive elastography technique that measures liver stiffness, accurately detects cirrhosis in patients with chronic liver disease, according to a report in the March issue of Gut.
"This paper should be very useful in clinical practice for the management of cirrhotic patients," Dr. Victor de Ledinghen from Hopital Haut Leveque, Bordeaux, France told Reuters Health.

The FibroScan system applies a low-amplitude, low-frequency vibration to the tissue, which propagates an elastic shear wave through the liver. The speed of the propagation, which increases with increasing tissue hardness, is measured with pulsed ultrasound.

Recently, Dr. de Ledinghen and colleagues reported that FibroScan detects liver fibrosis and cirrhosis in patients coinfected with HIV and HCV.

In the current study, the researchers investigated the accuracy of the system in detecting cirrhosis in 711 patients with chronic liver disease. Median liver stiffness was significantly higher in patients with cirrhosis (31.1 kilopascals) than in patients with severe fibrosis (18.7 kPa), the authors report.

Based on the stiffness measurement distributions, the researchers established cutoff levels of 7.2 kPa for moderate fibrosis, 12.5 kPa for severe fibrosis, and 17.6 kPa for cirrhosis. "With a cutoff value of 17.6 kPa, negative and positive predictive values for the diagnosis of cirrhosis were 92% and 91%, respectively," the team writes.

For patients with severe fibrosis, the investigators also established cutoffs for the presence of stage 2/3 esophageal varices (27.5 kPa), cirrhosis Child BC (37.5 kPa), hepatocellular carcinoma (53.7 kPa), and esophageal bleeding (62.7 kPa).

"The results of the present study conducted prospectively in a large cohort of patients with chronic liver disease showed that transient elastography is an efficient technique for the diagnosis of cirrhosis and its severity," the researchers conclude.

"A longitudinal cohort study needs to be performed to predict the complications of cirrhosis using FibroScan so that screening for complications of cirrhosis, and close follow-up, could be performed," they add.

"FibroScan is, so far, the best noninvasive method for the evaluation of liver fibrosis and cirrhosis and for the evaluation of the severity of cirrhosis," Dr. de Ledinghen said. "At this time, many studies are ongoing for other liver diseases: HCV transplanted patients, alcoholic patients, and so on. FibroScan could be very useful for the follow-up of patients."

By Will Boggs, M.D.

http://mirc.vghks.gov.tw/modules/weblog/index.php?date=20060311
http://www.hepat.cn/Article/zhuanye/200604/Article_20060417142554.html

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2005年临床医学进展回顾 肝脏病学 首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心     贾继东

贾继东      医学博士,主任医师,教授,博士生导师。现任首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心主任、首都医科大学消化病学系副主任、北京市消化疾病中心副主任。兼任中华医学会肝病学分会副主任委员、中国中西医结合学会肝病专业委员会副主任委员、中国医师协会消化医师分会执行委员,《中华肝脏病杂志》副主编,J Gastroenterol Hepatol杂志编委,亚太地区肝病学会(APASL)、欧洲肝病学会(EASL)会员及美国肝病学会 (AASLD)会员。          乙型肝炎抗病毒治疗进展      2005年我国食品与药品监督管理局先后批准聚乙二醇干扰素α-2a(PEG-IFN α-2a)和阿德福韦及恩替卡韦在我国上市治疗慢性乙型肝炎,为临床医生提供了更多选择。      国际多中心Ⅲ期临床试验显示,慢性乙肝病人接受PEG-IFN α-2a 180 μg注射48周并停药随访24周,HBeAg血清学转换率为32%。      阿德福韦治疗HBeAg阴性乙肝的长期临床资料显示,治疗96周时71%病人和144周时79%病人的HBV DNA水平低于1000拷贝/ml,144周后5.9%的病人发现有rtN236T和rtA181V耐药突变。      国际多中心Ⅲ期临床试验结果也显示,对于HBeAg阳性和阴性病人,恩替卡韦治疗48周时的组织学改善率分别为72%和70%,HBV DNA阴转率分别为69%和91%。对于拉米夫定治疗失效的HBeAg阳性病人,恩替卡韦治疗使血清HBV DNA下降5.14 log,ALT复常率为75%,组织学改善率为55%,HBeAg血清转换率为8%。治疗48周时对恩替卡韦的耐药变异发生率低(5.8%),且耐药基因变异仅见于已经发生对拉米夫定耐药的病人。      替比夫定是另一种新的抗乙肝病毒药物,但目前尚未被批准上市。在2005年11月美国肝病学会(AASLD)年会上报告的替比夫定Ⅲ期临床研究结果显示,治疗1年对于HBeAg阳性和阴性病人的HBV DNA均有强有力的抑制作用(分别比基线值下降6.4 log和5.2 log ), 耐药率较低(3%和2%)。      亚太肝病学会(APASL)发表了2005年版乙型肝炎处理共识,再次强调了抗乙肝病毒治疗的重要性,并将聚乙二醇干扰素α-2a及阿德福韦增列为抗乙肝病毒药物。中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织全国有关专家学者,历时1年多,经过反复讨论和大范围内征求意见,发布了《慢性乙肝防治指南》。这部指南遵循循证医学原则,充分吸收国内外最新研究成果,突出科学性、先进性和实用性,对慢性乙肝的病毒学、流行病学、自然病程、预防及治疗作了较为简明而不失详实的介绍。针对过去的认识误区,特别是现实中对乙肝的恐惧和对乙肝病人的歧视,进行了有针对性的解释和澄清。强调规范、系统的抗病毒治疗是关键。《中华内科杂志》、《中华肝脏病杂志》、《中华传染病杂志》及《中国医学论坛报》等多家专业报刊都予以全文发表或深度报道。这部指南对于规范和指导慢性乙肝的预防、临床诊断和治疗无疑会起到积极推动作用。     丙型肝炎治疗进展      到目前为止,普通干扰素和聚乙二醇干扰素α仍然是抗丙肝病毒的核心药物,与口服利巴韦林联合治疗仍是标准治疗。Albuferon是一种重组干扰素与人血清白蛋白的融合蛋白,Ⅱ期临床试验显示,Albuferon与利巴韦林合用对那些曾用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林无应答的病人有一定疗效。2005年AASLD年会上国外学者报告了口服制剂蛋白酶抑制剂SCH503034的初步临床疗效,预计在不久的将来可用于进行Ⅱ期临床试验。     肝纤维化和肝硬化的诊断和治疗进展      肝纤维化和肝硬化的无创诊断一直是人们关注的问题。法国学者报告,利用一种基于瞬时弹性图的新型无创性专用超声仪(Fibroscan),对327例慢性丙肝患者进行了肝纤维化评估。结果显示,肝脏硬度指标(Liver Stiffness Measurement,LSM)与肝纤维化程度有很好相关性[ROC曲线下面积=0.79,F≥3和F=4时则分别为0.91和0.97(0.93-1)]。他们认为,通过实时弹性图无创性评价肝脏僵硬度是发现慢性丙肝患者明显纤维化或肝硬化的可靠工具(见图1,2)。对于乙肝或其他肝病患者的肝纤维化Fibroscan是否也能正确诊断值得研究。      除病因治疗外,目前对于肝硬化的治疗仍主要是针对各种并发症,因此必须从患者的整体利益出发,制订系统的观察随访计划,合理选择各种治疗方法。2005年AASLD发表了经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)临床应用指南,强调TIPS只能由有经验的介入放射学医师或经特殊培训的内科医师实施,并应该监测成功率及并发症发生率;要由胃肠/肝病科医师、介入放射科医师(必要时还应包括移植科医师)组成的小组来决定病人是否适合TIPS。该指南认为,对于仅发生过1次食管静脉曲张破裂出血的病人,不能用TIPS预防再出血,TIPS应仅用于那些药物和内镜疗法预防无效的病人。对于静脉曲张但从未出血的病人,用TIPS预防出血是禁忌的,因为其能增加并发症及死亡率。TIPS可用于不能耐受反复大量放腹水的难治性腹水病人。TIPS也能有效控制肝性胸水,但仅适用于通过使用利尿剂及限制钠盐摄入仍不能控制的病人。不推荐用来治疗肝肾综合征(HRS)。中等程度的Budd-Chiari 综合征患者适合接受TIPS治疗,症状较轻者应该接受药物治疗,而症状严重或有急性肝衰竭的病人最好接受肝移植。     急性肝衰竭      2005年AASLD发表了一篇关于急性肝衰竭的文章,因其对治疗方法选择的推荐意见多缺乏高质量的临床研究结果支持,许多推荐意见只是专家“共识”,所以尽管其形式与临床指南相同,但被称为position paper, 亦即“诊疗现状”或“专家观点”。该文章所采用的急性肝衰竭定义为:既往无肝硬化者在26周内出现肝功能恶化而导致的凝血功能障碍(国际标准化比值≥1.5)及任何程度的意识改变(脑病)。      值得注意的是,对于肝豆状核变性、垂直感染HBV或自身免疫性肝炎病人,如果其疾病是在26周以内发现的,即使有肝硬化,也可包括在急性肝衰竭内,这与我国的急性重型肝炎概念不同,这几种情况在我国2000年发表的《病毒性肝炎防治方案》中被归属于“慢性重型肝炎”,亚太地区的专家则多将其称为“慢加急”肝衰竭。      关于急性肝衰竭的治疗,他们强调应在尽可能明确病因的基础上给予相应病因治疗,但严密监测病情并给予对症支持治疗仍然是目前最主要的治疗,其中对循环系统、凝血系统及颅内压的监测和处理十分重要。他们认为,现有的肝脏支持系统用于急性肝衰竭治疗的前景尚不明朗,除临床试验外不推荐应用,此与我国文献广泛报道人工肝疗效较好有明显不同。据悉,我国学者也正在酝酿编写有关肝衰竭的诊断和治疗指南。     原发性肝癌      原发性肝细胞癌(HCC)的早期诊断,特别是肝硬化基础上出现小的结节性病变的鉴别诊断一直是困扰临床医师的实际问题。AASLD 2005年发表的HCC诊疗指南推荐,每6~12个月应用超声和AFP筛查1)如果超声发现小于1 cm的结节,应每3~6个月复查超声,如果2年内没有进展,病人可恢复至常规监测。(2)如超声发现结节在1~2 cm之间,应行CT或MRI多期扫描,如果两者均有典型的HCC表现(例如在门脉/静脉表现为高血流动力学消失)则应接受HCC治疗;如果不典型,则应行活组织检查。(3)如果最初发现结节大于2 cm,同时一种影像学检查有典型的HCC特征或AFP>200 ng/ml, 则不必进行活组织检查;但是如果影像学动态变化不典型,或在没有肝硬化的肝脏上发现结节,则应行活组织检查。(4)如果活组织检查未发现HCC,则每3~6个月行超声或CT检查直到结节消失或者长大,或出现HCC特征;如果病变增大但仍不是典型的HCC,建议重新进行活组织检查。      手术切除、局部消融治疗[经皮酒精注射(PEI)/射频(RF)、微波、冷冻等]、肝移植和放射介入治疗仍是HCC主要治疗手段,其中没有“最好”,只有“最适”。该指南也强调应依据肝脏肿瘤的大小、部位、有无肝内外浸润和转移,肝脏功能储备和全身情况进行综合考虑,权衡各种疗法的利弊后作出决定1)对于单个病灶病人,如果肝功能储备良好、胆红素正常和肝静脉压力梯度<10 mmHg,建议手术切除;不推荐在切除术前或术后行辅助治疗。(2)符合米兰标准的HCC病人(单发肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤不超过3个、且直径<3 cm),可行肝移植术;不推荐其他扩大的标准。(3)对于无法手术切除者或作为肝移植前的过渡,可采用局部消融治疗。(4)肿瘤<2 cm时酒精注射和射频消融同等有效,对于更大的肿瘤,前者疗效不如后者。(5)对于无法手术切除、但尚未侵犯血管或发生肝外转移的大肝癌或多中心发生的肝癌,推荐经导管动脉内化疗栓塞术(TACE)。(6)不推荐他莫昔芬、抗雄激素药物、奥曲肽或肝动脉结扎/栓塞治疗。(7)除了临床试验外,不推荐放射性钇标记的的玻璃珠、放射性碘油标记或免疫疗法作为进展期HCC的标准疗法。(8)不推荐全身或选择性经动脉化疗。应当注意,AASLD指南所依据的主要是西方国家的资料(特别是欧洲经验),是否完全适合我国患者,尚需通过临床试验来进一步验证。     肝移植术      目前,肝移植仍是治疗严重肝衰竭和终末期肝病的最有效方法。近年来,肝移植在我国发展很快,在一些大的肝移植中心,手术技巧已经比较完善,而采用长期小剂量乙肝免疫球蛋白(HBIG)和拉米夫定联合预防术后乙肝病毒再感染也取得了很好效果。建立符合国际规范的由内、外、麻醉和ICU等多学科人员组成的肝移植专业团队是一项战略性任务,也是一项基础性工作。严格掌握适应证,合理选择手术的最佳时机,提高围手术期管理(特别是多学科联合处理各种术后并发症)及建立长期随访机制是进一步提高我国肝移植临床水平的关键所在。      2005年AASLD发表了肝移植病人评价指南,认为肝硬化病人出现肝功能衰竭的证据(CTP评分≥7且MELD评分≥10)或首次出现严重并发症时(如腹水、曲张静脉出血、肝性脑病),即应推荐肝移植。对于爆发性肝衰竭病人应尽早考虑,一旦发现病人自发性恢复可能性不大,应尽快实施肝移植。对于HCC的肝移植指征仍为米兰标准(见前);因胆管癌肝移植术后复发率很高,故不推荐为常规治疗手段,应限于良好设计的临床试验。

责任编辑 郑桂香 临床医学进展

http://www.hbvhbv.com/forum/viewthread.php?tid=618208

http://www.cmt.com.cn/article/061207/a0612071402.htm

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http://www.hbvhbv.com/forum/viewthread.php?tid=485345

以下是引用liver411在2005-8-8 6:23:51的发言：

肝穿是检验肝脏组织的金指标. 目前的血清检查纤维化不是非常准确. 然而很多时候医生需要肝穿的结构来决定是否治疗, 或用要选择, 比较效益等. 所以肝穿多年来一直还是没有任何东西可以取代的.

可是肝穿也有不理想的一面. 最重要的是肝穿非常昂贵, 比如在美国一个肝穿大约要$2200美金, 而且患者在接受上, 紧张焦虑上都有很大顾虑. 此外, 最近的研究显示, 肝穿在纤维化分级上仅仅有80%的准确度, 甚至可能会错过高达于30%严重的纤维或硬化病人,  影响肝穿不准确的因素有穿刺的局部性. 穿刺的部分大小和整个肝脏大小相比差距太大. 要克服这个因素, 肝穿需要索取长达35毫米的样品才能有效显示肝脏. 这是病理学上的有名的指标, 而目前临床上的肝脏医生和技术, 加上错做个人, 患者, 往往只有20%的肝穿能够取得这样的目的, 达到这样长度.

基于这些何不精确的血清检查, 人们一直在寻找其它求证肝脏组织学的途径.

最近, 有科学家和研究人员发现, 利用肝脏的僵硬程度来判断肝脏纤维化/硬化的分级. 这个仪器目前起名位"FibroScan", 是利用穿过一个2-5厘米大小的肝脏的部分, 50 mHZ(赫兹)波的剪切流速(shear velocity),  之后将结果转换成千帕 (kPA)压力值. 监测的结构和生化纤维化差不多, 但是对于硬化的检验比生化检验要准确的多(AUC 高达 0.95). 这样结合生化和FibroScan的结果可以评估出纤维化/硬化的级别. 这种机器已经投产, 任何时候都可以大量生产, 但是目前仍然在FDA手中检查审核.

所以未来可能是这样. 如果检查弄不清楚, 则需要肝穿. 其它用药/排除硬化则可以用生化+FibroScan(僵硬化扫描)来进行评估. 虽然它不能马上取代目前的肝穿, 但是是运用其它途径取得相同结果所做的开始.

原文:

Staging Liver Fibrosis: Time to Abandon Liver Biopsy?

Nezam H. Afdhal, MD
Chief of Hepatology
Beth Israel Deaconess Medical Center
Associate Professor of Medicine
Harvard Medical School
http://clinicaloptions.com/hep/ev/2005-6.asp

The established gold standard for the evaluation of liver disease has traditionally been a percutaneous liver biopsy. Liver biopsy is used predominantly for the diagnosis, prognosis, and staging of liver disease. Despite improvements in serologic diagnostic tests for liver disease, a biopsy is often still indicated to make the diagnosis of many forms of liver disease. Biopsy is also useful for determining prognosis, usually by
confirming the presence or absence of cirrhosis. More recently, biopsy has been used for staging fibrosis in viral hepatitis and for decision analysis as to the need for treatment. Many treatment algorithms recommend treatment for patients with septal fibrosis or greater (¡Ý METAVIR stage 2). Improvement in either tolerability or efficacy of therapy could easily alter this current treatment paradigm, increasing physician and patient acceptability of therapy and reducing the need for liver biopsy.

Liver biopsy is rarely associated with severe complications in this era of ultrasound guidance or marking, and bleeding is rare (1:10,000 biopsies).[1] The major issues with biopsy are cost (approximately $2200) and patient acceptability and anxiety. In addition, recent studies have suggested that biopsy is only about 80% accurate in the staging of liver fibrosis and may even miss advanced fibrosis or cirrhosis in 30% of patients. The factors associated with the inaccuracy of biopsy include the  heterogeneous nature of liver disease, the relatively small size of a biopsy compared to the size of the liver, and the experience of the pathologist. This has led to the
concept that a liver biopsy should be at least 25 mm in length to reduce the sampling error.[2] Although this is a noble aim pathologically, it remains a clinical rarity, with only 20% of liver biopsies even approaching this length.

These limitations of biopsy have led clinical investigators to study alternative methods to stage liver disease. Noninvasive serum biomarkers are the most widely used alternative to liver biopsy and have recently been reviewed.[3] There are 2 major types of biomarker tests, those that use clinical variables to stage fibrosis and those that use extracellular matrix (ECM) markers.[4,5] There are advocates of specific tests, but overall the performance characteristics of all these tests are relatively similar.

The accuracy of a test is often given as the area under the curve (AUC) of the receiver operator characteristic (ROC). A perfect test with a 100% sensitivity and specificity would have an AUC of 1.0. The majority of proposed biomarker tests¡ªand in particular, those available for use in clinical practice¡ªhave an AUC of between 0.80-0.85, not for staging disease, but for differentiating mild from (F0/F1) from significant fibrosis
(F2-F4). Since the biomarker is validated against the biopsy, and the accuracy of the biopsy is only 80%, it is probably statistically impossible for a biomarker to perform any better for staging fibrosis. Interestingly, the performance of biomarkers is superior at the extremes of disease; the indeterminate results occur when patients have F1/2 disease. This is not surprising, since these stages are relatively artificial separations of a spectrum of a dynamic disease process.

An alternative method for staging liver disease is to measure liver stiffness or elasticity using a FibroScan.[6] The principle is relatively simple and involves measuring the shear velocity of a 50 mHZ wave propagated through a 2-5 cm segment of the liver, and converting this into a stiffness value in kilopascals (kPA). The diagnostic accuracy of the test is similar overall to that reported for biomarkers, but it is probably better in
diagnosing cirrhosis, with an AUC of 0.95. The test is simple and the results readily available, but the machine is still investigational in the United States and relatively expensive. Combining a FibroScan measurement with biomarkers may increase the accuracy of both tests.[7]

What can we recommend at the present time? Certainly, when the diagnosis is
in doubt, a liver biopsy remains the gold standard (just make sure it is an adequate biopsy!) However, when the issue is staging of fibrosis for either treatment decision or exclusion of cirrhosis, biomarkers and noninvasive tests represent a valid initial alternative. If the biomarkers are clearly indicative of mild or advanced disease, no further evaluation is necessary, and where they are equivocal, a biopsy can subsequently be performed. Eventually one could even anticipate following patients on an annual basis with biomarkers and stiffness scans to follow the progression or regression of disease. It is not yet time to abandon liver biopsy for disease staging,
but the lifeboats are out and the sharks are circling.

References

1. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med. 2001;344:495-500.

2. Bedossa P, Dargere D, Paradis V. Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology. 2003;38:1449-1457.

3. Afdhal NH, Nunes D. Evaluation of liver fibrosis: a concise review. Am J Gastroenterol. 2004;99:1160-1174.

4. Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L, Charlotte F, Benhamou Y, Poynard T.
Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatitis C virus infection: a prospective study. Lancet. 2001;357:1069-1075.

5. Patel K, Gordon SC, Jacobson I, Hezode C, Oh E, Smith KM, Pawlotsky JM,
McHutchison JG. Evaluation of a panel of non-invasive serum markers to
differentiate mild from moderate-to-advanced liver fibrosis in chronic hepatitis C patients. J Hepatol. 2004;41:935-942.

6. Sandrin L, Fourquet B, Hasquenoph JM, Yon S, Fournier C, Mal F, Christidis C, Ziol M, Poulet B, Kazemi F, Beaugrand M, Palau R. Transient elastography: a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis. Ultrasound Med Biol. 2003;29:1705-1713.

7. Castera L, Vergniol J, Foucher J, Le Bail B, Chanteloup E, Haaser M, Darriet M, Couzigou P, De Ledinghen V. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2005;128:343-350.

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IC

第41届欧洲肝病年会临床研究部分摘要Fibroscan可无创测定肝脏的硬度和弹性，为肝纤维化和肝硬化提供了一个可靠安全的诊断方法。意大利Corradi观察了40例丙型肝炎肝硬化肝移植后复发的患者（Knodel分级F1　27例、F3　12例、F4　1例），29明为健康对照。结果显示：正常对照肝脏硬度为4.4Kpa(3.6-5.6Kpa)，F1的硬度为7.75Kpa(6.0-10.0Kpa)，F3为17.4Kpa(14-26Kpa)，1例F4为21.10Kpa。采用界限值为11.1Kpa来区分纤维化程度F1与F3或F4，其诊断灵敏度为92%，特异度为92%。http://www.cchtp.com/livertec/list.asp?Unid=166

IC

肝纤维化诊断和治疗进展

http://www.healthoo.net/yspd/200611/21389.htm

肝纤维化的分期：是否到该抛弃肝脏活检的时候

http://www.healthoo.net/gbzt/200603/3753.htm

http://219.133.31.51/CmsNetCn/NewMedWeb/Front/bobao/ShowArticle.asp?PaperIssueID=93&ArticleID=289

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IC

评估病毒携带者肝纤维化新技术：纤维化扫描

2006-03-09

意大利Colletta等报告，在评估血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常或接近正常的丙型肝炎病毒携带者肝纤维化的方法中，纤维化扫描优于纤维化试验。另外，研究还提示，过量饮酒和病毒载量高是纤维化进展的危险因子。 　　纤维化扫描是一种用1维短暂弹性成像来检测肝脏硬度的超声仪器，通过测量肝组织的硬度（以KPa为单位），间接推断纤维化程度。 　　该研究纳入40例血清ALT正常或接近正常、未经治疗的慢性丙肝患者。患者需接受2次肝活检，平均间隔78.5个月，在第2次活检后9个月内，分别接受1次纤维化扫描和纤维化试验。用加权分析法比较纤维化扫描或纤维化试验与肝活检在诊断纤维化方面的一致性。 　　结果显示，首次肝活检时，仅1例（2.5%）患者有明显肝纤维化（F2期），第2次肝活检发现14例（35%）患者有明显肝纤维化。近半数患者的纤维化进展了1期或1期以上，只有1例患者纤维化程度减轻。纤维化扫描与肝活检对纤维化评估的一致性很好，而纤维化试验与肝活检对纤维化评估的一致性较差。 　　研究还显示，过量饮酒（>20g/d）和高病毒载量（>8×106拷贝/毫升）是纤维化进展的独立预测因子。 　　相关链接 　　美国Ghany等发表评论认为，该研究的2个结果非常惊人：①ALT水平持续正常患者的肝纤维化进展发生率高；②超声弹性成像区别各期纤维化组织病理学波谱的能力强。 　　如果该研究的超声弹性成像结果能够被证实，是否预示作为评估纤维化的肝活检将宣布结束？尽管有希望，但现在下此结论可能为时尚早。 　　肝活检除了评估纤维化外，还可用于诊断和疾病分期。纤维化扫描可作为疾病分期的一种新手段，但不能确定肝病的病因或辨别细微的诊断差异，例如鉴别非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），也不能判断坏死性炎症的量和纤维化的程度，纤维化扫描可以代替肝活检来评价疾病向肝硬化的进展。 　　在该项新的诊断方法普遍用于临床前，还需进一步评估和验证。目前，该研究结果仅来自部分慢性丙型肝炎患者。而且，尚有一些技术问题需要解决。 Hepatology. 2005 Oct;42(4):838-45. Value of two noninvasive methods to detect progression of fibrosis among HCV carriers with normal aminotransferases. Colletta C, Smirne C, Fabris C, Toniutto P, Rapetti R, Minisini R, Pirisi M. COQ, Madonna del Popolo Hospital, Omegna, Italy. The course of hepatitis C virus (HCV) infection carriers with normal/near-normal aminotransferases (NALT) is usually mild; however, in a few, fibrosis progression occurs. We aimed to verify whether monitoring by liver biopsy might be replaced by noninvasive methods and to identify factors associated with fibrosis progression in patients with persistently normal alanine aminotransferases. We studied 40 untreated HCV-RNA-positive subjects (22 male; median age, 44 years), who underwent two liver biopsies, with a median interval of 78.5 months, during which alanine aminotransferase concentrations (median number of determinations: 12) never exceeded 1.2 times the upper normal limit. Within 9 months from the second biopsy, they were tested by the shear elasticity probe (Fibroscan) and the artificial intelligence algorithm FibroTest. METAVIR fibrosis scores were analyzed in relationship to demographic, clinical, and viral parameters. Weighted kappa analysis was used to verify whether the results of noninvasive methods agreed with histology. Significant fibrosis (> or = F2), present at the first biopsy in only one patient (2.5%), was observed at the second biopsy in 14 patients (35%). At multivariate analysis, excess alcohol consumption in the past (>20 g/d; P = .017) and viral load (>8.0 x 10(6) copies/mL; P = .021) were independent predictors of progression. In identifying patients with significant fibrosis, inter-rater agreement was excellent for Fibroscan (weighted kappa = 1.0), and poor for FibroTest (weighted kappa = -0.041). In conclusion, among HCV carriers with NALT, Fibroscan is superior to the FibroTest in the noninvasive identification of fibrosis, for which excess alcohol consumption in the past and high viral load represent risk factors. Hepatology. 2005 Oct;42(4):759-61. Assessment of liver fibrosis: palpate, poke or pulse? Ghany MG, Doo E. http://www.pegasys.com.cn/professional/product/newdetail.asp?id=455

IC

发信人: ernesto (ernesto), 信区: HBV
标  题: Fibroscan方法——活捡的取代者
发信站: 武汉白云黄鹤站 (2006年07月27日18:40:25 星期四)


实际上，Fibroscan, fibrotest这些诊断方法，就是科学家们发明的一些慧眼，国外已商
业化，但国内多数地方还是在用肝纤维化四项和B超来诊断肝硬化，对纤维化分级还没有办
法，这些诊断水平在国外可能已是相当落后了！

然而，肝活检是一种侵入性的诊断方法，不益多次地反复地在同一病人上使用，肝肝活检
效果受操作者影响也比较大。

此外，肝活检在评价PBC和PSC的纤维化中的准确性仍在争论中。

实际上，同一个肝在纤维化和等级上有很大的变异性，肝实质的纤维化经常往往分布零散
，不能以小针取样本而窥肝之全貌。在对肝移植中获得的样本进行的检验中表明，只有20
%肝脏移植的肝活检标本与整个肝脏的纤维化有较好的一致性。

经研究，这些用肝穿刺针法所得的结果与实际肝纤维程度的误差达到1-2个纤维阶段，在6
4％的样本中。相似的结果在PSC中也有报告。这表明，在个体的病例中，组织学分级对于
用来临床评估疾病进展并不适当，但仍在临床试验仍有一定的相关性，其中大标本量能够
克服取样变异的问题。

一些血清标记物已提用来替代肝穿刺，在评价PBC的肝纤维化。实际上，大多数评价丙肝纤
维化的血清标记物并不适合用来评价PBC或PSC病人，因为这些参数受胆汁淤积的影响非常
大。

Fibroscan方法简单快速，对肝的检察不受肝外的疾病影响。
它通过测量肝实质的硬度，它测量的肝实质样本是肝活检的100倍。这种技术只有少数的体
质上的限制，如肥胖、腹水和肋间狭窄等。

从肝炎至肝硬化，病程最短1年，最长38年，其中肝炎反复发作型为（6.2±4.7）年，间歇
型（9.1±7.4）年。
（张丽环 546例肝炎后肝硬化患者的流行病学和临床特点 第四军医大学学报 2000）

非侵入性诊断方法的重要意义在于监测纤维化进展情况，为是否要进行肝活检提供依据！
在纤维化初期即向患者发出警示，改善生活方式，而不要像逸飞哥和彪哥，役于生活，漠
视肝病！

http://bbs.whnet.edu.cn/cgi-bin/bbscon?board=HBV&file=M.1153996825.A