《2013 HBV母婴传播预防指南》更新要点

StephenW

《2013 HBV母婴传播预防指南》更新要点更新时间：2013-9-11    作者：马蕾    文章来源：医脉通
作者  深圳卓正医疗妇产科  马蕾
　　“医学真的是一个知识不断更新的领域，学医真的是一个需要不断学习的行业。”这是在我看完《乙肝病毒母婴传播预防指南》(具体内容：2013 乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南)后一个很大的感触。变化真的是太大了！作为一个临床医生，您了解目前最新指南与之前的区别吗？您还会建议携带乙肝病毒的孕妇去化验HBV DNA已决定是否母乳喂养吗？
　　曾经观点
　　1、孕晚期使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）可以预防母婴传播。
2、乙肝大三阳（乙肝表面抗原HBsAg、乙肝e抗原HBeAg、乙肝核心三项阳性），或是HBV DNA大于106 不能哺乳。
　　最新观点
　　1、孕晚期使用乙肝免疫球蛋白无预防母婴传播的作用。
2、无论乙肝大三阳，或是小三阳（乙肝e抗原HBeAg阴性），只要正规预防后，均可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV DNA！
　　如何正规预防？
　　1、接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的措施。
2、孕妇HBsAg阴性时，足月新生儿按“0,1,6个月”方案接种乙肝疫苗，不必使用乙肝免疫球蛋白。
　　3、 孕妇HBsAg阳性时，足月新生儿按“0,1,6个月”方案接种乙肝疫苗，还需要在出生后12小时内注射乙肝免疫球蛋白。
　　4、如果孕妇HBsAg不明，有条件者建议新生儿注射乙肝免疫球蛋白。 2013-09-06

全文下载：
2013乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)


更多乙肝专家建议，请点击肝基会

雁过留声

中华妇产科杂志2013年2月第48卷第2期

乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版式）
中华医学会 妇产科学分会 产科学组

      乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因，故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物（俗称乙肝两对半），如果孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染HBV的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin,HBIG）。为规范我国HBV母婴传播的预防措施，合理预防新生儿HBV感染，传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果，参考其它国家相关资料，共同制订本指南。

一、HBV感染的临床诊断
      慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常，称为慢性携带；如果肝功能异常，且排除其它原因，则诊断为慢性乙型肝炎，慢性HBV携带者每6-12个月需复查肝功能和其他必要检查。
      HBV母婴传播，即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率小于3%，多见于HBeAG阳性孕妇。
     检测乙型肝炎血清学标志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）、HBeAg 、乙型肝炎e抗体（抗-HBe）以及乙型核心抗体（抗-HBc），可判断有无感染或有无免疫力，其临床诊断的意义见表1。
      HBsAg 阳性，表明病毒在复制，有传染性；HBeAg 阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强。抗HBs是中和抗体，血清抗-HBs水平≥10 mIU/ml即具有保护力。
       荧光实时定量PCR技术检测HBV DNA水平，可反映病毒载量的高低。然而，30%左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者（俗称小三阳），基至少数HBeAg阳性者（俗称大三阳），HBV DNA低于检测值下，即所谓“HBV”阴性 ，但血液中仍有HBV，具有传染性。因此，孕妇HBsAg 阳性时，无论其HBV DNA 水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。

雁过留声

二、慢性HBV感染者的孕期管理


      1.妊娠时机：慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。
      抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕。核苷（酸）类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用，妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药，孕中期使用对胎儿无明显影响。拉米夫定属于C类药，但妊娠早、中、晚期用于预防HIV母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷。尽管如此，如在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，以决定是否终止妊娠或是继续抗病毒治疗。

      2.孕妇随访：慢性HBV感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每1-2个月复查1次；如丙氨酸转移酶（ALT）升高但不超过正常值2倍（＜80U/L）、且无胆红素水平升高时，无需用药治疗，但仍需休息，间隔1-2周复查；如ALT水平升高超过正常值2倍（>80U/L）、或胆红素水平升，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。

      3.孕晚期应用HBIG无预防母婴传播作用：有学者提出，HBV感染孕妇在孕晚应用HBIG可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：（1）对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55%-85%，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防；（2）诊断标准不正确，夸大了宫内感染率；（3）部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗-HBs；大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200-400U的HBIG不可能降低HBV病毒量；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。

      4.孕期抗病毒治疗的问题：孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg 阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98%-100%。因此，对HBeAg 阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。
      HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%-15%发生慢性HBV感染。虽然，有报道在妊娠中、晚后期限用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但这些研究有的病例数很少，有的对照组新生儿可能没有正规预防，也有经治疗后仍发生母婴传播的情况。因此，目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。
      以下因素也是孕妇抗HBV治疗需要慎重的理由：（1）核苷（酸）类似物不能清除病毒，停用后病毒将回复到原有水平，甚至更高，甚至诱发严重肝功能损害；（2）长期服药，会加重经济负担，且便使病毒变异而产生耐药以及其他副作用；（3）85%-95%HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗，其新生儿经正规预防后也可得到保护；（4）抗HBV治疗通常从孕中、晚期开始，对孕早期的宫内感染无效。
       总之，对HBeAg阳性孕妇是否需抗HBV治疗以降低母婴传播，目前国内尚无定论还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。
      此外，HBV感染者孕期肝功异常并不增加HBV母婴传播风险，分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此，不能对肝功能异常者进行常规抗HBV治疗，应严格掌握抗HBV治疗的适应证。

雁过留声

三、剖宫产分娩不能减少母婴传播

      既往认为自然分娩时因子宫收缩“压迫”胎盘，促使母估内病毒进入胎儿，引起宫内感染，帮面理论上剖宫产能减少HBV的母婴传播。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此，不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。

雁过留声

四、HBV母婴传播的预防


      接种乙型肝炎是预防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，诱导人体主动产生抗-HBs而发挥作用。接种第1针疫苗后，多数  -HBs仍为阴性或低于检测值下限；接种第2针后1周左右，抗 - HBs  才转为阳性，即开始接种后35-40d对HBV有免疫力；接种第3针可使抗-HBs  水平明显升高，延长保护年限。新生儿全程式接种后抗-HBs阳转率高达95%-100%，保护期可达22年以上。人体主动产生抗 -HBs后，具有免疫记忆，即使抗 - HBs 转阴，再次接触HBV，机体也能在短时间内产生抗 -HBs，因此，非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。
        
       1.足月新生儿的HBV预防：
       孕妇HBsAg阴性时，无论HBV相关抗体如何，新生儿按“0、1、6”方案接种疫苗，不必使用HBIG。见表2。
      孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙肝疫苗（0、1、6个月3针方案）。HBIG需要在出生后12h内（理论上越早越好）使用，其有效成分是抗-HBs，肌内注射后15-30min即开始发挥作用，保护性抗 -HBs至少可以维持42-63d，此时体内已主动产生抗 -HBs，故无需第2次注射HBIG。如果孕妇HBsAg 结果不明，有条件者最好给新生儿HBIG。
      采取上述正规预防措施后，对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%-100%，对HBsAg 和HBeAg 均阳性孕妇的新生儿保护率为85%-95%。如果不使用HBIG，仅应用疫苗预防，总体保护率为55%-85%。

       2.早产儿的免疫预防：早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿，如果生命体征稳定，出生体质量 ≥2000g时，即可按0、1、6个月3针方案接种，最好在1-2岁再加强1针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方法接种。如果早产儿＜2000g，在出院前接种第1针）；1-2个月后再重新按0、1、6个月3针方案进行。
      HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何，在12h内必须肌内注射HBIG，间隔3-4周后需再注射一次。如生命体征稳定，无需考虑体质量，尽早接种第1针疫苗；1-2个月后体重达到2000g后，再重新按0、1、6个月3针方案进行接种。

      3.HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养：虽然，HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBV DNA，而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿，但这些匀为理论分析，缺乏循证医学证据。即使无免疫预防，母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同。更多证据证明书，即使孕妇HBeAg 阳性，母乳喂养并不增加感染风险。因此，正规预防后，不管孕妇HBeAg 阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV DNA。

       4.HBsAg 阳性孕妇的新生儿随访：健康孕妇的新生儿，无需定期检查乙型肝炎血清学标志物。HBsAg 阳性孕妇的新生儿，需随访乙型肝炎血清学标志物，且选择适当时间，目的在于明确免疫预防是否成功，有无HBV感染，以及是否需要加强免疫。
      检测脐带血或新生儿外周血中HBsAg 和HBeAg ，阴性也不能排除母婴传播，国为HBV感染的潜伏期较长；阳性也不能确诊宫内感染或围产期感染，因为HBsAg 和HBeAg 以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿。此外，新生儿接种疫苗后2-3周内也可出现血清HBsAg 阳性。因此对无肝炎症状的新生儿不建议在6月龄前检测HBV血清标志物。
      随访的适当时间是第3针疫苗后1个月（7月龄）至12月龄；如果未随访，12月龄后仍需随访。7月龄时机体对乙肝疫苗的应答反应最强，抗-HBs滴度最高，检测结果有：（1）HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且>100mIU/ml，则说明预防成功，应答反应良好，无需特别处理；（2）HBsAg阴性，抗-HBs阳性，但＜100mIU/ml，表明预防成功，但对疫苗应答反应较弱，可在2-3岁加强接种1针，以廷长保护年限；（3）HBsAg 和-HBs  均阴性（或＜10mIU/ml），说明没有感染HBV，但对疫苗无应答，需再次全程接种（3针方案），然后再复查；（4）HBsAg 阳性，抗-HBs阴性，可确定预防失败 ，已为慢性HBV感染。
        预防成功后，无需每年随访。对HBeAg 阳性母亲的子女，隔2-3年复查；如果抗-HBs降至10mIU/ml以下，最好加强接种1针疫苗；10岁后一般无需随访。

      5.预防HBV母婴传播的其他事项：如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗（10ug或20ug）。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。
       对孕期没有筛查HBsAg ，或无法确定孕妇HBsAg 阳性还是阴性时，最好对新生儿注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射HBIG。
      孕妇HBsAg 阴性，但新生儿父亲HBsAg 阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染风险，因此，新生儿最好注射HBIG；精液不能引起胎儿感染HBV。同样，其他家庭成员HBsAg 阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射HBIG。
       HBIG为血制品，最好在产妇分娩前完成知情同意并签名，避免廷误使用。妇产科病房最好能备有HBIG，使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。
       HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV，在进行任何有损皮肤病的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤，并先注射HBIG，再进行其他注射治疗等。
       HBV感染孕妇羊水穿刺，若HBeAg阴性，并不增加新生儿HBV母婴传播的风险，若HBeAg阳性，是否增加胎儿感染的风险研究较少，还有待进一步研究。
   

雁过留声

五、新生儿乙型肝炎免疫预防要点

      1.孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物：HBsAg阳性，说明已经HBV感染，有传染性；
HBeAg阳性，传染性强；抗-HBs阳性，对乙型肝炎有免疫力。
      
       2.孕妇HBsAg 阴性：新生儿按0、1、6  个月3针方案接种乙型肝炎疫苗，即出生24h内、1个月和6个月分别接种1针；不必再注射HBIG。

       3.孕妇HBsAg 阳性：新生儿出生12h内，股内注射1针  HBIG；同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝疫苗。

      4.HBsAg  阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇HBeAg阴性还是阳性，均可母乳喂养。

      5.分娩方式与母婴传播：剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。

      6.早产儿：出生体质量≥2000g时，无需特别处理。体质量
＜2000g时，待体质量达到2000g后注射第一针疫苗，然后间隔1-2个月后再按0、1、6个月3针方案执行。孕妇HBsAg阴性，早产儿健康状况良好时，按上述处理；身体状况不好时，先处理相关疾病，待恢复后再行疫苗注射。孕妇HBsAg阳性，无论早产儿身体状况如何，12h内几内注射一针HBIG，间隔3-4周后需再注射1次；出生24h内、3-4周、2-3个月、6-7个月分别行疫苗注射，并随访。

      7.其他家庭成员HBsAg阳性：如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触，就必须注射HBIG；不密切接触，不必注射。

       8.HBsAg阳性孕妇的新生儿随访：7-12个月时，检测乙型肝炎血清学标志物。若HBsAg阴性，抗-HBs 阴性，预防成功，但需再接种3针疫苗方案；若 HBsAg阳性，预防失败，成慢性感染者。

      9.其他注意事项：任何有损皮肤黏膜的操作前，必须充分清洗、消毒后再进行。

      10.HBsAg阳性孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率：HBeAg阴性时，无需抗病毒；HBeAg 阳性时，是否应抗HBV治疗尚无定论，需严格的多中心对照研究。

chai.junmao

就是说大三阳的，病毒量高低并不重要，阻断率是低一些的是吧？
第二个问题是， 说中晚期的抗病毒质量对孕早期宫内感染无效，可是不是说，宫内感染不要紧吗？早期子宫流血不是不能感染婴儿吗？

StephenW

回复 chai.junmao 的帖子

就是说大三阳的，病毒量高低并不重要，阻断率是低一些的是吧？

不是, 大三阳病毒量高,阻断失败率非常高 - 海外指南建议在第三怀孕期抗病毒治疗减少病毒载量.

Antiviral treatment may be offered at the beginning of the third trimester for the following conditions:[28] (1) maternal HBV-DNA level ≥ 6 log10 copies/mL during the late second trimester, (2) history of a child with previous immunoprophylaxis failure, and (3) preterm labor. Monotherapy with LAM, LdT, or TDF is an acceptable option and treatment can be discontinued at week 4 postpartum or earlier if breastfeeding is desired.
可提供抗病毒治疗，在孕晚期开始的条件如下：[28]（1）产妇HBV-DNA水平≥6 log10拷贝/毫升在孕中期后期，（2）历史上的孩子与以前的免疫预防失败，和（3）早产的劳动。单用LAM，LDT，或TDF是一个可以接受的选择，如果需要母乳喂养，可以停止治疗在产后4周或更早。

雁过留声

1.        原文中指出 “85%-95%HBeAg阳性孕妇其新生儿经正规（球蛋白联合乙肝疫苗）预防后可得到保护”，那么还存在5%-15%母婴阻断失败率。5%指DNA低阳那部分，15%指DNA高阳那部分。
2.        原文中最后总结对“HBeAg阳性孕妇是否需抗HBV治疗以降低母婴传播，目前尚无定论还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究”。也就是说目前国内还没有将孕后期降病毒纳入临床常规管理应用，但也没有否定该方案，需要更多的大样本对照。是否愿意在孕后期降病毒来提高母婴阻断率，最后还是取决于当事人的意愿。
3.        高病毒载量的HBV感染母亲在妊娠第三期服用抗病毒药物加强母婴阻断已经写入2012年亚太地区肝病学会(APASL)《慢性乙型肝炎病毒感染管理指南》和2012年欧洲肝病学(EASL)发布《慢性乙型肝炎病毒感染管理临床应用指南》

gdxz20130102

回复 雁过留声 的帖子

雁姐姐，可是剖腹产一般是白天，能及时打球蛋白，这点算不算优势啊？