聊聊慢性乙肝治疗，先从思路转换说起

changchong

自己的事自己顶

清除cccDNA

打破耐受很关键，耐受与应答并存，只要免疫应答程度大点，可能整个治疗结果不一样，滑雪到山脚可能足够冲力到山脚而不至于陷入小坑。很多人治疗到小三阳，DNA被压免疫压下去了，但是当血清抗原浓度不足的时候，呈递细胞提供的抗原不足，CTL和Th1衰亡，很可能复发，循环免疫HBV的拉锯战。
打破耐受、激活T细胞并诱导转向Th1型，应该是非常个性化的方法吧，每人情况都不同。上核苷然后撤核苷，伴随DNA暴发，ALT也会暴发的，只是时间很难把握，倒不如激素反跳法，就那几天。 见笑，等大侠高论！！！
大家耐心等待换大侠指点！我遇到这样认真搞科研的人没几个了。

清除cccDNA

要彻底点打破耐受，避免应答不彻底，免疫与HBV长期拉锯。
彻底点打破耐受这点很关键。
我近来个疑问，就是HBeAg阴性的病毒C基因变异患者，占了乙肝患者35％以上，我看了不少免疫治疗，大三阳患者有相当部分会发生C变异。 C变异的HBV，对Th1的应答敏感度会大大下降。
所以，解决问题的其中一个办法，就是彻底的打破耐受，Th1浓度大了，怕应答不力？同时呈递多个T细胞能识别的抗原，管他C变异，即使S变异都照杀！！
等换大侠精彩演说！！！

换个思路

原帖由 天之尽头 于 2009-1-29 16:56 发表
看了一下午,明白了点!楼主辛苦!如果我们有自己的基金,或是类似研究中心什么的!再多点楼主这样的研究人员,有良知的临床医生!国家,个人一起出钱,我想是大有希望的! ...

为什么不可以成立一个自己的基金会呢？是国家不允许？现在国家不是开放医疗改革吗？好像也包括各种方式办医院。有没有人想过要建自己的医院？

换个思路

原帖由 senf 于 2009-1-29 17:49 发表


怎么做到个性化抗病毒？要找一个好医生？还是自己做到个性化抗病毒？

目前是先了解乙肝是怎么回事，然后自己决定对策。找个好医生是重要的，但不一定是必要的。我知道很多病人都是自己和医生商量着治病。

换个思路

原帖由 清除cccDNA 于 2009-1-30 04:50 发表
打破耐受很关键，耐受与应答并存，只要免疫应答程度大点，可能整个治疗结果不一样，滑雪到山脚可能足够冲力到山脚而不至于陷入小坑。很多人治疗到小三阳，DNA被压免疫压下去了，但是当血清抗原浓度不足的时候，呈递细胞提供的抗原 ...

我感到最大的问题在这里。我下面要专门谈我的一个假说，大家看看吧。

换个思路

（接着上次的话题）
先讲个文献的报道。都说小鼠的乙肝转基因模型里无法打破耐受，无论用什么常规，免疫方法（疫苗）都不行。但有个别例外。比如03年的一个研究发现有一个情况下可以在转基因小鼠身上用疫苗引起可以长期抑制病毒复制的免疫应答。不同于其他的疫苗，这个起作用的疫苗用的是一个和转基因小鼠身上的乙肝抗原相似另一个乙肝抗原，我们称之为变异。其实就是原来的那个抗原序列上变了一两个氨基酸。现在锁芯换了，钥匙还能开锁吗？有三个可能：有的时候会完全丢失抗原性（不识别了），有的时候只是减弱了识别，甚至还有的时候增加了识别。也就是说不一定换了锁芯就打不开锁了，要看具体情况而定。我说的这个试验当中，他们使用了一个乙肝病毒天然变异的序列（从ayw到adw2）来做疫苗。由于转基因鼠中的耐受抗原是ayw的序列，所以疫苗上的抗原和耐受抗原不是完全相同（变了两个氨基酸）。有意思的是虽然抗原序列不同了，识别ayw和adw2的T细胞却都可以交叉识别这两个抗原。就是说一把钥匙可以开两把锁。在试验中发现，如果用和转基因鼠中序列一致的ayw抗原来免疫，耐受的存在防止应答的启动，这是意料之中的现象。但如果用adw2抗原来免疫，却可以得到一个即识别adw2抗原，又识别ayw抗原的细胞免疫应答（有Th1倾向）。这个应答从adw2抗原启动，可以识别ayw抗原但又不受转基因小鼠中针对ayw抗原特异的耐受抑制。出了免疫指标外，这个交叉免疫的结果还可以从对病毒抗原量的抑制和对肝脏的攻击上看出：病毒抗原量在免疫期间（3个月）持续下降到对照的三分之一；肝脏内出现淋巴细胞（T细胞和肝脏巨嗜细胞）浸润及炎症迹象。但没有看到明显的转胺酶上升。
        上面这个试验结果说的是这样一个现象：在一个抗原耐受体中，可以不用打破耐受而取得对耐受抗原的免疫攻击，途径是通过用一个相近抗原来进行正常免疫。什么是相近抗原呢？就是改变了一两个氨基酸序列的肽段。乙肝病毒的复制经常出现“错误”，造成各种各样的机会变异，也就是说出现某个肽段中改变一个氨基酸的机会是很高的。会不会是这些病毒复制中造成的抗原变异造成了即不打破耐受，又启动了对耐受抗原的攻击呢？如果是这样，我们就容易解释为什么在乙肝抗原高度耐受的个体中随着时间的推移很多人（大多数？）都会出现打破耐受的现象（病毒下降，ALT上升），有些人甚至出现自然转阴。因为对机体的免疫系统来说，这些随机出现的变异其实就是全新的外源抗原！对一个外源抗原的感染，机体免疫系统会像一个正常的成年人初次感染乙肝病毒一样给予应答。但是我们必须意识到这种变异往往是在一个时间只出现在一个位点，就是说虽然在某个抗原位点出现了一个相似的变异，可以引发免疫对这个变异抗原的应答甚至波及对原来没有变异抗原的攻击，但对整个病毒来说，这毕竟只是其中若干抗原的一个。由于清除高度感染需要免疫对多个抗原的多个应答同时起作用，单一的抗原变异和启动应答往往只能达到一直病毒复制，但达不到清除病毒感染的效果。然而与免疫对耐受抗原的应答不同，对变异抗原的应答从一开始就是Th1型的，即使没有达到清除抗原的目的，应答也会持续进行一段时间，直到没有外周抗原支持扩增时，受细胞内耐受调控转为记忆。这个记忆在有了外源抗原回复的时候应该可以回放。接下来，如果这样的事件积攒多了，我们就有了几个可能针对不同抗原变异积攒下来的Th1记忆。这些记忆在每一次病毒复制产生肝脏外抗原的时候都有可能回放。长期积攒的结果就会造成越来越多的对病毒的免疫压力。这些集合的压力有可能在某一次机会当中合力造成病毒的清除，也就是我们看到的自然转阴。而大多数情况是由于合力不足，病毒只是一次有一次地受到压制，藏进肝脏无法清除。
用这个变异引起的新免疫应答来解释随着年龄的增长，对乙肝抗原的耐受越来越不稳定的现象，也可以解决我们看到的耐受打破与免疫学上已知的耐受很难打破之间的矛盾。但是这个假说的成立需要几个关键的证据：第一，乙肝病毒复制必须可以产生很多DNA机会变异导致氨基酸变异。这个证据需要对某一个病人身上的病毒进行微观分析，看到比如在100个分子中，又多少是产生了个别位点变异的。这个试验有一定的难度。内行人到知道，DNA序列分析是对成千上万的分子进行的一个宏观测试，在某一个位点上，到底有多少分子是碱基A，还是G或T或C取决与大多数分子在这个位置的情况。所以传统的DNA序列分析不会揭示我们需要找的现象。只有到了最近几年，出现了新的技术和仪器，可以对一个带有混合序列的DNA集合进行微观分析。去年的一个为了分析乙肝DNA在核苷药物压力下变异的试验提供了一个比较好的机会，可以让我们看看在没有任何干扰的情况下，乙肝逆转录酶基因和表面抗原基因的复制变异。结果显示这种随机的个别氨基酸变异十分普遍，，可以发生在很多位点，有些变异甚至可以达到集合的1％到20％，足以支持我上面提到的假说。
第二个证据是看在出现打破耐受的情况下，病人体内的病毒分子是否出现大的变异。这个现象在以前有过数次报道。几个发表的文献都提到在出现急性肝损伤的情况（即免疫应答启动）下，他们都看到病人身上的病毒出现了明显的变异。病情的严重与病毒的变异基本上呈相关的关系。虽然那个时候的解释认为是病毒的变异影响到病毒的复制，但现在看不排除由于变异产生了新的抗原，启动了新的不受耐受调节的应答。
第三个证据是必须看到用一个相近的抗原在一个耐受的体内能够启动一个交叉识别的免疫应答。上面提到的用ayw和adw2抗原免疫对ayw抗原耐受的小鼠就是这样的例子。最近有人又进一步用相似抗原在模拟人免疫系统的小鼠中得到了同样效果，表明在耐受的乙肝病人体内也有可能做到这一步。当然是否在病人体内可以靠相似抗原启动一个能够又交叉识别功能的应答好要看临床试验的结果。
现在的问题是，如果我的假说成立，那么出现在慢性感染的病人体内的免疫应答就不是由于真正打破了耐受造成的，而是来自偶然的病毒变异产生的新的相似抗原。这意味着什么呢？一个直接的推论就是由于对原始的病毒抗原的细表外耐受没有打破，所以任何基于那些原始抗原序列的疫苗（不管是DNA还是蛋白还是分子肽）都将因为耐受存在而无法起到作用。除非我们使用打破耐受的手段。但那样的危险恐怕远远大于收益：想想所有那些靠耐受保护的自身抗原！在没有耐受存在的情况下，我们很可能马上死于自身免疫攻击的汪洋大海之中。所以我们不可以指望一种一般性阻断细表外耐受的手段能够用于临床。到目前为止的临床试验还没有出现反对这个推论的根据。第二个推论就是我们有可能使用与原始乙肝抗原相近的抗原启动或者扩增一个不受耐受调控的应答。一个比较容易操作的方法是使用与当地流行乙肝基因种不一样的其他乙肝病毒DNA或者蛋白来做疫苗。具体的例子前面讲到adw2抗原在对ayw耐受的小鼠中启动应答。应用到临床就是使用欧洲乙肝病毒在亚洲做疫苗，或者使用混合疫苗，包涵所有已知的亚种。当然再进一步可以考虑对已知HLA配型的病人给予变异抗原多肽疫苗的尝试。总之是要利用相似抗原可以启动交叉应答，而又可以躲过耐受调控的特点来进行免疫。第三个推论是由于启动应答的抗原来自偶然变异，所以每个“打破”了耐受的病人中的情况会十分不同：应答的强弱与变异抗原与原抗原的相似程度，交叉识别程度都是直接相关的，更与哪个抗原发生了变异有关。主要抗原变异会引发较强的应答，而次要抗原变异引发的应答也弱。这就决定了每个人对一个统一的免疫治疗手段的应答会不同。比如说我们知道干扰素的间接作用（也是关键作用）是帮助激活的免疫应答扩增。如果现在那个需要干扰素帮助的免疫应答本身的出现和强度就是随机的，干扰素治疗的效果也必然没有规律可循。至于说到干扰素多ALT升高病人有效，那是打哪指哪，已经是马后炮了。

senf

要彻底点打破耐受，如574楼说的那样会很危险的。

楼主说的，在一个抗原耐受体中，可以不用打破耐受而取得对耐受抗原的免疫攻击，途径是通过用一个相近抗原来进行正常免疫。

把钥匙变成乙肝病毒的万能钥匙。不是有人说他得B和D，然后就好了，是不是属于楼主说的那种情况，通过用一个相近抗原来进行正常免疫。在骆抗先或刘士敬的博客上好像也看到，有人得了乙肝又得了丙肝，然后两种病都好了。

楼主你要是开医院的话，我一定支持你

战战兢兢

请教转换思路：是不是水落石出了，治疗乙肝（包括携或者说于偏重带者）有两个关键：
1.制作新一代治疗疫苗：使用与原始乙肝抗原相近的抗原启动或者扩增一个不受耐受调控的应答；
2.掌握干扰素使用时机：发现或者发明动态检测启动th1应答的手段，不是现在的 ATL升高（已经晚了），在启动th1应答时，及时短期使用干扰素（可能就几天）。

[ 本帖最后由 战战兢兢 于 2009-1-30 17:33 编辑 ]

maxhbv

“应用到临床就是使用欧洲乙肝病毒在亚洲做疫苗，或者使用混合疫苗，包涵所有已知的亚种。”
这个是不是可以实验一下，另外一定要乙肝亚种才可以吗，我用甲肝疫苗可以不