医学发展赋予TIPS新的生命力

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四川大学华西医院消化内科     李肖 陈斌 向谦 唐承薇

    经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)用于治疗门脉高压,并不是一项新技术,但随着各学科的发展,这一技术的应用范围有所扩大,原来存在的问题逐渐得以解决。本期特邀主任编委唐承薇教授组织中华医学会消化病学分会消化介入协作组的专家为我们撰写相关稿件,介绍TIPS的近期发展,部分内容刊登于本期D1~D3 版,其余稿件将在以后陆续刊登,敬请关注。

   

    　　肝硬化占我国所有临床病例的1.39%,占全部肝病住院病例的51.07%。肝硬化所致的死亡率为11.79%,失代偿期肝硬化患者的5年生存率仅24%~30%。门脉高压的并发症,如食管-胃底静脉曲张破裂出血、顽固性腹水、肝肺综合征等,是肝硬化患者的主要死因之一。因此,有效降低门脉压力、减少上述并发症,对于提高众多肝硬化患者的生存率及生活质量具有重要意义。

   

    TIPS应用于临床

    　　由于药物治疗严重门脉高压具有局限性,适当的人为门体分流术已在临床应用多年。过去,这种分流主要通过采取外科开腹手术实施,近年来,分流手术逐渐被经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)所代替。

    　　TIPS是一种治疗门脉高压的微创介入技术。大量临床试验证明,TIPS可作为门脉高压及出现严重并发症患者安全有效的微创手术方法。

     　　患者在清醒状态下即可接受TIPS,无须外科开腹,大大减轻了痛苦。此外,TIPS还被广泛应用于治疗伴有食管胃底静脉曲张出血、顽固性腹水、布-加 (Budd-Chiari)综合征等门脉高压症,以及用于肝移植术前以防止出现致命并发症,均取得了显著的疗效。

   

    客观评价TIPS的并发症

    　　过去,TIPS术后分流道再狭窄及肝性脑病等并发症阻碍了临床医生对这种治疗方法的广泛应用。随着对门脉高压病理生理的理解,随着分流手术方式的改进,亦随着支架结构和材料的进步以及围术期处理水平的提高,TIPS术后这两大并发症,已经得以改善。

    　　我们根据国际循证医学数据库(Cochrane)协作网及中国循证医学中心随机对照试验资料库等,对TIPS术后并发症进行了系统评价,期望让广大消化临床医生认识国际医学界为此所获得的公认进步及新的临床见解。

    　　首先,覆膜支架使分流道血流与肝组织隔离,阻止胆汁向分流道漏出或肝组织向分流道内过度生长,从而显著减少分流道狭窄的发生。这对于降低肝硬化患者死亡率和提高其生活质量具有重要意义。

     　　其次,TIPS 术后肝性脑病多出现在术后1~3个月期间,与其他有创干预治疗所引起的肝性脑病相比,前者发生的程度多较轻,大多与感染有关,如果给予恰当、及时的围手术期专科处理,可使其临床转归良好。此外,大量研究提示,在术后第6个月新出现的肝性脑病并非都与TIPS术有关;TIPS术后,肝功能B级或A级患者并不需要长期过低蛋白饮食。

    　　最后,多学科交叉使相关专科医生更加深入理解TIPS的内涵和优势,谨慎选择既往常规使用的传统内科治疗和外科开腹门静脉减压。同时,临床内、外科和影像介入专科的联合攻关,再度赋予TIPS新的生命力,从而使TIPS成为门脉高压的有力治疗措施。

    　　正如中国医科大学附属第一医院著名放射介入专家徐克教授所说,“我们将要迎来TIPS发展的第二个春天。”


图 TIPS技术示意图

    ■消化介入协作组简介

    　　2008年4月11日,中华医学会消化病学分会消化介入协作组在西安成立,四川大学华西医院消化内科唐承薇教授任组长。协作组将开展消化介入临床研究,共同提高消化疾病综合诊疗水平,为进一步拓宽传统消化疾病诊疗模式起到积极的推动作用。

    　　2008年10月,值第八次中华医学会消化病学术大会召开之际,协作组在专设的分会场开展了首次专题学术活动。此次学术活动以门静脉高压为主题,以TIPS治疗为主线,来自消化内科、外科和介入科等多个学科的学者进行学术报告,从门脉高压的解剖学基础与病理生理,到内科、外科及微创治疗,进行了研究与探讨,呈现出学科交叉、联合攻关的学术氛围。

    　　2009年,全国消化介入协作组会议将在全国消化疾病学术年会上设立分会场,主题为“肝癌的介入治疗”,欢迎消化内科、外科、放射介入科的医师积极参与。


   责任编辑 许倩

中国医学论坛报

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新闻速递

   

    TIPS治疗门脉高压使肝移植更安全

     　　意大利学者的一项临床回顾研究评价了经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗消化道出血、难治性腹水、肝静脉栓塞、保持肝移植前门脉通畅等的疗效。所有患者均接受彩色多普勒超声检查,结果显示,TIPS操作成功率为98.9%。随访1500天,不同支架的累积修补发生率及导致的死亡率均不同,并发症包括心功能衰竭、胆管出血等,8例患者因支架变形发生肝性脑病。研究者认为,TIPS安全有效,也许可用于肝移植过渡期,而超声检查可对这项技术进行初步评估。这篇论文于2008年12月11日在线发表在《放射医学》(Radiol Med)杂志上。

   

    TIPS可改善布-加综合征患者的肝移植预后

     　　西班牙学者的一项临床研究纳入124例接受了TIPS治疗的布-加综合征(BCS)患者,随访近13年,评价患者死亡率、接受原位肝移植(OLT)率和最终临床预后情况。结果显示,在TIPS治疗之前,BCS患者的评价指标均提示肝功能差。患者接受OLT后1年和5年的无复发生存率分别是88%和 78%。在所有患者中,胆红素水平、年龄、凝血时间国际标准比与OLT后1年无复发生存率相关。这项研究表明,病情严重的BCS患者接受TIPS治疗后长期生存情况良好。研究者还认为,一些预后差的患者接受了TIPS治疗后,早期接受OLT可获益。这篇论文发表在《胃肠病学》[Gastroenterology 2008,135(3):808]杂志上。

   

    TIPS有望用于肝移植过渡期

     　　在波兰学者的一项临床试验中,96例患者因门脉高压而接受TIPS治疗,其中38%患者的病情最为严重且手术风险最高。结果显示,在TIPS治疗后,26例患者仍须接受肝移植;1年内15例患者发生支架栓塞,均经介入或支架再置入缓解。研究者认为,对于门脉高压患者,TIPS是一种非手术选择,给予患者等待肝移植的机会和最大可能的安全保证。这篇论文发表在《移植学年鉴》[Ann Transplant 2008,13(2):42]杂志上。


黎萌    责任编辑 许倩

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关注TIPS治疗门脉高压的临床应用

第四军医大学西京医院消化病研究所     韩国宏 梁洁 樊代明

    ● 当患者因门脉高压出现急性静脉曲张出血,且药物治疗和内镜下常规治疗方法均不能控制时,经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)可作为“救命治疗(rescue therapy)”。

    　　● TIPS是预防食管、胃底静脉曲张再出血的二线治疗方案,虽然既往有学者提出TIPS可增加肝性脑病的发生率,但其并不增加死亡率,且可改善远期生活质量。

    　　● TIPS通过肝内的侧-侧门腔分流降低门脉压力,没有外科分流相关的并发症,成为顽固性腹水的有效治疗手段。

   

    治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血

    　　急性静脉曲张出血可考虑TIPS

     　　食管、胃底静脉曲张出血导致的死亡率达30%~50%。高的死亡率是由门脉高压导致的大量出血、肝储备功能损害、多器官功能衰竭等综合因素所致。单一的治疗不适合于所有静脉曲张出血患者,常规或标准的治疗方法包括药物和内镜治疗(套扎或硬化),能使约80%患者止血,但仍有25%~30%的患者持续或再发出血。

    　　对于不能持续控制出血、48小时内再发出血或需三腔两囊管压迫止血的患者,可选择的治疗方法有:三腔两囊管压迫,急诊经颈静脉肝内门体分流术(TIPS),急诊外科手术。

    作为“救命治疗”

    　　当药物治疗和内镜下常规治疗方法均不能控制急性出血时,患者的死亡率可达80%。其中,许多患者因全身状况差、病情危重和严重的肝病而不适宜并较少接受外科手术。根据既往经验,这类患者接受急诊外科分流术亦有较高的死亡率(31%~77%)。

     　　多项研究表明,急诊TIPS对于90%~100%的急性出血患者有效,早期再出血发生率为16%~30%,早期或6周住院死亡率为17%~55%。虽然缺乏随机对照研究,但临床实践已达成共识,即TIPS是内科和内镜治疗无效的急诊静脉曲张出血唯一的“救命治疗(rescue therapy)”。

    把握TIPS的时机

     　　多数学者认为当常规或标准治疗失败后,应在患者情况恶化前尽早行TIPS,尤其在多器官功能衰竭前成功止血至关重要。在行TIPS之前,必须剔除不适合的患者以避免无效介入。许多研究提示,急诊TIPS治疗静脉曲张出血较择期TIPS的生存率降低,死亡率明显增高。

    　　与择期 TIPS不同,在行急诊TIPS时,肝功能衰竭或肝性脑病均不被认为是禁忌证,因为这些可能是急诊出血的结果,并不能反映基础的肝功能情况。根据学者加兰 (Jalan)的报告,低钠血症是多器官功能衰竭和进展期肝功能损害的一个标志,是急诊TIPS后30天死亡的独立相关因素,Child-Pugh分级C 级和低钠血症与急诊TIPS后30天死亡率相关性为80%左右。

    　　尤其用于治疗异位静脉曲张出血

    　　对于常规治疗胃底静脉曲张破裂出血无效的患者,接受TIPS手术后,90%可达到止血的效果,住院再出血率低至14%。TIPS治疗胃底静脉曲张破裂出血的效果类似于治疗食管静脉曲张破裂出血。

    　　TIPS于治疗十二指肠、结肠、直肠及腹膜、吻合口静脉曲张出血的少数病例报告,亦提示TIPS可以有效止血。

    　　此外,TIPS还适用于治疗布-加(Budd-Chiari)综合征、合并静脉曲张出血的门静脉血栓、异位静脉曲张或门脉高压胃黏膜病变出血等。

    与外科手术比较

    　　一项回顾性研究显示,对于无法控制的出血患者,TIPS止血和降低死亡率的效果远远优于外科食道静脉曲张缝扎术,TIPS术后30天死亡率为42%,而外科手术后死亡率高达79%。然而,目前尚无比较急诊TIPS与外科分流手术疗效的随机对照研究。

   

    预防食管、胃底静脉曲张再出血

    二线治疗的“一流”效果

     　　药物和内镜治疗是预防静脉曲张再出血的一线治疗。药物或内镜下治疗对于预期1年内再出血率为40%~50%的患者疗效有限。几项研究结果均提示,与内镜治疗相比,TIPS可显著降低再出血的发生率,但也以增加肝性脑病的发生率为代价,而死亡率没有明显差异。因为接受内镜治疗或TIPS之后,患者的死亡率没有显著差异,所以TIPS多在药物和内镜止血无效的情况下作为二线治疗进行的。

    　　鉴于两种治疗手段的死亡率相似,有效性及生活质量改善情况被作为治疗选择的决定因素。拉索(Russo)等学者基于荟萃分析认为,当TIPS的年狭窄率低于80%时,TIPS比内镜套扎和硬化预防静脉曲张再出血具有更好的成本效果比。另一项研究提示,TIPS 并未因增加肝性脑病的发生而降低患者的生活质量,相反,术后患者的生活质量均有不同程度的改善。

    遵循选择条件

     　　TIPS、外科分流术和食管曲张静脉切除术均为预防曲张静脉出血的二线治疗方案。目前认为,对于药物和内镜治疗无效的静脉曲张出血患者,当其肝功能较好时,可选择TIPS或外科分流;当肝功能较差时,则选择TIPS;许多静脉曲张破裂出血的患者因为肝脏功能、凝血机制差,不能耐受外科手术时,可选择 TIPS。

   

    治疗顽固性腹水

    从一线治疗到TIPS

    　　腹水是肝硬化最常见的并发症,也是由代偿期转变为失代偿期肝硬化的表现之一。

    　　大多数肝性腹水可通过限制钠摄入和(或)利尿消退,但约10%~20%不能通过限盐、大量利尿及放腹水而得以控制,这类被称为顽固性腹水。顽固性腹水一旦形成,约50%患者在12个月内死亡,其治疗包括反复腹腔穿刺放腹水、门脉分流及肝移植。

     　　其中,大量腹腔穿刺抽腹水和补蛋白是一线治疗,然而,对于合并细菌性腹膜炎、肝性胸水及严重脐疝的患者,腹腔穿刺放腹水并不能有效控制腹水,甚至还会引起电解质紊乱、肝性脑病及肾功能不全、肝肾综合征等不良反应。而外科分流因其较高的并发症和死亡率已不用于治疗进展期肝硬化的顽固性腹水。

    　　TIPS通过肝内的侧-侧门腔分流降低门脉压力,使门腔压力梯度降到形成腹水所必须的12 mmHg以下,同时没有外科分流相关的并发症,因而成为顽固性腹水的有效治疗手段。

     　　根据5项随机对照研究的结果:大量腹腔穿刺抽腹水和补蛋白是顽固性腹水的一线治疗,TIPS用于腹腔穿刺放腹水的频率超过2~3次/月或患者不能耐受反复抽腹水的情况。如果同时出现细菌性腹膜炎、严重脐疝、肝性胸水或者肝肾综合征,同样也是TIPS手术的指征。

    　　TIPS对血液动力学和钠潴留的影响

     　　TIPS支架置入后即刻心输出量增加,体循环阻力降低,肝合成功能降低,但这些变化持续不超过3个月。术后7天到1个月,尿钠排泄明显增加,相应的血浆肾素活性受到抑制,意味着动脉有效血容量的增加,并持续7~14个月,此时,Child-Pugh肝功能评分改善,可能与腹水的消除有关。

    　　这些变化最终使腹水明显减少或消失,若术后加用利尿剂,70%患者的顽固性腹水更容易被控制或者消退。

    TIPS治疗能否提高生存率

    　　一项荟萃分析结果显示,TIPS控制顽固性腹水的效果远远优于大量腹腔穿刺放腹水,虽然TIPS增加了肝性脑病的发生,但没有明显影响死亡率。

     　　最近,《胃肠病学》(Gastroenterology)杂志的一项荟萃分析提示,TIPS治疗后顽固性腹水的复发率降为42%,而腹腔穿刺抽腹水组为89%;TIPS治疗组149例患者中死亡65例,腹腔穿刺放腹水治疗组156例患者中死亡78例。两组患者的年龄、胆红素水平、血钠水平及治疗方案与生存率独立相关。研究者认为,TIPS能明显提高肝硬化门脉高压患者的生存率 。

    　　此外,TIPS治疗顽固性胸水的有效率高达70%,1年生存率与无胸水的肝病患者相似。

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    图1 导管置入肝右静脉

    图2 静脉造影提示存在静脉曲张

    图3 TIPS术开始,分流通畅

    图4 置入支架后,血流良好


摘自emedicine.Medscape.com    责任编辑 许倩