我国肝炎的预防接种和控制策略

巅峰对决

　　为唤起全社会对病毒性肝炎防治工作的关注和重视，响应世界肝炎联盟发起2008年5月19日世界肝炎日活动的号召，中国肝炎防治基金会病毒性肝炎高峰论坛于2008年5月19日在人民大会堂召开。以下是中国疾病预防控制中心免疫规划中心梁晓峰主任的主题发言。
　　梁晓峰：我今天代表中国疾病预防控制中心把有关肝炎的事情主要是甲肝和乙肝的情况给大家做一个报告，刚才庄辉院士和贾继东教授将我国甲肝、乙肝、丙肝、戊肝做了介绍，我主要就免疫方面的情况做一个汇报，我的主题是关于肝炎的预防接种和控制策略。
　　我国2006年调查显示，我国的乙肝防治已经取得阶段性的成果，但是乙型肝炎仍然是比较严重的传染病。从上个世纪90年代开始我国报告乙肝人数逐年增多，特别是2007年过了百万，一方面说明目前传染病报告工作抓得比较好，另外一方面乙肝确实比较复杂，基层没有具备鉴定分类的功能。根据2007年的报告数字，不到十分之一是我们应该掌握的急性乙肝病人，但是这个发病率在传染病当中是比较高的，仍然是我国比较重大的传染病。
　　乙肝疫苗接种取得阶段性成果
　　关于乙肝疫苗接种，我国从1992年开始进行乙肝疫苗接种，新生儿的乙肝疫苗接种取得重大进展，2005年我国实行完全免费乙肝疫苗接种。2003年全国儿童30%的乙肝疫苗接种率，2005年达到93%，2006年、2007年的数字更高，首针及时接种率提高了很多。
　　不同年龄出生儿童，根据这次调查2006年血清学调查显示，2006年不到40%，现在已经达到93%，这项工作非常成功。
　　日前，世界卫生组织中国乙肝疫苗成功接种的例子成为近几年全球免疫接种取得的重大进展。全世界有150个国家将乙肝疫苗纳入免疫计划，作为支持中国成功的例子，现在一共下发了近三千万乙肝疫苗，近2.06亿注射器，给新生儿接种乙肝疫苗，同时大力推广安全注射。这是一个项目的重要内容，主要涵盖西部12个省以及中部的国家级贫困县，有两千多万人得到了接种。还有山东、浙江、天津等地近几年补种15岁以下大概八百多万剂。GAVI项目得到了表彰。
　　2006年血清学调查的结果显示，城市地区接种率已经达到94%左右，特别是首次接种率达到85%，即便5—14岁的大孩子接种率也是比较高的。农村地区1—4岁已经达到85%以上，首针接种率达到70%，农村地区大于5岁的孩子接种率和首针接种率相对较差。不同的接种时间，有接种和没有接种的人群分类，有接种史只有不到0.9%，没有接种的孩子4%，大孩子接种1%点几，没有接种5%点几，接种和没有接种的差距是非常显著的。
　　我们只要及时接种，感染率不到8%，没有及时接种的感染率比较高。这几年取得的成绩主要是在15岁以下乙肝表面抗原携带率大幅度下降，保护了三千万儿童。1岁到5岁乙肝表面抗原携带者0.8%左右，5—10岁达到将近9%，10岁—11岁乙肝表面抗原携带率4%，虽然我们取得这么多成绩，只是阶段性的成绩，乙肝的防治任重道远，并不是马上能见到效果，要有一个长期作战的准备。
　　2006-2016年乙肝控制目标
　　我国现在已经提出2006—2016年控制乙肝的目标，要求5岁以下儿童携带率低于１%，这个目标我们已经实现了，但是降到7%这个目标还需要我们大量努力，这部分人群没有有效的干预手段，只能随着人群的不断变化逐步降低。新生儿指标主要是提高不同地区东部、中部和西部地区要达到90%、80%、75%。从目前来说我们国家乙肝的策略仍然是落实新生儿乙肝疫苗接种，虽然取得了成绩，但是在有些地区有些人群目前这项工作做得不太好。同样还要加强宣传，目前对大年龄人群和成年人的认识不足。
　　乙肝疫苗是预防乙肝最有效的手段，而且我们已经取得了很好的效果，但是现在我们在一些局部地区仍然存在一些问题，目前很难客观评价效果，只能从血清学反映。还有我们的疾病负担很重，成年人当中还有很多的乙肝表面抗原携带者，进一步降低我国人群表面抗原携带者需要对新生儿以外的人群和高危人群进行乙肝疫苗的接种，我们强烈呼吁治疗乙肝新的药物。
　　我国甲肝防治情况
　　最后给大家汇报一下目前甲肝的情况，甲肝从今年开始已经纳入规范化，加强对甲肝的管理，从发病曲线来看，我国从1988年上海爆发甲肝以后，各地采取不同的措施，主要是中国的经济水平在发展，人们的卫生条件提高，甲肝发病水平逐年下降。从痢疾和甲肝发病情况来看，说明个别地区是卫生条件的原因，当然在东部发达地区和城市地区，甲肝疫苗的接种率也是在同步提高，总体来说我国的甲肝是在下降的。从发布的地理分布情况来看，上个世纪90年代初发病比较高，随着这部分地区经济的改善，现在我们国家主要发病集中在西部非常偏僻的地区。2007年我国共报告七万七千多例甲肝病人，发病率达十万分之六，基本和我们乙肝的急性发病数是一致的，主要分布在新疆、宁夏、青海、甘肃、贵州。5—9岁是高发年龄段，这个年龄段大概是一万三千多例，发病率十万分之八点多。发病例数来看，今年前五个月贵州、新疆、四川、云南、河南都是人口大省，例数最多。同样甲肝是我们一个重要的突发事件，特别在传染病报告里面突发事件比较多，特别是2007年三千多例大概52起是突发造成的，而且其中26起发生在中小学特别是农村的寄宿制中小学，现在这个是非常突出的一个问题。在西部不发达地区，小学里最容易发生的传染病就是甲肝。
　　从今年爆发的情况来看，今年贵阳市发生了由于桶装水造成的甲肝在贵阳学院、小学里的爆发，在重庆、辽宁，四川地震灾区阿坝茂县也发生了甲肝，其它地区比较平稳。我们现在比较关注灾区的甲肝，如何预测这种趋势，如何控制甲肝，对于我们免疫系统来说是一个大的挑战。
　　我国甲肝疫苗的产量还不够，去年粗算只够覆盖一个年龄段的40%，各省目前都在采购甲肝疫苗。今年主要在新疆、云南全面覆盖，出生一个接种一个甲肝疫苗，使甲肝发病水平下降。
　　甲肝控制，一个是提高认识，学校和托幼机构目前是重点，最近地震灾区更加突出，从肠道传染病容易爆发这个角度来说，我们现在对甲肝已经列到同等重要的疾病，主要是疫情的监测，中国疾控中心派了将近四十个人到灾区，从昨天拿到的情况，灾区确实有甲肝，但是还没有造成爆发或者流行，由于是传染病，我们要特别关注。另外水和食物是甲肝容易爆发的介质，对于水的消毒、食物的安全是我们要抓的重点工作，做好消毒这方面的教育非常重要。政府已经拿出了一千万专门针对四川的阿坝和梁山地区以及甘肃地区重点抓好新生儿甲肝疫苗接种。

亭亭如盖矣

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对于我们而言\已经太晚了。台湾很早就开始疫苗接种

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乙型肝炎病毒疫苗免疫接种策略及卫生经济学评价         
作者：解放军第… 文章来源：世界华人消化杂志 点击数： 更新时间：2007-3-7 9:57:58
        摘要
乙型肝炎病毒(HBV)疫苗接种是预防HBV感染的主要措施. 运用卫生经济学方法分析和评价HBV疫苗接种策略以确定最佳乙肝(HB)免疫策略, 对合理分配卫生资源, 有效的控制HB流行有重要意义. 常用的卫生经济学评价指标有成本效果分析、成本效益分析和成本效用分析. 国内外自对新生儿实行普及接种HBV疫苗以来已取得了巨大的社会和经济效益. 但与HBsAg阳性母亲的新生儿、婴幼儿和青少年、普通成人和高危人群接种HBV疫苗有关的卫生经济学分析和评价的资料较少, 也不全面. 因此, 加强这方面的研究工作有助于确定HBV疫苗最佳免疫策略, 充分发挥接种HBV疫苗的巨大价值.

关键词: 乙型肝炎; HBV疫苗; 免疫接种; 卫生经济学

0  引言
乙型肝炎(HB)是一种严重危害人们健康和生命的传染性疾病, 可造成经济和劳动力的重大损失. HBV疫苗免疫接种是预防HB的主要措施, 运用卫生经济学方法对HBV疫苗免疫接种策略进行分析和评价, 有利于卫生决策者科学的制定HBV疫苗免疫接种规划, 合理利用有限的卫生资源, 充分发挥接种HBV疫苗的巨大价值.

1  HBV感染的危害性
据世界卫生组织(WHO)公布, 全球约20亿人感染过HBV, 其中3.5亿人为慢性HBV感染者[1].我国属于HBV感染高流行区, 2004年中国疾病预防控制中心调查, 我国HBsAg流行率仍高达9.09%. 据此推算, 现有人口中被HBV感染者约有1.2亿, 社会上流动着3000万慢性HB(CHB)患者[2]. HBV感染可引起CHB、肝硬化(HC)和肝细胞癌(HCC), 造成患者劳动能力丧失和预期寿命减少. HBsAg阳性者中约有25%发展为CHB, 部分CHB患者将演变成HC和HCC. CHB、代偿期和失代偿期HC的5 a病死率分别为0%-2%, 14%-20%和70%-86%[1-2]. 全世界每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、HC和HCC[1]. 我国每年因肝病死亡的人数超过30万人. 其中, 50%为原发性HCC, 归因于HBV感染者为80%. HBV感染给国家、家庭和个人带来沉重的经济负担. 在HBV感染率和患病率低的美国每年因HB花费超过7亿美元[3], 我国每年因CHB(包括HC, HCC)造成的直接和间接经济损失约9000亿元人民币[2]. HBV感染者因患病而造成误工或丧失劳动能力未能产生劳动价值, 使预期收入减少或丧失, 个人和家庭的生活质量下降, 甚至因病返贫. 还可能引起家庭成员和密切接触者的感染, 造成他人的经济损失. 此外, HB对人心理和精神的影响更是无法估量. HBV携带者和HB患者因社会和身体原因在学习、工作等方面的机会减少, 影响其正常的学习、工作和人际交往, 给他们带来了沉重的精神压力. HBV感染已成为世界性重大公共卫生和社会问题之一.
   
2  HBV疫苗免疫接种的卫生经济学评价指标
卫生经济学评价是指应用技术经济分析与评价方法, 对卫生规划的制定、实施过程或产出结果, 从成本和效果两个方面进行科学的分析, 使有限的卫生资源得到合理配置与有效利用[4]. 目前, 常用的经济学评价指标有成本效果分析、成本效益分析和成本效用分析.
2.1 成本效果分析(cost-effectiveness analysis, CEA) 成本是指社会在实施某项卫生服务规划或方案所投入的全部财力资源、物力资源和人力资源, 通常用货币统一计量和表示. 成本的计算和分析是进行经济学评价和分析的基础. HBV疫苗免疫接种的成本由疫苗费、材料费、疫苗损耗费、仪器设备折旧费、宣传费、试剂采购和参观考察差旅费、接种对象误工费、医务人员劳务费、交通费、误餐费、材料试剂运输费等组成. 因不同地区的经济发展不均衡, 人们收入不同, 各地HBV疫苗免疫接种的成本也有差异. 一个国家或地区HBV疫苗接种总成本与单一HBV疫苗免疫接种的成本、接种人数以及HBV疫苗全程接种率等有关. HBV疫苗是计划免疫疫苗中价格最贵的一种, 通过对HBV疫苗免疫接种的成本分析, 可以为政府增加疫苗接种的预算提供参考依据. 同时, 为控制疫苗免疫接种的费用、挖潜节支、提高卫生资源利用的效率提供决策参考.
    效果是指卫生规划目标的实现程度. 常采用相对效果指标如治愈率、阴转率等和绝对效果指标如发现人数、治疗人数、治愈人数、项目覆盖人数等作为效果的衡量单位[4]. HBV疫苗免疫接种的效果是指HBV疫苗接种后所降低的HBsAg阳性人数、HB患者人数以及HC, HCC等并发症的患者人数、死亡人数和(或)HB及其HC, HCC等并发症的发病率、死亡率等. CEA的基本思想是以最低的成本去实现确定的计划目标. 卫生项目成本相同时比较其效果大小, 效果高的方案为优; 效果相同者比较其成本的大小, 成本低的方案为优; 成本效果均不相同的, 比较增量成本和增量效果的比率[4].
2.2 成本效益分析(cost-benefit analysis, CBA) 效益是指发病率降低所带来的对治疗需求的减少, 也就是所节省的治疗费用, 一般用货币来表示. 费用包含直接费用和间接费用. 直接费用是指患者直接花费的各种费用, 如医药费、营养费、交通费等和患者因病而发生的误工费、家属的陪护费等. 间接费用是患者损失的工作寿命以及可能发生并发症的费用. HBV疫苗免疫接种的效益可用接种HBV疫苗后由于发病率下降而减少的HBsAg阳性人数、HB患者人数以及HC, HCC等并发症患者人数所节省的费用计算. 计算效益时, 应考虑到所节省的HB, HC, HCC患者花费的费用和社会、家庭花费的费用, 即社会、家庭和患者的实际损失及患者因病休或早死所致的预期劳动价值损失. 此外, 因HBV疫苗免疫接种避免了因患病造成的身体和精神痛苦以及对学习、工作和人际交往的不良影响. 这种效益难以使用货币值计量, 是一种无形效益. 一个国家或地区HBV疫苗接种的总效益为因实施免疫预防而减少的支出总费用. 由于各个国家和地区的实际情况不尽相同, 所得结果相差也很大. 效益大小与当地人均国民生产总值、疾病发病率、疫苗全程接种率和接种疫苗后的保护率等因素有关. CBA就是对不同项目的成本及效益进行比较分析, 以筛选出成本效益好的卫生项目方案. CBA常用指标为效益成本比(benefit cost ratio, BCR)和净效益(net benefit, NB). BCR = 接种疫苗产生的总效益/接种疫苗所需的总成本. NB = 总效益-总成本.
2.3 成本效用分析(cost-utility analysis, CUA) CUA是通过比较项目投入成本和经质量调

巅峰对决

　　行动早晚之别总比有无之差要好，现在加大疫苗普及接种力度，也是对降低乙肝澳抗携带率和后期恶化有预防作用的。