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胸腺肽α1——被忽视的治疗乙肝的锐利武器
解放军302医院医学博士刘士敬（100039）
一.为什么说胸腺肽α1治疗乙肝的主要作用和地位被忽视？ 治疗乙肝已有十余年的历史，但是长期以来并没有受到应有的重视，这主要的原因是：
1. 胸腺肽α1使用的这十余年，正好是干扰素以及核苷类似物兴衰的十几年，治疗乙肝的舞台上咄咄逼人、来势迅猛的是干扰素和核苷类似物。干扰素以及核苷类似物的宣传攻势和市场运作非常厉害，很快就成为治疗的主打。在一片抗病毒的呼喊声中，胸腺肽α1相对沉寂下来。
客观地说，干扰素和核苷类似物轰轰烈烈使用，并没有起到太大实际作用。干扰素治疗欧美人种乙肝疗效良好，但是治疗亚裔人种乙肝疗效大打折扣，到了这样的事实被证实和揭示后，核苷类似物突然杀出，火爆了几年，但是核苷类似物的耐药问题逐渐浮出水面，并且呈现多种多样的复杂局面，耐药问题有可能演变为严重的公共卫生问题。
历史经过十余年的变迁，乙肝治疗从干扰素盛行到核苷类似物涌起，从早期对干扰素抱有的深切期望到最后认定普通α干扰素治疗亚裔人种没有明显效果。又对拉米夫定泛起无限希望到后来十年以后严重的耐药问题发生几乎被冷落。又从新一代核苷类似物迅速推出占领市场，但是他们几乎都有一样的通病：早期对于乙肝病毒DNA抑制作用明显，但是对于乙肝病毒e抗原转阴和e抗体血清学转换迟迟不能出现，用药时间不得不延长至无限，这期间病毒变异耐药在所难免。变异耐药以后的“挽救治疗”意味着，多药联合局面出现、患者经济压力无限增大、再次发生新的变异耐药的风险
目前不少病人已经尝试使用过干扰素、拉米夫定、阿德福韦、替比夫定和恩替卡韦，但是疗效不稳定，各项指标来回变化，经过乙肝病毒DNA序列检测，证实乙肝病毒DNA前C区以及四种核苷类抗病毒药物的耐药位点各自发生了或是共同发生了耐药，这可如何是好？都已耐药，以后还有什么药物可用呢？
2．经过多方宣传，抗病毒的理念成为治疗的绝对主打，并且“深入人心”，似乎治疗乙肝就是要抗病毒，各国乙肝防治指南几乎都已成为“清一色”的抗病毒指南。这些指南对于免疫调节剂的评价不够积极和认识不够，一般认为患者在不能进行干扰素治疗或不愿进行干扰素或核苷类似物的情况下，再考虑使用胸腺肽α1，这实际将胸腺肽α1治疗作用进行了贬值，下放为辅助用药，这一点有失公正。
3．胸腺肽α1虽然是有效的抗击乙肝病毒的主力，但是由于其价格相对较高，所起作用呈现出缓慢但持续的后劲，客观上有可能被一些急功近利的潮流所掩盖。使用核苷类似物医生和患者都可以在短时间内看到令人喜悦的DNA载量下降和阴转的结果，远期疗效可能就被忽略。
4．各种国产仿制品以及各种各样的胸腺生成素、胸腺素、胸腺肽一窝蜂似地涌现出来，纷纷抢占市场，仅仅胸腺五肽一种制剂就有几十个不同品种和厂家在生产。其实这些仿制品的疗效并不怎么样，无形中对于胸腺肽α1的声誉有所损害。国产的胸腺肽制剂，从取材、生产流程、主要药品成分、药理药效、药物的所含氨基酸数量以及药物在体内半衰期都有较大差别，但是说一些胸腺肽制剂的作用并没有得到认可。目前各种版本的乙肝防治指南提及的胸腺肽α1实际指的都是美国赛生公司生产的日达仙。
5．虽然有些医疗单位也有使用胸腺肽α1治疗乙肝，但是使用方法不得当，有的首程不加量，有的浅尝则止，用一段时间，看看效果不咋样，也就算了。不规则和不正确的治疗方法也影响到胸腺肽α1的真实疗效
二.为什么现在要重提胸腺肽α1在治疗乙肝上的重要地位和作用？
这实际是在治疗乙肝走过多年的弯路之后，猛然回首，重审治疗历程和经验时发现，胸腺肽α1以其稳定的疗效和极高的安全性依然在临床上发挥着举足轻重的作用。这一点在2008年韩国举办的亚太肝病大会制定的《2008亚太慢性乙肝指南》正式将胸腺肽α1列为与干扰素和核苷类似物平等的一线用药可以略见一斑，这其实就是对胸腺肽α1的平反和重用。
三.胸腺肽α1到底是不是治疗乙肝的锐利武器？有没有足够的证据证实胸腺肽α1治疗乙肝可以取得佳绩？
1．严格的实验室研究表明：胸腺肽α1治疗乙肝具有可靠的药理药效学保证。
胸腺肽α1（日达仙）是一种精制的、化学合成的胸腺肽α1消毒干粉制剂。日达仙（Zadaxin)是由28个氨基酸组成的一种多肽类免疫制剂，主要成分含α1胸腺肽，最早是由胸腺提取，近期美国科学家由人工化学合成，系美国赛生药品股份国际有限公司独家生产。具有治疗慢性乙型肝炎或在增进免疫系统反应性方面的作用。在多个不同的活体外试验中，本药促使致有丝分裂原激活后的外周血淋巴细胞的T细胞成熟作用，增加T细胞在各种抗原或致有丝分裂原激活后产生各种淋巴因子例如α、γ干扰素、白介素2和白介素3的分泌和增加T细胞上的淋巴因子受体的水平。它同时通过对T4辅助细胞的激活作用来增强异体和自体的人类混合的淋巴细胞反应。胸腺肽α1可能影响NK前体细胞的募集，该前体细胞在暴露于干扰素后变得更有细胞毒性。在活体内，胸腺肽α1能增强经刀豆球蛋白A激活后的小鼠淋巴细胞增加分泌白介素2，和增加白介素2受体的表达作用。
2.各种临床研究表明：胸腺肽α1治疗乙肝无论单用还是联合其他抗病毒药物均可获得良效。同时胸腺肽α1治疗丙肝、肝炎后肝硬化、肝癌以及重型肝炎都取得不俗业绩。迄今为止，以本产品为研究发表的论文超过700多篇。
胸腺肽α1对慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、重型肝炎及原发性肝癌伴有免疫功能低下者，应用本品均有较好的疗效。胸腺肽α1在国内通过16个医疗单位（包括上海华山医院、瑞金医院、北京友谊医院、地坛医院、佑安医院、302医院等及广州、重庆等地各大医院）治疗慢性乙型肝炎有数百例的经验，它与干扰素联合用药可使HBeAg及HBVDNA的阴转率分别达到64.8%和70.3%，若单用胸腺肽α1亦有40%左右的疗效。停药一年后，从台湾医学专家报道的资料，对HBeAg及HBVDNA同时阴转的达41%，而对照组仅9%。过去慢性丙型肝炎的抗病毒药物，唯一有效的是干扰素，对HCV RNA（丙型肝炎病毒核酸）清除率约为33。3%，而联合胸腺肽α1治疗，总有效率可达到54.8%。近期国内医学专家对重型肝炎病人，在综合治疗基础上，加用胸腺肽α1，能提高重型肝炎的存活率。如上海、北京、四川、西安及汕头等六所应用胸腺肽α1治疗的病例能明显降低重型肝炎的细菌感染等并发症。通过免疫功能检测证实胸腺肽α1能调整CD4+T、CD8+T、TNF、LPS、IL-4、IL-6、IL-2R等免疫指标的异常值。对肝癌病人在术后或使用化疗过程中使用胸腺肽α1，可使疾病缓解，对化疗所引起白细胞低下易发生继发感染者，应用胸腺肽α1也可以起到防治作用。上海中山医院肝癌研究所通过数十例肝癌病人在综合治疗的基础上，加用胸腺肽α1，对肝癌病情恶化及减少术后复发均起到有效治疗作用。
胸腺肽α1是治疗18岁以上的慢性乙型肝炎患者，且患者的肝病有代偿性和有乙肝病毒复制(血清HBV-DNA阳性)，在那些血清乙肝表面抗原阳性最少6个月，且有血清转氨酶升高的患者所做的研究显示，本药治疗后可产生病毒性缓解并使转氨酶水平恢复正常。在一些作出应答的患者，本药治疗可除去血清表面抗原。临床试验提示当本药与α干扰素联用时可能比单用本药或单用干扰素具有更高的应答率。治疗慢性乙肝的推荐量是每针1.6 mg，皮下注射，每周二次，两剂量大约相隔3-4日。治疗应连续6个月(52针)期间不得中断。假如本药是与α干扰素联合使用，应参考α干扰素处方资料内的剂量和注意事项，在联合应用的临床经验上，当两药物在同一日使用时，一般上在早上给予本药而在晚上给予干扰素。
胸腺肽α１（Ｔα１）治疗慢性乙肝、丙肝的作用备受推崇。胸腺肽α1并不是一般的从动物（如小牛）胸腺中提取的胸腺肽制剂，它是一种人工化学合成的由２８种氨基酸排列而成的有肽类物质，化学合成纯度高达９９％，不是生物制品，也不是血清制品，不含血清产物，应用起来更为安全。国内常用的胸腺肽制剂含有胸腺肽α1为０．６－１．０％。经多年的研究和临床应用表明，病人应用该药后，可明显提高病人免疫功能、清除肝炎病毒。新近研究还发现，胸腺肽α1有直接的抗乙肝病毒作用。
目前被专家们首肯的抗乙肝病毒药有干扰素、拉米夫定等，但它们都存在一定的缺点。如干扰素有比较严重的副作用，高度黄疸、病情严重的肝炎就不能应用；而拉米夫定虽然副作用小，又可口服，但它易引起乙肝病毒的变异，且对丙肝无效。比较起来，胸腺肽α1更为安全，可用于老人、儿童，可用于一般慢性肝炎，也可用于高度黄疸及重型肝炎，对不能耐受干扰素的病人，完全可改用胸腺肽α1。对丙肝疗效也是肯定的。
国内１６家医疗单位应用胸腺肽α1治疗慢性乙肝６个月，乙肝病毒核酸（ＨＢＶ·ＤＮＡ）转阴率６５．６％，Ｅ抗原（ＨＢｅＡｇ转 阴率达５０％，治疗重型肝炎时，病死率下降到２５％（一般均在７０－８０％），这些效果都是“很了不起的”，可以说，胸腺肽α1为战胜重型肝炎增加了一个非常有力的武器。
值得提出的是胸腺肽α1联合干扰素或联合拉米夫定，其疗效更佳。资料显示，胸腺肽α1＋干扰素，治疗６个月后，ＨＢＶ·ＤＮＡ转阴率达７５％，ＨＢｅＡｇ转阴亦在７０％以上；胸腺肽α1＋拉米夫定，治疗６个月后，ＨＢＶ·ＤＮＡ１００％转阴，ＨＢｅＡｇ转阴率率达８０％。新近的观点，对慢性乙肝的治疗，特别是在抗病毒方面，主张联合用药，因为干扰素、拉米夫定、胸腺肽α1对病毒的作用机理不同，联合应用效果更佳，这也叫“优势互补”。
Ｔα１的另一优点是其“后续作用”强，即“后劲儿大”，它对乙肝病毒的抑制作用要依赖免疫细胞，起效较慢一些，多在应用３个月后发生，但持续时间长，停药后仍有“后劲”。
重型肝炎时，治疗前血中内毒素、TNF、IL-2R、IL-6等水平均增高，经胸腺肽α1处理后它们的活性均降低，说明日达仙是一种良好的抗炎因子，能降低重型肝炎时的内毒素水平，抑制TNF、IL-6等炎性细胞因子的活性，减低肝脏损伤的程度。综合千禧年全国胸腺肽α1会议所收录文章分析，共24个医疗单位应用胸腺肽α1治疗346例，成功抢救249例，存活率72%。提示胸腺肽α1早期用药可能对慢重肝有良好的治疗作用，细菌感染也较易控制。
胸腺肽α1作为免疫调节剂应用于肿瘤免疫治疗的作用也越来越多的受到人们的关注，临床上已用于许多肿瘤的治疗，如非小细胞肺癌、恶性黑色素细胞瘤、肝癌、非霍杰金淋巴瘤及其他肿瘤，研究显示在肿瘤的化、放疗时联用胸腺肽α1可以提高患者的免疫力，减少治疗的毒副作用，降低感染率，改善病人生活质量，提高缓解率甚至生存率。
胸腺肽α1作为疫苗佐剂，对免疫系统功能受损或抑制者，包括接受慢性血液透析和老年病患者，可增强患者对病毒性疫苗，例如流感疫苗或乙肝疫苗的免疫应答。
四.怎样正确使用胸腺肽α1乙肝？
慢性乙肝：1.6mg /次 皮下注射，每周2次，持续6个月
肝炎后肝硬化：1.6mg /次 皮下注射，连打10天，之后隔日1次或每周2次，持续3~6个月。
慢性重症肝炎：1.6mg /次 皮下注射，连打10天-15天，之后隔日1次,持续6个月以上
五.怎样看待胸腺肽α1价格偏高的问题？
胸腺肽α1每支价格700多元，治疗乙肝1周打2支，合计1400元，这与长效干扰素的价格几乎一样，并且根据国家相关规定：治疗乙肝时，胸腺肽α1时可以大部分报销的医保药物，患者使用的性价比超过使用长效干扰素。
六.抗病毒治疗固然重要，但是绝不是唯一的治疗。
各种有效抗病毒药物不断问世，对抗HBV治疗是一件好事，但是仍无任何一个药物可以单独解决乙型肝炎的治疗问题，其中大多数对HBV复制有明显抑制作用，但是多数患者HBeAg转换率不高，不易达到彻底清除HBV基因的目的,联合治疗及根据个体不同情况采用不同治疗方案均有待深入研究。对于有免疫耐受的患者，迫切需要寻找有效治疗方法，以防止进展为肝硬化及肝癌。
1．乙肝抗病毒治疗是关键，病毒是祸根，是造成肝脏损害的始动因素。
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
治疗的目标：是抑制病毒复制还是清除病毒？
过去由于检测手段的限制，对乙型肝炎的自然史了解不够，判断乙型肝炎抗病毒治疗的病毒学疗效时，以HBeAg/抗-HBe转换及分子杂交法测定HBV DNA阴性为目标。就目前所知，上述情况多数仍处于病毒复制状态，肝内共价闭合环状DNA（cccDNA）仍为阳性，特别是近年采用核酸类似物治疗后，常为以后复发的根源。 近年新的“慢性乙型肝炎防治指南”己将治疗目标改为最大限度抑制或清除HBV，较过去己有很大进步，但究竟是抑制病毒还是清除病毒？怎样才算清除病毒？可能为今后研究的目标之一。
目前己认识到，要达到乙型肝炎治疗的总体目标，彻底清除病毒是关键，这是当前治疗乙型肝炎的一个难题，也有人认为是一个不可能达到的目标。
目前抗病毒治疗尚不成熟，仅靠抗病毒治疗是靠不住的。抗病毒治疗走过了幼稚期——发展期，但是尚未达到成熟期。依照目前的医学水平，彻底治愈慢性乙肝，非常困难，仅有极少数患者通过正确的治疗，达到彻底治愈，但是有相当一部分患者通过正确的治疗有望达到基本治愈，那么，彻底治愈与基本治愈是怎么回事？两者又可区别？怎样才能达到彻底治愈或基本治愈呢？
2．乙肝治愈的标准是什么? (1)彻底治愈。通过正确的治疗，患者抽血化验检查肝功系列指标完全正常，乙肝病毒系列指标出现乙肝病毒DNA、乙肝病毒表面抗原、e抗原转阴转阴，肝穿刺组织免疫组化检查乙肝病毒核心抗原、表面抗原消失，这样的结果保持2年以上时间。(2) 基本治愈。通过正确的治疗，患者抽血化验检查肝功系列指标完全正常，乙肝病毒系列指标出现乙肝病毒DNA、e抗原转阴转阴并出现e抗原与e抗体的血清学转换（乙肝“大三阳”转为“小三阳”），肝穿刺组织免疫组化检查乙肝病毒核心抗原消失，这样的结果保持2年以上时间。
目前能够达到的治疗水平：（1）有极少数（5%以下）患者能够达到彻底治愈。我国乙肝难以彻底治愈主要有以下几种原因：我国乙肝病毒感染以母婴传播为主，易形成慢性携带，围产期感染者与成人感染者相比，更易形成慢性免疫耐受，具抗病毒治疗疗效欠佳不佳。现有的抗乙肝病毒药物只能抑制而非清除病毒，其复制中间体——共价闭合环状DNA（cccDNA），可长期存在，起着病毒“发动机”的作用，目前各种药物尚难彻底摧毁这个“发动机”。（2）有相当一部分（约30%左右）患者可以达到基本治愈。这部分患者病毒复制指标转阴，肝功正常，肝组织中病毒核心抗原也已消失，病理检查肝脏组织炎症轻微或静止，这也相当不错，乙肝病毒仅有表面抗原为阳性，传染性几乎没有，病情进展基本阻断。发生肝硬化或肝癌的概率大大减少。（3）绝大多数（70%以上）的患者可以通过积极正确的治疗，减缓病情进展速度，获得临床改善。即便是没有达到以上两种治愈标准，积极地治疗也可以换回积极的成果，治疗期间和治疗后的数年里，患者肝功保持平稳，病毒复制指标转阴，这段时间里，患者病情稳定，赢得或是等待下一步更好的药物问世。
各种干扰素，例如普通干扰素（如安福隆、因特芬、运德素和赛若金等等），长效干扰素：聚乙二醇化干扰素（派罗欣、佩乐能等），治疗乙肝依靠其抗病毒和免疫调节两方面的作用，抗病毒作用体现在药物对病毒糖蛋白的合成和转运或对病毒颗粒的分泌和成熟抑制作用，主要抗病毒作用取决于2—5AS和蛋白激酶系统，检测2—5AS和蛋白激酶系统激活程度可以衡量干扰素的疗效。使用干扰素后，人体免疫系统被激活而破坏感染的肝细胞，干扰素可以提高人体免疫细胞的识别能力，增强T细胞清除能力。但是干扰素的抗病毒作用只限于复制性乙肝病毒DNA，并不能清除存在于肝细胞核内乙肝病毒的复制模板cccDNA，停药后病毒可以再现复制；不能清除已经和宿主DNA整合的病毒基因，难以使其表达的乙肝病毒表面抗原消失。普通干扰素治疗乙肝，尤其是亚裔人种的乙肝患者，疗效不佳，抗病毒的有效应答率只有20%左右。长效干扰素（派罗欣等）由于使用了聚乙二醇减少了肾脏清除和强化对蛋白的水解保护作用，从而延长了药物分子的半衰期，患者能在用药期间的整个一周内保持有效的血药浓度，长效干扰素明显提高了抗病毒的疗效，但是其疗效依然有限，长效干扰素治疗乙肝病毒e抗原阳性的乙肝患者，一疗程（24周）后，约有1/3患者出现乙肝病毒e抗原/e抗体血清学转换以及乙肝病毒DNA阴转，一年后约有一半患者依然保持这种状态，这便是治疗乙肝的理想状态，至于乙肝病毒表面抗原转阴，干扰素目前尚难以达到这种疗效，治疗过程中可能会有极个别患者出现表面抗原阴转，但是这种阴转与乙肝患者的自然阴转率没有明显差别。各种干扰素治疗乙肝会起到一些免疫调节作用，但是这些调节作用非常有限，我国最新颁布的《慢性乙型肝炎防治指南》指出：免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。仅仅通过长效干扰素治疗不可能达到人体重构免疫体系的作用。
核苷类似物口服方便,抑制HBV DNA作用强,副作用相对较少;但是这类药物没有免疫调节作用,治疗后患者发生HBsAg血清转换极为罕见,需要长期治疗,而长期治疗后会产生耐药变异的风险,而且逐年增加,使药物的疗效降低。例如拉米夫定治疗每年的耐药发生率约以17%比例递增,阿德福韦治疗5年的耐药风险达到29%。2006年AASLD发表的数据表明,虽然恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎初治患者3年的耐药风险在1%以下,但是治疗拉米夫定耐药患者第3年的耐药发生率已经达到15%。
核苷类似物治疗的另一个风险是停药后的反弹。阿德福韦治疗1年后停药的复发率在90%以上。2006年AASLD发表的数据表明,阿德福韦治疗5年后只有33例患者仍在进行随访,停药后1/3的患者发生HBV DNA反弹。
因此核苷类似物虽然具有一定优势,但是强大的HBV DNA抑制能力并不能转换为HBeAg和HBsAg血清转换率的增高,并且病毒耐药变异风险以及多重耐药病毒株的出现,为核苷类似物的广泛使用敲响了警钟。一味追求转阴是非常不正确的，也不符合目前乙肝治疗的实际情况。不当的治疗不仅劳民伤财，对疾病无治疗作用，而且耽误了患者正确治疗的时机，有时甚至反而会造成肝脏损伤。
3．抗病毒治疗不是乙肝的唯一。乙肝治疗是一项系统工程。根据乙肝发病机理看，涉及到病毒、遗传、免疫等等方面。
病毒因素。病毒基因分型
病毒免疫清除和肝组织免疫损伤。体液免疫、细胞免疫、细胞因子、免疫复合物。
免疫耐受：宿主因素、病毒因素（病毒变异），逃避免疫应答，抑制宿主免疫，重叠感染。
遗传：种族倾向性和家族聚集性。乙肝病毒基因组遗传异质性和HLA遗传异质性。
乙肝病毒感染与肝硬化、肝癌的关系。
4．治疗乙肝需要解决上述的种种矛盾。单打一不行。
如果目前诞生了消灭乙肝病毒的特效药物，那将是一件特大喜讯。但是也不意味着乙肝就被彻底征服。一些慢性肝炎、肝硬化患者仍然会遭受免疫紊乱以及免疫损害带来的长期后果的袭扰。
目前抗病毒治疗的应答标准要求在血清HBeAg/抗-HBe转换及血清HBV DNA转阴（PCR法）后，仍须维持治疗3-6个月或更长时间，希望达到持续抑制病毒的效果。实际上多数病例肝内病毒尚末完全清除，根据近年对乙型肝炎长期随访的结果, 血清HBeAg/抗-HBe转换后，患者仍有可能演变为肝硬化及肝癌，显然不能以血清HBeAg/抗-HBe转换作为治疗终点。乙型肝炎引起肝硬化后，血中病毒量很低，病情仍在活动，可发展为肝衰竭及肝癌，早期采用核酸类似物治疗后，病毒复制被进一步抑制，病情可以显著改善,说明肝内少量病毒仍可能对人体引起危害。所以要达到持续抑制病毒的效果，必须清除肝内cccDNA。当前采用的核酸类似物治疗可以使肝内cccDNA减少，但不能清除cccDNA，目前尚无可靠反映肝内cccDNA水平的临床指标,有学者认为和cccDNA最相关的是血清HBsAg水平。
我国乙型肝炎患者不管采用何种抗病毒药物治疗，HBsAg/抗-HBs转换率均较低，其机制有待进一步研究。虽然目前尚未发现直接作用于cccDNA的药物，彻底清除体内HBV还是有可能的，而且应该成为今后深入研究的方向。，抗病毒治疗可从下列环节着手。1. 病毒结合点；2. 阻断病毒逆转录酶的作用；3. 病毒开放阅读框架（ORF）转录的阻断；4. 抑制病毒包装；5. 免疫调节治疗。
5.乙肝治疗好像是一场抗日战争：持久战，各种积极因素都要调动起来，仅靠跟日本鬼子硬拼并不明智。
七.免疫治疗也是治疗乙肝的重要环节。美国加利福尼亚大学Marion Peters MD说：慢性乙型肝炎是乙肝病毒感染所导致的免疫介导性疾病,乙肝病毒并不直接损伤肝脏细胞,乙肝病毒感染后所引发的宿主对病毒的清除是导致疾病进展的关键因素。因此慢性乙型肝炎的结局取决于宿主免疫应答的强度。由于本病患者细胞免疫功能缺陷或低下，致使肝炎病毒在体内持续存在，通过免疫反应产生肝细胞坏死，如能促使机体免疫功能恢复，病毒有可能得以清除，从而病情恢复和痊愈。
乙型肝炎的发病机理是一个复杂的问题,迄今尚未完全阐明。国内外学者对此进行了大量研究。结果表明,乙型肝炎病人的肝脏受损,并不是乙型肝炎病毒在肝细胞内繁殖的直接结果, 而是机体的免疫反应造成的。乙型肝炎病毒感染肝细胞并在其中复制，一般认为并不直接引起肝细胞病变，但HBV基因整合于宿主的肝细胞染色体中，可能产生远期后果。
乙 型肝炎的肝细胞损伤主要是通过机体一系列免疫应答所造成，其中以细胞免疫为主。表达在肝细胞膜上的HBV核心抗原（HBcAg）和肝特异性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴细胞的细胞毒效应是肝细胞损伤的主要机制，而抗体依赖的细胞毒作用及淋巴因子，单核因子等的综合效应也十分重要，尤其在慢性活动型肝炎的病理损伤机制中，而特异性T辅助性细胞持续性损伤中起重要作用。特异性抗体与循环中的相应抗原及病毒颗粒结合成免疫复合物，并经吞噬细胞吞噬清除。循环中的某些免疫复合物可沉积于小血管基底膜，关节腔内以及各脏器的小血管壁，而引起皮疹，关节炎肾小球肾炎、结节性多发性动脉炎等肝外病变。受染肝细胞被破坏以及HBV被保护性抗体（抗-HBs，尤其是抗-前S2）所清除可导致感染终止。
机体免疫反应的强弱及免疫调节机能是否正常与乙型肝炎临床类型及转归有密切关系。在免疫应答和免疫调节机能正常的机体，受染肝细胞被效应细胞攻击而破坏，使感染终止，临床表现为经过顺利的急性肝炎，且由于病毒数量的多寡及毒力强弱所致肝细胞受损的程度不同而表现急性黄疸型或急性无黄疸型肝炎。若机体针对HBV的特异性体液免疫及细胞免疫功能严惩缺损或呈免疫耐受或免疫麻痹，受染肝细胞未遭受免疫性损伤或仅轻微损伤，病毒未能清除，则表现为无症状慢性带毒者。若机体免疫功能（主要是清除功能）低下，病毒未得彻底清除，肝细胞不断受到轻度损害，则表现为慢性迁延型肝炎，慢性活动型肝炎。
慢性活动型肝炎的发病机制较复杂，机体由于特异性免疫功能低下，不能充分清除循环中以及受染肝细胞内的病毒，病毒持续在肝细胞内复制，使肝细胞不断受到免疫损伤，且由于抑制性T细胞的数量或功能不足，以及肝细胞代谢失常所致肝内形成的免疫调节分子发生质与量改变，导致免疫调节功能紊乱，以致T-B细胞之间及T细胞各亚群之间的协调功能失常，自身抗体产生增多，通过抗体依赖细胞毒效应或抗体介导补体依赖的细胞溶解作用，造成自身免疫性肝损伤；或大量抗原-抗体复合物的形成，导致肝细胞和其它器官更严重持久的损害。重型肝炎的病理的损伤机制主要是由于机体的免疫功能严重失调，特异性免疫反应增强，自身免疫反应明显，通过肝内免疫复合物反应和抗体依赖细胞毒作用造成肝细胞大块坏死。近年来认为内毒素血症所致肿瘤坏死因子-α(TNFα)大量释出,引起局部微循环障碍，可导致肝脏急性出血性坏死及大块坏死；且发现自由基变化对肝损伤及肝性脑病等的发生有关。成人感染乙肝病毒后,90%以上可自发地清除乙肝病毒;而90%的新生儿乙肝病毒感染则转为慢性感染。强烈提示慢性乙型肝炎是宿主免疫与HBV体内复制之间复杂的相互作用的结果。 |
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楼主: 放牛哥哥
这里藏龙卧虎，也藏虫卧鼠，小人更是猛于虎 。。。。。。
发表于 2010-6-2 21:44
感谢版主分享——
刚来了一点信心，就让你给打垮了。。。。。。
好的，我要请教一下才行，因为很少做表格。。。。。。。。
据说什么呀，你不都用上了吗，有没有副作用说说看