大三阳患者怎样计划用药？——摘自骆抗先老师

一路走着

首先，需要一些必需的资料：谷丙酶升高有多长时间，HBV DNA有几次方，“大三阳”还是“小三阳”，有没有肝硬化等。了解这些是准确制定治疗计划的基础。

我把整个治疗期分为三个阶段：

1、第1年，清除复制病毒阶段：病毒变异才能耐药，而变异都是在病毒复制过程中发生，所以要防止耐药，最要紧的是尽快降低病毒水平，必需在6～9个月、最迟在1年内必需使血清病毒转阴，就会大大减少耐药的发生。

如果你的HBV DNA有7次方以上，要用作用最强的药，可以选择博路定，如果你不宽裕，用替比夫定也可以。

如果你病毒只有5～6次方，也可用拉米夫定，但耐药率1年有20%，需要与阿德福韦合用。如果治疗到9个月病毒还没有转阴，需要把拉米夫定换为替比夫定，抗病毒活性加强了，但替比夫定的耐药性是延续拉米夫定的，也与阿德福韦合用较好。

阿德福韦的抗病毒活性最低，除非你的病毒水平非常低，一般不适合在第一年单药应用。

2、第2～4年，清除“大三阳”阶段：第1年清除病毒后，“大三阳”成了一顶空帽子，对健康影响不大。每年“大三阳”消失的只有两成多一些，不同档次的核苷类药清除“大三阳”的效率相差有限。

这一阶段需要3、4年，一般可联合用拉米夫定和阿德福韦，因为换药的时候病毒已经转阴，所以3、4年内，出现耐药的非常少。

“大三阳”清除后，有的转为“小三阳”，有的只是“小二阳”，E抗体还要过一段时间才会出现，“小二阳”不如“小三阳”稳定。

3、“小三阳”后，维持巩固阶段：才到“小三阳”，其实病毒还在复制，只是很少而难以检出，但停药还会复发。即使病毒复制非常少了，如果肝内的病毒没有耗竭，还是有复发的可能性，所以必需有一个维持巩固的阶段。

因为病毒复制已经很少，选择核苷类药不必很强，但用药的时间可能还会较长，耐药性必需很低，价格要尽可能便宜，阿德福韦（代丁）最合适了。

关于何时能停药，还没有定论，以后我们专题来讨论。

按这样的计划你能得到什么效果？要花多少钱？

举一个典型的病例：“大三阳”肝炎，病毒7次方，谷丙酶高过100、升高已经半年。

第1年用恩替卡韦，大概3个月肝功正常，6～9个月病毒转阴。第2～4年用拉米夫定加阿德福韦，只要你不饮酒，肝功和病毒水平持续正常，最后“大三阳”转为“小三阳”。以后改用阿德福韦单药，一般需要3年以上。符合上述效果的至少有八成的患者。

恩替卡韦1年的药费是13 000元，第1年需要每3个月检查肝功和HBV DNA定量，1年4次，还要做1次B超和甲胎蛋白，全部检查费是1 150元。第2～4年贺普丁加代丁每月药费760元，1年9 120元，检查肝功、肾功和HBV DNA 6个月1次，B超和甲胎蛋白1年1次，检查费每年700元。第二年后每年药费和检查费共计9 820元。“小三阳”以后每月用代丁药费330元，每年药费和检查费4 660元。当然全部费用加起来也很惊人，但分月支付只有几百元。此外，停用实际无用的药也可以节约不少钱。

“小三阳”肝炎怎样计划用药？

“小三阳”肝炎大体上与上面说的一样，因为是变异病毒引起，特别容易复发，更需要长期维持治疗，如果是肝硬化患者，不要停药比较安全。

“小三阳”肝炎中隐藏了少数肝硬化，核苷类药治疗中肝癌的发生率大大降低，但还有很少数会发生肝癌。所以用核苷类药治疗患者的常规，每6个月都要检查B超和甲胎蛋白。

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