■ HBeAg阳性慢性乙型肝炎且为代偿期肝病成年患者的治疗顺序
1. 给予PEG-IFN-α2a一线治疗48周。
2. 如PEG-IFN-α2a治疗24周后，HBV DNA下降<2 log IU/mL和（或）HBsAg>20 000 IU/mL，给予替诺福韦酯二线治疗；对替诺福韦酯不能耐受或禁忌的患者，则选择恩替卡韦二线治疗。
3. 如PEG-IFN-α 2a治疗24周后，HBV DNA下降>2 log IU/mL和（或）HBsAg<20 000 IU/mL，则继续用PEG-IFN-α2a治疗至48周，如未达到HBeAg血清学转换或HBeAg血清学转换后又阳转（复发）的患者，则给予替诺福韦酯二线治疗。对替诺福韦酯不能耐受或禁忌的患者，选择恩替卡韦二线治疗。
4. 如替诺福韦酯治疗至48周仍可检测到HBV DNA，则评价患者对治疗的依从性。如依从性良好，则继续治疗至96周，如HBV DNA仍可检测到，但无拉米夫定耐药史，可考虑加拉米夫定；如有拉米夫定耐药史，可考虑加恩替卡韦。
5. 对无肝硬化患者，治疗至HBeAg血清学转换后12个月，可考虑停用核苷或核苷酸类似物治疗。
6. 对有肝硬化患者，治疗至HBeAg血清学转换后12个月，不能停用核苷或核苷酸类似物治疗。
■ HBeAg阴性慢性乙型肝炎且为代偿期肝病成年患者的治疗顺序
1. 给予PEG-IFN-α2a一线治疗48周。
2. 如PEG-IFN-α2a治疗24周后，HBV DNA下降<2 log IU/mL且HBsAg未下降，可考虑停止PEG-IFN-α 2a治疗，改用核苷或核苷酸类似物作为二线治疗。
3. 如PEG-IFN-α2a一线治疗48周后，仍可检测到HBV DNA的患者，可考虑用恩替卡韦或替诺福韦酯作为二线治疗。
4. 在恩替卡韦或替诺福韦酯治疗至48周时仍可检测到HBV DNA的患者，考虑由恩替卡韦改用替诺福韦酯，或由替诺福韦酯改用恩替卡韦。
5. 对无肝硬化患者，治疗至HBV DNA检测不到和HBsAg血清学转换后12个月，可考虑停用核苷或核苷酸类似物治疗。
6. 对有肝硬化患者，治疗至HBV DNA检测不到和HBsAg血清学转换后，不能停用核苷或核苷酸类似物治疗。
■ 慢性乙型肝炎且为代偿期肝病儿童和青年患者的治疗
1. 在开始治疗前，与儿童、青年及其父母或监护人讨论治疗选择、副作用和长期预后。
2. 在治疗开始前，对儿童和青年暴露人类免疫缺陷病毒（HIV）的个体危险性再评价，如果需要，经常重复检测是否有HIV感染。
3. 如证明有明显的肝纤维化（METAVIR分期≥F2或Ishak计分≥2），或经连续2次检测，间隔3个月，ALT异常（男性≥30 IU/mL，女性≥19 IU/mL），则给予抗病毒治疗。
4. 考虑用48周疗程的PEG-IFN-α2a一线治疗。
5. 如PEG-IFN-α2a治疗24周后，HBV DNA下降<2 log IU/mL且HBsAg>20 000 IU/mL，可考虑停用PEG-IFN-α2a，而改用核苷或核苷酸类似物二线治疗。
6. 如PEG-IFN-α2a一线治疗48周后，仍可检测到HBV DNA的患者，可考虑用核苷或核苷酸类似物二线治疗。
■ 失代偿肝病成年患者的治疗
1. 与肝移植中心联系管理。
2. 不要用PEG-IFN-α2a治疗失代偿肝病成年患者。
3. 对无拉米夫定耐药史患者，给予恩替卡韦一线治疗。
4. 对有拉米夫定耐药史患者，用替诺福韦酯治疗。但对于有肾损伤的患者，应减少替诺福韦酯剂量。
■ 妊娠或哺乳的妇女
1. 与孕妇讨论抗病毒治疗对其本人和婴儿的利弊。
2. 对孕晚期HBV DNA>107 IU/mL的孕妇，给予替诺福韦酯，以降低HBV母婴传播的危险性。
3. 在开始替诺福韦酯治疗后定量检测HBV DNA，并在婴儿出生后每个月监测ALT，以便确定妇女是否发生产后乙型肝炎发作。
4. 于产后4~12周停止替诺福韦酯治疗，但符合长期治疗标准的妇女除外。
5. 对婴儿进行乙肝主动和被动免疫，并按指南要求进行随访。
6. 告知妇女，如果婴儿已按指南要求进行了乙肝免疫，则哺乳对婴儿无传播HBV的危险性；在其哺乳期内可继续抗病毒治疗。
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发表于 2013-11-20 09:59
