转《骆抗先》博文——小三阳患者入！

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再打一年干扰素，“小三阳”能打没有吗？(2007-11-12 09:09:33)转载标签：健康/保健  

   梅的人生先生正在打干扰素，2个月中HBsAg水平从29.95降至25.32，他问：再坚持打一年，继续提高身体的免疫力，有没有希望把HBsAg降下来？
       小小刘先生是“小三阳”， 打派罗欣3个月HBV DNA小于三次方了，原来表面抗原151纳克，表面抗体1.1单位（>10阳性）；现在表面抗原12.7纳克，表面抗体4.2 单位。他问：表面抗体有可能继续增加，表面抗原继续下降吗？

       Winner先生用普通干扰素一年后，转成4、5阳，DNA阴，但是停药4个月后表面抗原又转成了阳。现在肝功正常，DNA也是阴性，就是“小三阳”。他说：我觉得有点遗憾，没有能够再坚持用几个月干扰素，没能产生抗体。我想请问您一下，我现在该怎么办？

        西西你好小姐打过26个月的长效干扰素，已经是HBeAg阴性、HBeAb阳性，甚至表面抗原也阴转了，只缺少表面抗体，她还想把表面抗体打出来。

        苏先生先用干扰素后又用拉米夫定治愈了乙肝，表面抗体水平为11.63，他问：通过治疗产生的抗体和注射乙肝疫苗产生的抗体有何不同？

       最近几天竟有五位网友提出关于抗病毒治疗清除“小三阳”的问题：前面二位病友治疗有了一些好转，希望继续治疗能逐渐清除“小三阳”；第三位曾经表面抗原转阴过，现在又逆转位“小三阳”；第四位一、二、三都阴了，还想把表面抗体也打出来；最后一位经过治疗已经清除表面抗原、出现表面抗体，乙肝已经恢复，但对此还有一点疑问。

       一般认为慢性乙型肝炎是不能根治的疾病，现在用干扰素治疗有了可能性，我们能够努力去追求这一目标吗？

   抗病毒治疗清除“小三阳”能有多大几率？
       我国是乙肝病毒感染的高发地区，全国大约有多一半的成年人自然感染而产生了表面抗体，这些都是对乙肝病毒免疫正常的人。

       慢性乙肝病毒携带者虽然对一般感染的免疫反应都是正常的，但对乙肝病毒却缺乏正常免疫反应（医学术语“免疫耐受”）。在这些人中25%将发生肝炎；大多数继续携带的要到四十岁后逐渐清除“大三阳”，又经过若干年才能清除“小三阳”。

       慢性乙型肝炎病人对乙肝病毒的免疫，比慢性携带者要强一些，而比一般成年人要弱的多。迄今台湾和香港对慢性乙型肝炎华人用干扰素治疗的报告，没有发现能清除“小三阳”的，这一结论发表在2007年美国肝病学会处理慢性乙肝的指导意见中。

        一般认为：华人的感染发生在婴幼儿时期，从而对乙肝病毒产生了免疫耐受性（就是对此种病毒缺乏清除反应）；而欧美人发生在成年期，慢性肝炎治好后近半数人会产生表面抗体。

       上述结论不完全正确，我们参加过派罗欣的国际临床试验，在我国全体“大三阳”的病人中治疗后约3～5%、在已经清除“大三阳”的病人中也只有近10%表面抗原消失。我们自己用赛若金治疗经过长期随访的374人，1年后在已经清除“大三阳”的病人中“小三阳”也清除的有8%，4年后才有10%。

       用核苷类药也有表面抗原消失的，因为这类药不能激发免疫，所以清除“小三阳”的非常少，这些年我还只见过用贺普丁6年后有2人。

    检测表面抗原的水平有什么意义？
       当前检查表面抗原水平，国际标准通用的是雅倍试剂，但也只能是半定量，我们多年使用，区别阴性和阳性比国内的定性试剂要灵敏很多，计量却并不十分准确，只能看个大概高低，定期连续检测可以看出下降的趋势。

       一般而言，抗病毒治疗结束时，“大三阳”清除而表面抗原还很高的，表示肝内病毒水平可能很高，停药后要很多年“小三阳”才会消失，在一年内还要警惕复发；“大三阳”清除后表面抗原较低的， “小三阳”可能只需要几年就会消失。

       干扰素治疗中表面抗原水平降到很低，如雅倍试剂检测在10单位以下，如果继续治疗，可能两三个月内就能转阴（<2.1），但也有人半年后才转，个别人甚至1年后才转阴；也有慢慢又长上来的，对“小三阳”转阴虽不是“可望而不可及”，却确是“难能可贵”的。

   当前抗病毒治疗能达到的终点是什么？
       当前国内外肝病专家的共识：干扰素治疗慢性乙型肝炎的终点还只能是：①HBV DNA稳定保持在很低水平；②HBeAg转阴；③肝功能正常。这样，只是肝内还有很少数量的病毒，处于相对的复制静止状态，血清中检不出病毒，没有传染性；炎症病变恢复，不会向肝硬化和肝癌发展了。

因为只有很少数病人在治疗结束时能够获得“小三阳”清除，只有在表面抗原很低的病人，稍稍延长一些治疗时间试一试，不宜作为追求的目标。

    通过治疗产生的抗体与自然感染产生、或注射疫苗产生的抗体有何不同？
       自然感染后产生、或注射乙肝疫苗后，因为都是正常免疫的人群，产生的表面抗体很稳定，即使几年后消失，仍有免疫记忆，当再次接触乙肝病毒时，马上就能转回阳性。所以已经有过表面抗体的人，至少在十几年内是不需要加强注射的。

       然而，通过治疗产生的表面抗体不是非常稳定，体内还可能残存很少数量的病毒，有少数人还可能会逆转。我们近些年来用干扰素治疗了近一千病人，有60多人表面抗原消失、或者已经产生了抗体，有2人表面抗原又逆转为阳性了，其中1人是因眼病用了皮质激素，另一人没有找到转阳的原因。



       我认为医生应该实话实说，相信病人能正确对待自己的疾病，只有让病人了解真实的情况，才不会耽误治疗，才不会浪费精力和钱财。

                                                                                                    骆抗先

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我是“小三阳”为什么病情突然这样严重？(2007-09-30 16:58:27)转载   

    关于“小三阳”乙肝病毒感染和“小三阳”乙型肝炎，我们已经写过4篇博文了。但是还不断有网友提问，“勇敢的心”先生还代表一些网友叫我再写一篇。
    “小三阳“确实是一个重要的问题，大多数人是感染的恢复期，几年后乙肝病毒就会消失，但却在白白担心；有些人肝炎还在进展却不自知，等到发现可能已是晚期肝病，却感到非常突然，但已经被耽误了…………。

    “小三阳”的慢性肝炎是什么样的？
    在长期的慢性乙肝病毒感染过程中，多数人逐渐清除病毒，随之变为感染静止的“小三阳”：血清HBV DNA检不出，肝功能正常，这是“小三阳”的慢性携带；但有一些人虽然也是“小三阳”，但血清病毒尚可检出，转氨酶也偏高，可能发展为“小三阳”的慢性乙型肝炎。“小三阳”的慢性携带是感染的恢复期；而“小三阳”的慢性肝炎却比“大三阳”的肝炎要复杂得多。

    因为“小三阳”的肝炎是由一种特定变异的乙肝病毒株引起的，这种病毒株比没有变异的病毒株复制活性低，血清HBV DNA的水平不太高，一般低于6次方；血清转氨酶也不很高，常常只有100多一些，许多病人只有60～80。转氨酶并非肝脏所专有，如在正常最高值（40）的2倍以下（＜80），得一次感冒或打一场篮球后都可能会稍稍升高，但过几天就会降到正常；而“小三阳”肝炎病人的转氨酶半个月后检查还是高的。有的病人病情可以在1～2个月中反复波动，血清病毒和血清转氨酶水平有时升高、有时正常。

   “小三阳”的慢性肝炎为什么常常被耽误？
    慢性肝病有时是一种比较隐蔽的疾病，没有什么症状，却可以在不知不觉中发展为很重的肝病。从慢性携带发展到慢性肝炎、再到肝硬化，至少要十几年，再到晚期肝病或肝癌一般要几十年。但许多因腹水、呕血或肝癌来住院的病人，自己说几个月前还能上班、甚至还能劳动，发病才是“几个月”的事。如果病变缓慢而隐袭发展，就可能出现这种情况。

    “小三阳”的慢性肝炎似乎很容易就能“治疗好”：吃几个月的降酶药转氨酶就正常了；吃几个月的贺普丁HBV DNA也检不出了。但是只要一停药，不久又会复发。于是有些人不舒服时自己买点药吃；“好了”就停药。这样不规范的治疗，只会掩盖病情的真相，岂能不耽误病情的发展？

    对“小三阳”慢性肝炎的病情做出正确判断，要比“大三阳”的病例困难得多。必需把何时发现“大三阳”、何时转为“小三阳”、多少时间检查一次肝功能、吃过什么药、等等“流水账”和所有验单都提供给医生。如果过去没有定期检查，只把最近的几张验单给医生看，最有经验的医生也很难判断你的病情。

    为什么必须定期检查？
    对于“小三阳”慢性肝炎特别需要长期的定期检查（主要是每3个月检查血清转氨酶），积累数据，可以建立自己的健康档案。如有一系列转氨酶的数据，可能确定发病的时间，才可能判定病情而不被耽误。

    如果血清转氨酶很高，表示肝组织炎症明显，如未能用降酶药迅速控制，可能破坏较重而导致肝纤维化；如能迅速控制，遗留的纤维化不会太重。另一种情况：血清转氨酶不很高，但降酶治疗时用时停，转氨酶也时高时低，少量炎症破坏，有少量纤维化，时间长了，逐渐累积，也可能发展为重度肝纤维化，最后成为肝硬化。所以，评估病情，不仅要看转氨酶升高的幅度，更需要看转氨酶持续的时间，而且持续的时间比升高的幅度更重要。

    如果你曾经血清转氨酶升高，现在正常，医学术语叫做“非活动性携带”（与我们常说的“慢性携带”有何不同？），少数人有时会复发，每年要检查转氨酶2次；如果你是“小三阳”的慢性携带者，但仍有少量病毒（如HBV DNA3次方或4次方），有可能病变活动，要每年检查转氨酶2次；即使检不出病毒，每年至少也要检查转氨酶1次。

    但非常遗憾，许多病人不重视定期检查，即使有过一些检查也不注意保存验单（每张验单你至少要化几十元！），因为资料不全，数据不足，有时只能做肝穿刺了。

                                             骆抗先

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我是“小三阳”为什么病情突然这样严重？(2007-09-30 16:58:27)转载   

    关于“小三阳”乙肝病毒感染和“小三阳”乙型肝炎，我们已经写过4篇博文了。但是还不断有网友提问，“勇敢的心”先生还代表一些网友叫我再写一篇。
    “小三阳“确实是一个重要的问题，大多数人是感染的恢复期，几年后乙肝病毒就会消失，但却在白白担心；有些人肝炎还在进展却不自知，等到发现可能已是晚期肝病，却感到非常突然，但已经被耽误了…………。

    “小三阳”的慢性肝炎是什么样的？
    在长期的慢性乙肝病毒感染过程中，多数人逐渐清除病毒，随之变为感染静止的“小三阳”：血清HBV DNA检不出，肝功能正常，这是“小三阳”的慢性携带；但有一些人虽然也是“小三阳”，但血清病毒尚可检出，转氨酶也偏高，可能发展为“小三阳”的慢性乙型肝炎。“小三阳”的慢性携带是感染的恢复期；而“小三阳”的慢性肝炎却比“大三阳”的肝炎要复杂得多。

    因为“小三阳”的肝炎是由一种特定变异的乙肝病毒株引起的，这种病毒株比没有变异的病毒株复制活性低，血清HBV DNA的水平不太高，一般低于6次方；血清转氨酶也不很高，常常只有100多一些，许多病人只有60～80。转氨酶并非肝脏所专有，如在正常最高值（40）的2倍以下（＜80），得一次感冒或打一场篮球后都可能会稍稍升高，但过几天就会降到正常；而“小三阳”肝炎病人的转氨酶半个月后检查还是高的。有的病人病情可以在1～2个月中反复波动，血清病毒和血清转氨酶水平有时升高、有时正常。

   “小三阳”的慢性肝炎为什么常常被耽误？
    慢性肝病有时是一种比较隐蔽的疾病，没有什么症状，却可以在不知不觉中发展为很重的肝病。从慢性携带发展到慢性肝炎、再到肝硬化，至少要十几年，再到晚期肝病或肝癌一般要几十年。但许多因腹水、呕血或肝癌来住院的病人，自己说几个月前还能上班、甚至还能劳动，发病才是“几个月”的事。如果病变缓慢而隐袭发展，就可能出现这种情况。

    “小三阳”的慢性肝炎似乎很容易就能“治疗好”：吃几个月的降酶药转氨酶就正常了；吃几个月的贺普丁HBV DNA也检不出了。但是只要一停药，不久又会复发。于是有些人不舒服时自己买点药吃；“好了”就停药。这样不规范的治疗，只会掩盖病情的真相，岂能不耽误病情的发展？

    对“小三阳”慢性肝炎的病情做出正确判断，要比“大三阳”的病例困难得多。必需把何时发现“大三阳”、何时转为“小三阳”、多少时间检查一次肝功能、吃过什么药、等等“流水账”和所有验单都提供给医生。如果过去没有定期检查，只把最近的几张验单给医生看，最有经验的医生也很难判断你的病情。

    为什么必须定期检查？
    对于“小三阳”慢性肝炎特别需要长期的定期检查（主要是每3个月检查血清转氨酶），积累数据，可以建立自己的健康档案。如有一系列转氨酶的数据，可能确定发病的时间，才可能判定病情而不被耽误。

    如果血清转氨酶很高，表示肝组织炎症明显，如未能用降酶药迅速控制，可能破坏较重而导致肝纤维化；如能迅速控制，遗留的纤维化不会太重。另一种情况：血清转氨酶不很高，但降酶治疗时用时停，转氨酶也时高时低，少量炎症破坏，有少量纤维化，时间长了，逐渐累积，也可能发展为重度肝纤维化，最后成为肝硬化。所以，评估病情，不仅要看转氨酶升高的幅度，更需要看转氨酶持续的时间，而且持续的时间比升高的幅度更重要。

    如果你曾经血清转氨酶升高，现在正常，医学术语叫做“非活动性携带”（与我们常说的“慢性携带”有何不同？），少数人有时会复发，每年要检查转氨酶2次；如果你是“小三阳”的慢性携带者，但仍有少量病毒（如HBV DNA3次方或4次方），有可能病变活动，要每年检查转氨酶2次；即使检不出病毒，每年至少也要检查转氨酶1次。

    但非常遗憾，许多病人不重视定期检查，即使有过一些检查也不注意保存验单（每张验单你至少要化几十元！），因为资料不全，数据不足，有时只能做肝穿刺了。

                                             骆抗先

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对“小三阳”感染能掉以轻心吗？(2007-07-15 18:30:12)转载   

    博文先生提出：小三阳、DNA<1000拷贝、ALT正常或者轻微上升。长期接受的思维是只需要定期复查，不进行抗病毒治疗…….这类病人一出现不适，就进入了肝硬化。于是博文先生问我：对这种情况的病人您有何建议吗?

     一方面，“小三阳”是乙肝病毒感染的恢复期，约占慢性乙肝病毒携带者的2／3，我国可能有七、八千万人，将会逐渐清除病毒而痊愈；另一方面，“小三阳”肝炎比较隐蔽，容易复发，肝硬化和肝癌病人极大多数都是“小三阳”。而这两者有时难以截然清楚鉴别，为此我们老早就贴出了有关“小三阳”的3篇博文，其中《“小三阳”感染者的病情有什么不同吗》就是讨论这两者的区别。博文先生提出了更深层次的问题，也是很重要的临床现实问题，前文语焉不详，故再做一些补充。希望“小三阳”的网友对这几篇博文能仔细阅读，原文中未说清楚的可以再讨论。

    乙肝病毒感染恢复期的“小三阳”有什么特点？
    在“小三阳”携带者，如血液中检不出HBV DNA，长期定时检查肝功能都正常，表示病毒几乎不复制。所以不传染，也不发生肝炎，身体健康。肝细胞中还存在较静息的病毒，复制很少了，新生的肝细胞很少再被感染，已经感染的肝细胞最终因衰老而被清除。再过十几年，“小三阳”消失了，乙肝病毒感染也就结束了。

    临床不明显的“小三阳”肝炎有什么特点？
    “大三阳”的慢性肝炎（症状显著或隐蔽）拖的时间长了，病人体内总会增长一些免疫力。乙肝病毒受免疫的压力，为了继续在体内生存，只有改头换面，变成假的“小三阳”才能逃脱免疫清除，病毒改变自己叫做“病毒变异”。这种变异病毒复制活性不很强，故感染水平不高，炎症反应也不很重，可以长期被忽视。

“小三阳”的慢性肝炎病情隐袭，病变逐渐积累，可在“无症状”或“轻度肝炎”的过程中逐渐进展为晚期肝病，发生肝硬化的几率不低，当前住院的晚期肝病中大多是“小三阳”。

    两者会互相转化吗？
    大多数“小三阳”肝炎病人，经过较长时间后会病毒复制静息，进入慢性乙肝病毒携带者的恢复期。很少数“小三阳”的慢性乙肝病毒携带者，因有损害肝脏的诱因、或者自发的转变为“小三阳”肝炎。两者可以互相转化，但两者转化的几率差异非常大，“小三阳”携带者复发为肝炎的几率非常低，但我国有众多的“小三阳”携带者，复发的就不是很少数了。所以，“小三阳”肝炎病人，要密切观察自己的病情是好转还是恶化；“小三阳”携带者也要定期复查有否发生肝炎。

    怎样预防恢复期的“小三阳”进展为肝病？
    酗酒、服用伤肝药物是比较明显的原因。对一些“西药”大家都比较警惕，对中药许多人都认为很安全，其实现在的药物性肝炎有40%是中药引起的，尤其是“老军医”卖的药和电线杆上贴的“祖传秘方”，发生中毒的已屡见不鲜。“小三阳”携带者已静息的病毒，因饮酒而激活的例子太多太多，但是靠酒宴才能办事，已是我国商场和官场中的痼疾，你自己考虑怎么办吧。

    许多人并没有明显的原因，大概是免疫一时降低吧，可能因为劳累、情绪、营养或其他疾病，也有什么原因也找不到的。

    在“小三阳”感染者中，怎样鉴定出临床不明显的肝炎？
    血清HBV DNA可以很低水平，有时查不出。血清转氨酶是波动的，如果1年偶然查1次，升高时没有检查，检查时又不升高；有时只是小幅度升高，吃几片降酶药你就不管了。其实病变在不断的轻微活动，轻微的炎症，轻微的破坏，就可以有少量肝纤维化，日积月累，在不知不觉中过了十几年或几十年，于是如博文先生所说：一出现不适就进入了肝硬化。其实肝硬化那能马上发生，只是病变进展比较隐袭，你没有发觉它的进展罢了。

    对自己的健康多关心一些，不顾健康去挣钱，挣了钱未必能买回来健康。小三阳的网友，我劝你多跑几次医院，定期检查乙肝病毒和血清转氨酶。如果检出HBV DNA了，每3个月就去查血清转氨酶，临床不明显的肝炎及其隐袭性的进展总是能查出来的。

    对临床不明显的“小三阳”肝炎怎样处理？
    临床不明显的肝炎服用降酶药来控制炎症活动倒是不困难；因为都是变异病毒引起的，病毒变异就是要逃避你免疫系统对它的清除，所以要持续抑制病毒复制却未必容易。

    不能等闲视之，不能掉以轻心，但也不必忧心忡忡，重视了总是能够治好的。先把诊断弄清楚，常常需要长时间观察，必要时需做肝穿刺。与医生合作，耐心地去抗病毒治疗，可能需要较长时间。

    至于如何抗病毒治疗，我已写过许多篇短文了，请你花些时间阅读。生命攸关，健康攸关，医生必须亲自见病人、亲自看验单，我不能在网上诊病开药，请网友们谅解。

                                                           骆抗先

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“小三阳”感染者的病情有什么不同吗？(2007-03-06 08:52:59)转载   

    是的，“小三阳”乙肝病毒感染者有两类，其性质、病情、处理和后果完全不相同，你如果是“小三阳”感染者，你就必须区分清楚。

    慢性乙肝病毒携带者的恢复期
    慢性乙肝病毒感染的自然经过可分2个时期：开始都是“大三阳”，病毒大量复制；随着人体免疫的发展，病毒复制逐渐减少，许多年后转为“小三阳”。
    在“小三阳”感染者，乙肝病毒复制非常非常的少，血液中已经检查不出来了，当然传染性非常非常的低；乙肝病毒复制非常非常的少，一般也不会发生肝炎了。再过十几年，“小三阳”消失了，乙肝病毒感染也就结束了。因而，“小三阳”携带者是乙肝病毒感染的恢复期。
    我国有1.2亿的慢性乙肝病毒携带者，其中大多数是“小三阳”；我国有近3千万慢性乙型肝炎，其中约1／3是“小三阳”。因此，在“小三阳”乙肝病毒感染者之中，极大多数是携带者。

    乙肝病毒变异的慢性乙型肝炎
    然而，在慢性乙肝病毒感染者当中，有少数是“小三阳”的慢性乙型肝炎，这是怎样发生的呢？
“大三阳”的慢性乙型肝炎没有很好治疗，拖的时间长了，病人体内总会有些免疫功能。乙肝病毒为了继续在体内生存，只有改头换面，变成“小三阳”才能逃脱免疫清除。病毒改变自己叫做“病毒变异”，病毒变异为了逃脱免疫清除，叫做“免疫逃避”。不规范的抗病毒治疗，或者规范的治疗而效果不好，病毒也会变异成“小三阳”。大多数“小三阳”的慢性乙型肝炎就是这样转变来的。
    很少数“小三阳”的慢性携带者因为酗酒、用伤肝药物、或其他诱因，也可能发生慢性肝炎。
    此种变异病毒复制活性不很强，“毒性”也较低，故感染水平不高，炎症反应也不很重，所以长期不被重视。
    “小三阳”的慢性肝炎病情隐袭，病变逐渐积累，可在“无症状”或“轻度肝炎”的过程中进展为晚期肝病，发生肝硬化的比率较高，当前住院的晚期肝病中大多是“小三阳”。
所以，“小三阳”的慢性肝炎主要是在“大三阳”时期没有治疗好被耽误的，过去已经耽误了，切莫再耽误了。

    同是“小三阳”，怎样区别？
    一样的乙肝病毒感染，一样的“小三阳”，一个是快好了，一个却比“大三阳”还要差。两者怎样区别呢？
    最重要的是检查血清病毒（HBV DNA）和肝功能。“小三阳”的慢性携带者血清病毒阴性，有时也可有很低水平的HBV DNA，而多次检查血清转氨酶都正常。“小三阳”的慢性肝炎转氨酶升高，却不一定有“大三阳”病例那样高的水平；而且可有波动，有时可能正常，但多次检查中的多数是不正常的。
    对“小三阳”的慢性乙型肝炎的病情做出正确判断，要比“大三阳”的病例困难得多。在100例“小三阳”的慢性乙型肝炎中，大约有30例已经是早期肝硬化、甚至已经是轻度的肝硬化了。
    “小三阳”慢性乙型肝炎的问题要比“大三阳”的多，请参考《对HBeAg(–)的慢性乙型肝炎切莫掉以轻心》一文。

骆抗

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