2009年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南

神经妙算

口服治疗；一项随机对照资料报道在无呕吐，休克，2级或2级以上的肝性脑病或血肌酐>3 mg/dL的SBP患者，口服氧氟沙星(400mg bid平均8天)与胃肠外头孢噻肟钠给药是同样有效的150，仅有61%的患者满足上述标准，所有治疗患者均为住院病人150。一项随机资料显示在既往未接受喹诺酮类药物预防的患者中静脉环丙沙星后给以口服该药较静脉头孢他啶有更好的成本效益比151。接受喹诺酮类药物预防的患者可能感染喹诺酮类药物耐药株，这种情况下应改变用药。
在头孢噻肟钠基础上静脉白蛋白输注；一项对照资料随机分配患者为单独头孢噻肟钠组与头孢噻肟钠加6h内应用白蛋白1.5g/kg并在第3天给予白蛋白1.0g/kg组152，报道死亡率从29%降到10%152。改善晚期肝硬化并发症常常被报道；然而，很少显著地改善生存率，最近的一项研究显示当血肌酐>1 mg/dL，血尿素氮>30 mg/dL或总胆红素>4mg/dL应给以白蛋白，未满足上述条件的患者不必予以白蛋白153，在SBP治疗中白蛋白显示优于羟乙基淀粉154。
与继发性细菌性腹膜炎鉴别
继发性细菌性腹膜炎; 是腹腔内外科可治疗感染来源的腹水感染，能被误为SBP。继发性细菌性腹膜炎被分为两种亚型；内脏游离穿孔（如十二指肠球部溃疡）与无穿孔的包裹性脓肿（如肾周脓肿）。症状与体征无助于区别需外科手术干预的继发性细菌性腹膜炎（上述两亚型）和仅需抗生素治疗的SBP 33，相反，首次腹水液分析与对治疗的应答有助于鉴别33；内脏游离穿孔的PMN计数≥2 5 0 个/ m m 3（常成千上万），革兰氏染色及培养显示多种微生物（常包括真菌和肠球菌），并且具有以下标准至少两条；总蛋白 >1g/dl，乳酸脱氢酶大于血清水平正常上限，糖< 50mg/dl 33；在肝硬化腹水且PMN计数≥2 5 0 个/ m m 3的患者中检测腹水革兰氏染色，培养，总蛋白，LDH和糖是有价值的，一项前瞻性研究显示这些标准检查穿孔的敏感性为100%但特异性仅为45% 33，腹水癌胚抗原>5ng/ml或腹水碱性磷酸酶>240U/L亦有助于鉴别消化道穿孔，其敏感性为92%，特异性为88%；但这些标准在非穿孔的继发性细菌性腹膜炎中无预测价值34，满足上述消化道穿孔标准任一条者应急诊摄立位片，消化道水溶性照影对比和/或CT筛选33，34。
总蛋白，LDH和糖在检测非穿孔的继发性细菌性腹膜炎中仅有50%的敏感性；治疗48h后随访PMN计数有助于这些患者的鉴别33. 在SBP中恰当的抗生素治疗后48hPMN计数基本上是低于治疗前PMN计数，相反在非穿孔的继发性细菌性腹膜炎中尽管治疗后PMN计数仍升高21.
证实有游离穿孔或非穿孔的继发性细菌性腹膜炎应在第三代头孢菌素基础上加用覆盖厌氧菌的药物并接受外科手术 33，通过抗生素与外科手术治疗的继发性细菌性腹膜炎其死亡率与抗生素治疗的SBP相似33.

神经妙算

腹腔穿刺术随访
多数感染性腹水不需要随访腹水液分析155，绝大多数SBP有典型的起始疾病（如晚期肝硬化），具有典型的症状及腹水液分析（总蛋白≤1g/dl，乳酸脱氢酶小于血清水平正常上限，糖≥50mg/dl），单株微生物和对治疗的显著临床应答17，155.重复腹腔穿刺能证实培养无菌以及SBP患者PMN计数的显著下降，然而，如起始疾病，症状，腹水液分析，微生物或治疗应答是典型的重复腹腔穿刺并不必要，相反，恰当的时候重复腹腔穿刺有助于提高疑诊继发性细菌性腹膜炎的诊断以及尝试进一步评估外科干预33.
推荐意见
21有腹水的住院患者应行腹腔穿刺术检查，有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常 (如:腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多)的患者应重复进行腹腔穿刺检查(不论住院与否) (Class I, Level B)
22.腹水中性粒细胞计数≥2 5 0 个/ m m 3 (0.25 x 109/L) 的患者应接受经验性抗感染治疗，如第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠2 g / 8 h  (Class I, Level A)
23对于既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐，休克，2级或2级以上的肝性脑病或血肌酐>3 mg/dL的住院患者，可考虑口服氧氟沙星(400mg bid)以替代静脉头孢噻肟钠 (Class IIa, LevelB)
24腹水中性粒细胞计数<2 5 0 个/ mm3 (0.25 x109/L)，有感染的症状或体征( 如体温> 3 7.8 ℃或腹痛或肌紧张) 的患者在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗，如静脉头孢噻肟钠2 g / 8 h  (Class I, Level B)
25如果肝硬化患者的腹水中性粒细胞计数≥2 5 0 个/ m m 3 (0.25 x 109/L) 且高度怀疑继发性腹膜炎时，还要行腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚抗原，碱性磷酸酶以鉴别S B P和继发性腹膜炎 (Class IIa, Level B)
26.对腹水中性粒细胞计数≥2 5 0 个/ m m 3 (0.25 x 109/L) 并临床怀疑S B P的患者， 有血肌酐>1 mg/dL，血尿素氮>30 mg/dL或总胆红素>4mg/dL可在检查后6h内应用白蛋白1 . 5 g / k g ，并在第3 天给予白蛋白1 . 0 g / k g  (Class IIa, Level B)

神经妙算

SBP的预防
鉴别进展至SBP的高危因素（包括腹水蛋白浓度< 1g/dl，静脉曲张破裂出血，和既往有SBP发作史）来自于各预防性抗生素治疗的随机对照资料156-162，口服诺氟沙星400mg /d被报道成功预防（1）腹水蛋白浓度低与（2）既往有SBP发作史患者的SBP发生157-158，口服诺氟沙星400mg bid 7天有助于预防静脉曲张破裂出血患者SBP发生159，抗生素在活动性出血期间可静脉给药；氧氟沙星(400mg / d)有助于预防治疗160；一项随机资料显示头孢曲松静脉给药1g /d 7天优于口服诺氟沙星161；亦有文献报道肝硬化腹水患者每周口服5次两倍剂量的甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑或一次750mg环丙沙星能有效的预防肝硬化腹水SBP发生162，163，然而，间歇剂量给药可快速的导致菌群的耐药164，每日剂量给药可能优于间歇剂量给药。在单独的资料中显示在人类使用选择性肠道除污药物诺氟沙星或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑并没有延长生存率，不过，这些研究并不是设计以用于检测患者生存益处的，来自于5篇肝硬化并胃肠道出血患者资料的荟萃分析显示治疗组有9.1%的生存益处165.
一组来自于法国的资料报道减少静脉曲张破裂出血患者的住院死亡率从20年前的43%到近期的10%；死亡率减少的大部分是由于使用抗生素治疗预防感染166
选择性肠道除污药物产生耐药随后可引起自发感染，幸运地是引起感染的喹诺酮类耐药菌通常对头孢噻肟钠敏感167，来自于一个中心的报道显示多年在高危患者常规使用选择性肠道除污药物导致感染菌株的改变，革兰氏阳性菌成为优势菌，而在过去革兰氏阴性菌为优势菌146，这是强调限制选择性肠道除污药物在高危患者使用重要性的原因。选择性肠道除污药物诺氟沙星或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑在既往有SBP发作史或腹水蛋白浓度低得患者中显示有成本效益比168，169.
一项资料显示腹水蛋白浓度低（(≤1g/dL）或胆红素>2.5mg/dL的患者随机接受持续的诺氟沙星或仅住院期间使用诺氟沙星，证实接受持续的诺氟沙星较仅住院期间使用诺氟沙星预防者减少SBP发生170，然而，接受持续的诺氟沙星患者当其发生感染时有高危菌株耐药风险170. 一项更近期的随机资料显示在腹水蛋白<1.5 g/dL并且至少具有以下一项；血肌酐>1.2mg/dL血尿素氮>25 mg/dL，血钠<130 mEq/L或Child-Pugh >9分和血清胆红素>3 mg/ dL的患者每天诺氟沙星与安慰剂比较，证实诺氟沙星组能够预防SBP，肝肾综合症并且有生存益处171，基于已知可利用的资料，在满足上述标准的患者中有理由持续给以诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑）162，170，171.
在一项肝移植感染的报道中，移植后真菌感染的一个危险因素是“延迟使用环丙沙星治疗”172，目前尚无在等待肝移植患者中比较选择性肠道除污药物与安慰剂预防SBP的随机资料，尚无资料支持在既往无SBP发作史患者中长期使用选择性肠道除污药物。
基于一项对照资料，不批准胃肠外抗生素预防硬化治疗相关性感染173，是活动性出血而不是硬化治疗是感染的危险因素174，静脉曲张套扎治疗已大部替代硬化治疗，抗生素对套扎治疗无明显益处。
推荐意见
27肝硬化胃肠道出血的患者应予以7天的静脉头孢曲松或7天的每日2次诺氟沙星以预防细菌感染(Class I, Level A)
28一次S B P发作后生存下来的患者应接受每天诺氟沙星( 或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑) 长期预防性治疗，因为这是经大量数据支持显示的对非住院患者的长期预防方法 (Class I, Level A)
29对有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，如腹水蛋白<1.5 g/dL并且至少具有以下一项；血肌酐>1.2mg/dL血尿素氮>25 mg/dL，血钠<130 mEq/L或Child-Pugh >9分和血清胆红素>3 mg/dL，长期应用诺氟沙星( 或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑)是合理的 (Class I, Level B)
30间歇剂量抗生素预防细菌感染差于每日剂量抗生素（由于发展至细菌耐药），因此首选每日剂量抗生素使用 (Class IIb, Level C)

致谢：
本指南由AASLD完成并认可，代表了学会的观点，本指南是AASLD实践指南委员会合作产生的。AASLD实践指南委员会成员包括：（均为人名，略）。

参考文献（共174条；略）

its_easy

挑着看了下，很好很好的技术文章，只可惜了排版有点累，呵呵

jangle

学习了。

hoheic

学习了，理论比较系统，尽管有些理论有些错误或不合中国国情。谢谢了！

独树李

垃圾一堆！

liuyun198306

谢谢分享。 。

隽子

学习了。

根草

学习了！谢谢！