乙肝妈妈生宝记(3)：服用拉米夫定治疗意外妊娠

黑人

作者：蔡晧东　　　　




小王姑娘30岁了，因为患有乙肝，一直服用拉米夫定治疗，效果很好。为了要孩子，她一度停药，但很快复发。复发后，转氨酶升高到500单位以上，医生根本不准许她生小孩。为了要小孩，小王不敢再服抗病毒药。这样漫长的治疗，哪天算到头呀! 服着药，又不敢怀孕。怎么办呢？小王决定保肝治疗，等肝功能恢复后就立即要小孩，体内病毒如何，她已经无法再顾及了。

可是，她没有想到，保肝治疗几个月，肝功能就是不恢复，病毒基因DNA就像这两年的股市持续走高。她只好再次服用拉米夫定。治疗后，小王的肝功能很快恢复正常，HBV DNA也再次下降。但此时，她意外妊娠。要不要这个孩子？小王急得睡不着觉。不要孩子，小王舍不得。已经年过30，再不要小孩，无法和农村的婆婆交待，婆婆早就盼望着孙子的来临，而且根本不知道他有乙肝，幸亏老公一直为她保密，告诉婆婆妻子工作太忙。但最近，婆婆下了最后“通缉令”，再不生孩子就无法向婆婆交待了。

万般无奈，她和丈夫来到我的门诊。我告诉对她们说：“我们一起做个风险/收益评估好不好，看一下你目前的情况是停药好还是不停药好，妊娠还能不能继续。”

目前的乙型肝炎抗病毒药物分为两大类：干扰素和核苷（酸）类似物。目前在我国被批准用于治疗慢性乙型肝炎的药物有：普通干扰素和聚乙二醇干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。在国外正在研究的药物有替诺福韦酯和恩曲他滨。由于干扰素及核苷类抗病毒药物在妊娠妇女中的安全性还没有确定，没有被批准在妊娠妇女中使用。

小王如果选择中止妊娠，那什么问题也没有。如果不愿意终止妊娠，我们就考虑一下她能不能停药。

小王停药是有风险的。因为停药后，小王会像上次停药一样出现疾病复发，复发后有可能由于妊娠期间肝脏负担增加，造成肝病恶化，甚至发生重症肝炎。就算肝病没有那么重，则还要用其他药物治疗，那么同样有可能能肚子里的胎儿造成威胁。因此，停用抗病毒药物继续妊娠是危险的，几乎找不到什么好处。

那么，不停抗病毒药物又怎样呢？小王继续使用抗病毒药物治疗能保持她体内病毒的抑制状态，不会造成小王疾病复发，乙肝本身就不会威胁到母亲和胎儿的安全。另一方面，小王体内病毒处于低复制状态，母婴传播的可能性会大大减少，因为乙肝的母婴传播与母亲体内病毒复制的量有关，病毒DNA越高，母婴传播阻断越困难。但是，药物会不会影响到胎儿的生长发育呢？

最近，美国FDA根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类。A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害。B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实。D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用。X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用。拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺夫韦被归入B类，提示在动物实验中未证实致畸作用，但在人类还缺乏足够的评估或正在进行的一些研究包含的妊娠病例太少不能提供可靠的临床证据。如果考虑到这些药物的应用对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险，可以应用这些药物。恩替卡韦和阿德福韦被归入C类，妊娠期间慎用。而干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠期间禁忌应用。

小王正好服用的是拉米夫定，属于妊娠期间药物的安全程的B类。其实，拉米夫定在妊娠晚期使用已在全球有多中心的试验，证明是安全的，并能提高母婴传播阻断的效果。拉米夫定早就做为艾滋病母婴传播阻断的必用药物了。艾滋病妇女如果想要小孩，就要先服用拉米夫定和齐多夫定，做体内艾滋病病毒降到一定范围内，才能减少把病毒传播给丈夫的危险，不用避孕套进行性生活。等到妊娠后，她还要继续服药，减少艾滋病母婴传播的危险。在艾滋病妊娠妇女中没有观查到肯定与拉米夫定相关的对胎儿的影响。艾滋病服用拉米夫定的剂量是治疗乙肝的三倍。在我国，也已经有了像小王同样使用拉米夫定治疗而生育的报道。因此，小王使用拉米夫定妊娠相对来说好处大于风险。但孩子先天畸形的原因是很多的。例如一些遗传因素，或妊娠期间病毒感染等，都可能影响胎儿，而且比拉米夫定更具有风险。不能因为生出异常的孩子就归罪于药物。如果你们两人都希望保留这个孩子，又继续服药，就可以在妇产科签发知情同意书，并进行产前检查，继续妊娠。如果害怕药物的风险，那只能终止妊娠。

小王和她的丈夫听完我的讲解后决定继续服药，并保留这个孩子。一年后，小王生出了一个正常的孩子，而且没有被乙肝病毒感染。小王全家可高兴了!

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谢谢
辛苦了