我国 “慢性乙型肝炎防治指南”中 指出：“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。” “抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。” 该《指南》还指出，即使是抗肝纤维化治疗，也必须以抗病毒治疗为基础，只有抗病毒治疗才有可能使肝纤维化和肝硬化有所减轻[1]。因此，对慢性乙型肝炎患者进行规范的抗病毒治疗十分重要。 但据调查，我国仅19%慢性乙型肝炎患者接受抗病毒治疗；45%医务人员不知道慢性乙型肝炎规范化抗病毒治疗；73%医师仅用中成药和保肝降酶药治疗慢性乙型肝炎患者；38%慢性乙型肝炎患者轻信虚假广告，看病跟着广告走。因此，多数慢性乙型肝炎患者未能得到及时、规范的抗病毒治疗，从而延误了病情，甚至发展成为肝硬化和肝细胞癌 (HCC)。
值得指出的是：我国一方面是大多数慢性乙型肝炎患者未接受抗病毒治疗，另一方面却存在过度治疗的问题，如对初治的慢性乙型肝炎患者即用两种或两种以上抗病毒药物联合治疗；对ALT持续正常、肝组织学检查无明显病变的慢性HBV携带者(血清HBV DNA阳性) 和非活动性HBsAg携带者 (血清HBV DNA阴性) 也进行抗病毒治疗，同时还应用多种抗炎保肝药物治疗等，这不仅浪费了有限的医疗资源，而且还给患者带来了沉重的经济负担。 我刊本期共发表3篇有关慢性乙型肝炎治疗的论文[2-4]，目的是引起读者对慢性乙型肝炎治疗的重视。我国于1993年批准普通干扰素 (IFN-a) 治疗慢性乙型肝炎，1998年后又陆续批准拉米夫定、阿德福韦酯、聚乙二醇化干扰素2a (PegIFN-a 2a)、恩替卡韦、替比夫定和聚乙二醇化干扰素2b (PegIFN-a 2b) 用于慢性乙型肝炎治疗。此外，恩曲他滨、克立夫定、替诺福韦等核苷 (酸) 类似物正在进行临床试验，不久即将被批准应用。但上述抗病毒药物的治疗效果仍不理想，应用PegIFN-a 2a、拉米夫定、恩曲他滨、替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者1年，HBeAg转阴率分别为30%、22%、14%、26%、22%和24%，HBV DNA检测不到率分别为20%、39%、39%、60%、67%和21%[5]；治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎1年，HBV DNA检测不到率分别为63%、72%、79%、88%、90%和51%[5]。 核苷 (酸) 类似物仅作用于HBV DNA聚合酶，只能抑制病毒复制，不能彻底清除病毒，特别是cccDNA，长期应用易导致病毒耐药变异，如拉米夫定治疗1、2、3、4、5年时，其耐药变异发生率分别为24%、38%、49%、67%和70%；阿德福韦酯治疗1、2、3、4、5年时，其耐药变异发生率分别为0%、3%、11%、18%和29%[5]。因此，亟待开发新的更有效且耐药发生率低的抗病毒药物，并对现有的抗病毒治疗方案作进一步优化，以预防病毒耐药变异的发生。 乙型肝炎病毒 (HBV) 感染的彻底清除，最终要通过机体免疫系统的作用，但HBV感染人体后，可通过一系列机制来抑制机体的特异性免疫应答。因此，需要研究阐明HBV的免疫逃逸机制，发展新型免疫疗法，进一步提高疗效，降低病死率。近年来，国内外发展了细胞因子诱导的杀伤细胞 (CIK) 疗法、树突状细胞疫苗疗法、基因疫苗疗法和治疗性蛋白疫苗疗法等。近年来，我国在治疗性乙型肝炎疫苗研究方面取得一定进展，目前正进行临床试验的治疗性乙型肝炎疫苗有以下4种：① 抗原抗体复合物治疗性乙型肝炎疫苗 (乙克 60 μg/剂/1.0ml)，正在进行IIb期临床试验；② 治疗性乙型肝炎多肽疫苗，正在进行IIa期临床试验；③ 高剂量乙型肝炎疫苗 (60μg/1.0ml)，正处于IIb期临床试验；④ 双质粒治疗性乙型肝炎DNA疫苗，已获国家食品药品监督管理局批准，将进行特殊临床试验。我国另有2~3种治疗性乙型肝炎疫苗正在研究中。
目前，国内外抗乙型肝炎病毒药物研究主要集中在下列6个方面：① 研究抗病毒力强、耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物；② 研究干扰 HBV 衣壳包装信号 (阻止多聚酶吸附于前病毒体) 的药物，如杂芳基二氢嘧啶和苯丙酰胺等；③ 作用于HBV受体、包装过程、核衣壳与HBsAg相互作用及HBV X蛋白介导的病毒特殊功能的药物；④ 研究应用反义核酸、核酶、 siRNA 等基因治疗药物；⑤ 研究免疫调节剂，如抗病毒活性的细胞因子 (IFNg、IL-2、I-12、IL-18) 、toll样受体配体 (活化天然免疫)；⑥ 治疗性疫苗，如树突状细胞和T 细胞疫苗等。 除研究新的抗病毒药物外，目前我国在慢性乙型肝炎治疗方面还需要对下列问题进行研究：① 研究抗病毒治疗的起点、终点以及在出现耐药后转换治疗药物的最佳时机；② 通过联合治疗、序贯治疗和个体化治疗的比较研究，优化现行抗病毒药物的治疗方案，进一步提高疗效；③ 研究宿主遗传、免疫以及环境因素对疗效的影响；④ 研究病毒耐药、多重耐药以及其他病毒学因素对疗效的影响；⑤ 对新出现的抗病毒药物、治疗技术和方法疗效的临床评价。 通过上述研究，最终将优选出最佳的抗病毒治疗方案，并结合针对乙型肝炎特异性新型药物和免疫疗法的面世，将进一步提高我国慢性乙型肝炎的治疗效果，降低肝硬化和肝癌的发病率和病死率。 资料来源：中华医学会肝病学分会网站 | 
发表于 2007-5-24 09:51
