小女子浅谈中医与治疗乙肝之间的辩证关系

买平安的

完全赞成你们这样讨论中医，
最好你们可以终结出个中医路线图。

xy13

治疗乙肝漫谈

xy13根据蒲亭逸仙录音整理

从乙肝来讲，这是西医的一个病名，可以说，目前的发病率非常的高，危害比较严重，西医目前对病毒性的疾病，效果很不好，西医现在的药物主要是干扰素，拉米夫定等抗病毒药物，效果不好，很大程度上类似“安慰剂”作用，其中有些医生可能对这个病的认识不很清楚，滥用一些降酶药，像水飞蓟抑制素、联苯双脂等，造成转氨酶的短时间下降，停药后反跳的更高，所以对病人及病人家属的精神状态造成了很大影响，由于治疗方面的一些复杂性，也导致了相当多的病人出现隐匿性肝硬化，最后导致肝硬化腹水、肝肾综合症、肝肾劳病等严重的后果，从乙肝的区分，从两对半的指标，可以分为病原携带者、慢性迁延性肝炎、慢性活动型肝炎、两对半提示一个是病原携带、小三阳、大三阳，从目前发病的大致情况来看，病原携带者的人数在中国大概接近有2亿人，占总人数的10%，真正乙肝患者的人数确没有这么多，从目前中医对病毒性的疾病其效果已经得到了肯定，我们搞临床几十年了，中医治疗病毒性的疾病，其效果好于西医目前的水平，是毫无疑义的。

中医对乙肝方面的治疗，有些医生由于受到西医病原体认识方面的影响，就局限于清热解毒、清热利湿等等常用的一些套路，这是对疾病本质认识不够，所以也导致了很多治疗案例效果不理想，使疾病反复发作，迁延不愈；又由于有些医生以西医肝炎肝病的认知束缚了中医的整体辩证思维，在治疗上就没有离开“肝”这个概念，使临床效果打了很大折扣。从目前来说，虽然乙肝对病人危害很大，但是只要治疗得法，其表面抗原的阴转率是比较高的。大家要放心的是：有些乙肝病人在不用药的前提下，也会自然转阴。所以中医师如果治疗了1至2个病人转阴了，也别沾沾自喜，以为自己治疗乙肝有多少多少体会，那是不行的。作为一个科学，我们应该客观的从一些统计资料来分析，从而找出自己的不足。

从乙肝治疗目前大致的来说，有专方治疗的，例如某某乙肝一号、某某乙肝二号，这是一种思路，第二种思路是分证型，有的分出7种、10种，甚至20多种证型。更有甚者打者一些秘方、验方这么一种旗号，各种各样的都有。从中医真正对乙肝的理解，我个人是这么认为的，一个乙肝，从古到今，在中医的书籍里，没有找到过这么一个类似的词语，那么乙肝通过他的一些临床表现，它大致的属于中医的什么范畴，乙肝在不同阶段它表现的证候类型也不一样，有些属于湿阻、有些属于脾虚、有些属于阴虚、有些夹有痰阻或者瘀血，因此其相应的治疗方法也不一样，中医最经典的一部著作就是《黄帝内经》，其中有句著名的话：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。也就是说，人感染了乙肝病毒，他一定有正气虚弱，正气不足的一个方面，从人体感染乙肝来看，它本质上是一个“本虚标实”的状态，那么这种标实，实在哪个方面呢？从乙肝临床表现来看，湿热的不多，为什么，湿热侵犯了人体肝胆、脾胃以后，往往容易形成瘀血，古人说：“瘀热在里，身必发黄”。因此有湿热的话，就会很容易引起黄疸，但是黄疸往往多出现在甲肝，可以说比例最大，而在乙肝，出现黄疸的则非常少见，往往很多乙肝病人的主要临床表现在饮食状态不好，不思饮食，其次表现是疲乏无力，病人往往以这两个症状为主诉内容，如果有经验的医生，往往建议病人去做一个肝功能、两对半的化验，这样才发现有乙肝，而不像甲肝，明显出现“身黄、目黄、尿黄”这三黄表现。从乙肝目前治疗趋势，各地报道也不一样，有的报道阴转率70%、80%，有的报道阴转率50%、60%，从客观的状况来看，不一定准确，个人看法，如果按照一般的套路来的，肯定水分含量很高，特别是以某个固定方子来治疗乙肝，说有阴转率70%、80%，那其水分含量是太大了，不可相信。我就从乙肝它的临床表现以及其证候特点和在中药使用方面等几个角度谈谈心得。

慢性乙肝症状是时起时复的，也就是说临床表现有时候有症状，有时候又没有症状。有时候肝功各项指标正常，有时候又不正常，特点是缠绵难愈，容易反复，造成这些症状的原因是饮食不注意，还有劳逸不当，过度劳累，熬夜，情志不愉快，另外原因是夹有外感因素，特别是还由于治疗不当，这些综合因素，造成了邪气久留人体，人体的正气就难以恢复，对疾病的影响就非常的大，由于疾病发生在肝，在治疗上，往往喜欢用柴胡疏肝，那么我就首先从疏肝这个角度来谈谈。

肝在中医里，认为肝为刚脏，体阴而用阳，在人体往往目前表现为饮食结构的不一样，食辛辣膏粱厚味，引起“阳常有余，阴常不足”，由于肝体阴用阳，阴常不足，会导致肝体偏亢，所以治疗肝脏目前这种状况，应不是以疏肝为主了，在治疗乙肝方面，就要注意以柔肝为主，所谓柔肝，因为肝体为阴，就要用阴柔的药物同气相求，同时肝又性喜条达，所以又应该疏运，所以柔肝和疏肝这对矛盾中，应该严格把握柔疏之间的尺度关系。在《金匮要略》总论篇中，就有这么一段话：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。这么一个治肝的原则，这句话的意思是：肝有病，酸味是入肝的，补肝体应该用酸味药，助用焦苦，所谓焦苦是入心的，木生火，心为肝之子，为防止子盗母气，所以助用焦苦，甘味是入脾之药，张仲景在同一篇章里也提到，由于肝体阴用阳，肝脏如果阳旺，它就容易持强凌弱，会侵犯脾土，所以乙肝的病人会多表现为脾气虚弱的症候：不思饮食，疲乏无力。柔肝比较适合的药物，张仲景的芍药甘草汤就是比较有名的代表方，白芍甘草大家都知道本身是一个方，像桂枝汤里面就有这么一个药对，芍药甘草合起来可以酸甘化阴，可以直接进去到肝经补虚补体柔肝，在临床上，为了增强这种协同作用，很多医家就加上酸木瓜、乌梅来助白芍的酸柔，另外加上枸杞来助甘草的甘缓，这样就不会使肝木生火，也不会使肝木持强凌弱来侵犯脾土。疏肝的药物大多是辛温香燥，辛温香燥很容易灼伤津液，灼伤了津液就会不利于肝体阴的恢复，所以疏肝的药物就要注意像柴胡这类药，就要小心谨慎的去使用，不是不能用，要谨慎地去使用，在选用疏肝的药物时要注意选用药性偏凉微酸的，比较好的药物是郁金、川楝子等就比较好一点。在临床上由于有些病人害怕会转入到肝硬化、占位性病变等，有相当一部分病人会表现为肝郁现象，木郁达之，火郁发之，所以在柔肝的基础上用疏肝药无可厚非，但是在具体的运用中，千万要注意防止疏肝太过，因为疏发太过会耗损肝体，比较理想的配方就要注意这么几个问题，第一，在一张处方中，柔肝的药应该数量大于疏肝的药，第二，疏肝药的量的比例比柔肝药的比例剂量放小一点，第三：疏肝药与柔肝药并用，注意像枸杞、白芍配伍就可以增强疗效，白芍阴柔，但是阴柔过度。反过来会导致肝郁，所以在配伍白芍柔肝的时候，可以选用麦芽、木蝴蝶来相配伍，麦芽、木蝴蝶还有像绿萼梅，也有叫绿梅花，还可以配伍月季花，玫瑰花，这类药既可以疏肝，也可以通络活血，因为肝为血脏，乙肝病人尽管在早期，多多少少都有瘀血的现象存在，在治疗的时候考虑适当佐以去瘀，古方中，大家常用的是张仲景的四逆散，另外还有柴胡疏肝散，柴胡疏肝散是在四逆散的基础上加了川芎和香附，增强了香燥，这个往往对于肝郁比较重的才可以使用。这两个方子都有这么一个特点，就是有白芍和柴胡的相配伍，一散一收，就符合以柔疏相结合的特点，就可以养血柔肝，疏达木气。这是疏肝和柔肝的一个方面。顺便讲一下，花类药在肝病治疗上的作用，对肝病的治疗，花类药不作为主药，花类性轻浮有利于肝气的疏达，对肝气条达，花类药不容易伤其肝阴，木气条达，包括两个方面的性能特点，像树木一样，一方面树枝要往上去升发，另一方面树根就可得要向下去深扎，花类作为疏肝药，特别在江浙学派特别重视花类药在肝病治疗上的作用的，像浙江中医学院著名老中医魏长春老先生，就最擅长使用花类药，他有个著名的方剂叫五花芍草汤，治疗由于肝郁导致的一系列病症，临床效果是比较满意的，在临床上尤其是很多妇科病人，包括经、带、胎方面的病症，妇科以血为主，在治疗上花类药使用既不伤胃气，又能顺应木气的条达，当然肝郁病轻，花类药的使用效果更好。像绿萼梅在疏肝调经方面，北方朋友用的不多，南方特别是在江浙、四川的中医使用这类花类药挺多的。

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第二个方面，由于肝属木，脾胃属土，乙肝病人普遍的都有胃纳差，疲乏无力、因为脾主肌肉四肢，四肢倦怠困顿。中医认为，人以胃气为本，得谷者昌，失谷者亡，食欲不振，后天气血生化无源，正气就难以恢复，这也是导致乙肝成年难愈、病史比较长久的原因。肝木侵犯脾土大致有两个方面的途径，一个是肝郁不疏，木不疏土，就好象农民种田，锄头不好挖不动土地，会导致肝脾的不和，在治疗中要考虑如果是木郁不疏土的，要考虑以疏肝为主，就用柴胡疏肝散、四逆散之类的，有的病人出现易怒胸痞，苔白腻，肝火有的也会表现旺一点，像这个除了考虑刚才讲的经方，也可以考虑用时方，像丹栀逍遥散。另外就是肝过强，持强凌弱脾土，肝体不足，阴虚阳旺，临床上就以养阴柔肝为主，药用一贯煎为主，著名医学家方药中教授根据这一特点创立了加减一贯煎，效果是比较满意的。肝阴不足，肝病及胃，有时也会导致胃阴不足，病人往往表现舌红舌苔少脉细数，在柔肝治疗中注意益胃阴，像益胃汤，沙参麦冬汤，温病方面的一些方剂可以考虑使用，药物选用以甘寒药为主，但是肝肾阴虚应以咸寒为主，所以可以考虑用一贯煎合上沙参麦冬汤肝胃阴虚一并得到治疗。但是在养阴中千万要注意：因为阴柔药容易引起滋腻，阻碍脾的运化，所以适当地选用像疏肝、和胃、芳化又不伤阴的药，像苏梗、木蝴蝶等。

第三个方面是乙肝治疗如何把握利湿的问题，湿热、寒湿这些因素是乙肝成年难愈的因素之一，脾失运化，水湿就不能去除，在利湿中大家药注意，如果这个人大便比较软、溏，舌体比较胖大，苔白，就应该用利湿的药物，利湿作用比较好的药物像防己、茯苓、猪苓、薏米、还有前面讲的茵陈四苓汤，湿热可以考虑用甘露消毒丹，寒湿可以考虑用平胃散、寒湿应该考虑以芳化、芳香、香燥为主，湿热应该清化，总的掌握一个原则：就是治湿不利小便，非其治也!一定要通过淡、渗、利、运这么一些方法来综合运用达到治疗效果。如果病人大便比较干，但是他苔又是腻的，那么这个时候利湿不能太过，因为叶天士讲：伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。此时病人湿邪是有，但是不很大，此时在化湿药中适当地用点砂仁、蔻仁，不要去渗利，因为越渗利大便越干燥，就以白豆蔻、霍香、砂仁来运脾、芳化醒脾为主了。所以去湿的方式方法很值得我们大家去思考和谨慎用药的。

第四个方面是很多乙肝病人会感到胁部不舒服，轻的会感觉到郁闷不舒，重的感觉到胁痛，乙肝病人往往感觉痛的部位是右胁肋部位，甚至到胸部来，从右侧这个部位来讲往往不舒服是肺胃之气郁阻，肺胃之气不降的缘故，所以在治疗中注意要降肺气，降肺气不要考虑像玄胡、茜草这么一些走肝经的药，这些药对乙肝的右胁痛很不理想，在临床辩证的基础上用上瓜蒌仁、全瓜蒌加上枇杷叶这么一些降肺气的药物，就会使肺气从右而降，肝左肺右，就像太极一样，气机畅达了肝气左升，肝气就能得到条达，这是从肺脾角度来考虑，第二个方面从气和血来考虑，病人的胁痛由于情志不愉快，气郁就要理理气，如果病人表现为刺痛，病程又比较久，舌体暗红、有瘀点、瘀斑，我们就要考虑以活血为主，活血比较平稳的就是失笑散，如果瘀血比较重的，可以用大黄蟅虫丸或者是下瘀血汤，这个都是张仲景金匮要略的方子。气郁容易生火，有的医生喜欢用丹皮，丹皮可以化瘀，可以清营凉血，也可以柔肝，丹皮在治疗肝火方面有比较明确的疗效。

第五个方面乙肝病人比较常见的症状是大便软溏，严重的会有泄泻现象，经常拉肚子，经常拉肚子有两个方面的原因，一个方面是因为脾虚，第二个方面是湿阻，脾虚和湿阻又是一个互为因果的关系，治疗乙肝病人经常泄泻的比较好的方子是参苓白术散，参根据病人的舌苔情况可以用人参，可以用太子参，病人经常有泄泻水湿内停，又伤脾阴这种矛盾，参苓白术散可以益脾气养脾阴，在治疗乙肝病人泄泻要注意一个养阴运脾去湿以外，特别要强调注意要加用去风药，去风药加用主要是根据王旭高先生的《西溪书屋夜话录》中提到风药能胜湿，最适合的药是羌、独活和防风，这个药可以入肝经，去肝风。第二个方子是肝过旺乘土导致的泄泻，这种病人有个特点是肚子一痛，就要腹泻，那么大家很清楚，这个方子是痛泻要方，秦伯未先生非常推崇此方，虽然药只有四味，白芍、白术、陈皮，防风。但是面面俱到，有驱风、柔肝、扶脾的，把病机都贯串起来了。此方要注意白芍、白术的比例关系，就是补虚表现明显，水泻厉害的要重用白术健脾止泻，疼痛厉害要重用白芍，因为白芍可以柔肝缓急止痛，古人说医家不传之秘在于药量上，药物剂量的掌握不一样，临床效果会大相径庭。第三个很多乙肝病人由于失治误治导致了脾阳损伤，因为很多医生受西医抗病毒观念影响，治疗肝炎都喜欢用蛇舌草，半枝莲、虎杖、茵陈等这些大量的苦寒药，就会导致中阳虚弱，从而导致泻泄，所以很多病人大叫中医中药不仅抗病毒无效，反而把胃给吃坏了。这个时候治疗上要振奋脾阳，可以用附子理中汤，不要以为治疗乙肝不能用温热药，很多乙肝病人其实表现为正气不足阳气虚弱这些特点，在选用这么一些方剂中我们注意如何运用中医理论，在中医理论指导下去辩证地治疗疾病。

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第六个方面讲讲肝硬化这个肝炎后肝硬化的治疗问题，肝炎后肝硬化西医方面也叫肝失代偿期。肝失代偿期会导致门静脉高压、白蛋白过低而出现腹水，从临床观察来来看，肝腹水比例比前几年有所下降，也就是说目前临床医生对乙肝的认识深了一步，在治疗肝硬化时不会像以前经常地、大量地使用苦寒药，会考虑到病人正气虚弱，所以肝失代偿期发病比以前要少了，说明医生地水平在逐步地提高，但是如果出现了腹水，我们如何使用逐水药呢？古人对于腹水认为是一个鼓胀病，鼓胀病分为气鼓、水鼓和血鼓，我觉得分气鼓、水鼓和血鼓比其它的分证型要好，对把握这种肝炎后肝硬化的意义更大，此话怎讲？也就是说从西医的角度来讲都是门静脉高压、白蛋白过低等而出现腹水了，但是由于病人体质的不同，有的病人表现为胀满为主，我们如果用手去摸一摸，拍一拍，会感觉到一种空瓮音，像敲鼓一样的声音，也有叫鼓音的，像这个就以气滞为主，在治疗这种以气滞为主的肝硬化腹水时就去理气，而不要去利水，同样腹水会消除的。水鼓的话敲起来会发出一种浊音，比较沉闷，那么这个就要利水了。如果我们摸到病人的腹部比较硬，病人肤色紫暗，肌肤甲错，舌暗脉涩，这个叫血鼓，那就要以下瘀血汤为主，这三种情况在临床上比较多见，这是古人认识的，那么我在临床见到的更多的是阴虚导致的水肿，我暂且叫它阴虚水肿，这种病人我治疗了好几例了，我曾经在炎黄医学聊天室里多次提到这个病案，这个病人是被上海长征医院、长海医院，包括江医医附院这些医院判刑了，说活不过20天，他大女儿当时高考，小女儿中考，当时在我们医院内科治疗了几天，离她大女儿高考还剩20天的时候，他爱人找到我，我叫她跟院长说一下，因为我当时在急诊科当主任，去插手内科不方便。结果一看在内科给开的方子，内科主任用了实脾饮、平胃散，就这么治疗了3个星期，我说要我治疗可以，但是停止所有的输液，病人每天输液，输了进去不能出来，病人个子小小的，腹围85、86，胀的比怀孕10个月还要大，肚脐眼肿好高，从里面往外渗水，病人舌苔干裂，暗红，我就用了青蒿鳖甲汤，吃了以后，腹水每天5-6公分往下消下去，病人活了3年，最后由于病人饮食不注意，吃了生硬的东西，引起消化道出血，呛了气管窒息而走的，这是一个比较典型的病案，尽管病人是死了，但是被西医认为只能活不了20天，而最后延长了3年生命。逐水药的使用千万注意要去把握判断病人腹水是以气滞为主、还是以水停为主、还是以瘀血阻滞为主，还是以肝肾阴虚为主，这种肝肾阴虚腹水病人，大多数医生往往喜欢用利水药，你去看这种病人的西医治疗，速尿剂用的剂量80毫克，就是4支速尿一推，一个小时推一下，一天都推不出几十毫升尿出来，这种情况可以说是非常非常的严重了，但是从中医来讲就会通过不利水的治疗方法而达到消水的效果。乙肝病人到了晚期，不管他前面是一个什么证型，由于治疗不当或者饮食睡眠调理不好，往往最后导致肝肾阴虚，肝肾阴虚往往特别容易得肝炎后肝硬化，肝肾阴虚的用药原则，病人面色灰暗，脸色像烟薰一样，没有光泽，脉弦细或者细带数，那么我们就要看病人的舌苔来选方，如果病这种阴虚表现仅仅是舌质暗红，苔比较少但有苔，舌体比较瘦、小、尖，像这种用一贯煎进行加减，如果病人表现为舌质干红，除了前面叙述的以外，舌体尤其在舌苔的两侧，又不是舌边，但不是舌中间，布满了好几条裂纹，而且很干、红，有苔也是干燥的，病人掌心可以看见比较光滑稠红(朱砂掌)，这是就到了肝肾的真阴损伤，也就是说一贯煎治疗的不是真阴的亏虚，不是肾精、肝精的亏虚，而仅仅是一般的阴虚，到了肝肾的真阴损伤就得用青蒿鳖甲汤治疗了，在这个基础上，可以加上茜草，也叫小活血，加上蒲黄，加上生三七，如果病人舌头瘀癍明显，就加上土鳖虫，就以这个为基础，因为青蒿鳖甲汤可以养阴透热，病人阴虚火旺，这种火郁一定要青蒿来透达它，而不是清泄，如果用苦寒清泄药，更容易化燥伤阴了，所以用青蒿来透热，千万别见着这种病人用茯苓、猪苓、车前子这种利湿药物，像甘遂、芫花峻下逐水的更不能用，往往越利越伤阴，瘀血阻滞越厉害，这种水湿不利，导致的腹水原因是血鼓，越利水腹水越下不来，临床上见的病人多是这种情况，而脾肾阳虚的乙肝病人往往不容易得肝硬化，肝肾阴虚往往特别容易得肝硬化，而肝硬化又往往导致肝肾阴虚，除了有门脉高压，腹水，西医来讲有三个侧枝循环，一个是食道静脉丛、一个是直肠静脉丛、一个是腹壁静脉丛，这种病人轻度的有痔疮，重的就出现呕血，由于门脉高压，食道静脉丛一屈张以后，容易出血。

最后一个问题就是活血化瘀药在乙肝治疗中的问题，肝为血脏，久病必瘀，化瘀在治疗乙肝中有着重要作用的，在活血化瘀药物中应选用活血而不伤血，肝病会导致一些出血现象，导致出血的原因大致有门脉高压，一些凝血因子的缺乏，脾亢会把一些血小板、一些凝血因子给吞噬了，这些会导致出血的发生，中医认为离经之血便为瘀血，所以在药物选用上不能选用破血之药，这是一个原则，尽管有肝硬化，也要慎用破血药，但是可以用养血活血药，像大小活血，丹参、当归尾，赤芍、丝瓜络等这些药收效比较大，副作用也比较小，千万要注意红花的使用药量很关键，红花是大量活血小量养血，红花的使用原则上不要超过15克，10克左右足够了，另外一个生三七在治疗中也很好，它不仅扶正，还有活血养血止血，肝硬化虫类药物的使用尽量少用水蛭、氓虫这些破血药，但是土鳖虫比较稳定，效果也比较好。

今天从七个方面谈了乙肝方面的治疗上的一些问题，我再次强调，为了讲课方便，我是讲乙肝，但是中医不叫乙肝，要在中医理论指导下根据证型辩证治疗，辨治乙肝是一个系统工程，治疗起来比较复杂，我在86-88年参加肝病协作组，和湖北中医学院的李教授，山东中医学院的王良杰教授就乙肝的问题工作过一段时间，还有江西中研所的周教授，研究了相当长的时间，所以有些经验自己摸索一部分，大家交流一部分，从临床上来看，阴转率还比较高，我们通过西医的检查，可以把西医的一些指标作为治疗效果的判断。但是决不能以西医的化验指标来选方用药，这点要切记。

xy13

好久不发言了，看到大家讨论的很热烈，
也使我想起了多年前花2天时间整理出来的东西，
记念一下。

奔跑者

我觉得，这种帖子应该入我“养生保健版”

买平安的

原帖由 奔跑者 于 2010-3-18 21:12 发表
我觉得，这种帖子应该入我“养生保健版”

同意。