抗乙肝病毒治疗需综合评价

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中国医药报
【日期】2007-04-17
【期次】58(总第3366期)
【版次】B6
【版名】临床·药学
【栏目】<专题>=
【类别】医药科技
【作者】徐述湘
【特刊】<周刊期次>=<周刊类别>=医院周刊
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　　在不久前召开的第十七届亚太地区肝病年会期间，香港大学玛丽医院医学部
主任黎青龙教授向媒体比较了美国肝病学专家组2006版“美国慢性乙型肝炎病毒
感染处理治疗规范”（以下简称“治疗规范”）与AASLD2007版《慢性乙肝防治
指南》（以下简称《指南》）的一些差别。他就此表示，慢性乙肝抗病毒治疗应
采取综合性的评价方式，而不是片面地强调其中某一指标的改善。
　　黎青龙表示，针对HBeAg阳性患者来说，何时开始治疗一直是临床上有所争
论的话题。在“治疗规范”中，首先是考虑患者的乙肝病毒载量（HBVDNA）水平：
当
　　HBVDNA低于20000国际单位（IU）/毫升（1IU/毫升约等于5.6拷贝/毫升），
而转氨酶（ALT）小于正常值上限1倍（1×ULN），则不需要接受治疗；当HBVDNA
高于20000IU/毫升，且ALT大于1×ULN时，则应该治疗。如果患者HBVDNA高于200
00IU/毫升，且ALT小于1×ULN，则要看他们的年龄，如果大于35岁，推荐做肝活
检来确定治疗与否。
　　而《指南》在这方面首先考虑的是患者ALT水平：如果该指标低于1×ULN，
不论HBVDNA水平如何，都不推荐治疗；当ALT大于2×ULN，且HBVDNA高于20000IU
/毫升，就应该对患者进行持续治疗；ALT在1~2×ULN之间，且HBVDNA高于20000IU
/毫升，这样的状况持续或患者有40岁以上，就应该做肝活检，需要时给予治疗。
　　对于HBeAg阴性患者，“治疗规范”认为HBVDNA低于2000IU/毫升，就无须治
疗，而不考虑ALT水平；而对于HBVDNA高于2000IU/毫升的情形，如果ALT大于1×
ULN，应该治疗，而当ALT小于1×ULN时，应考虑做肝活检，需要时给予治疗。《
指南》则首先将ALT不同水平进行分类：如果ALT小于1×ULN，且HBVDNA低于2000
IU/毫升，不治疗；ALT大于2×ULN，且HBVDNA高于20000IU/毫升，就应该治疗；
而当ALT在1~2×ULN，且HBVDNA在2000~20000IU/毫升之间，应进行肝活检来确
定治疗时机。
　　这种确定治疗起点的指标差异，也就导致了对治疗终点判断的不同。
　　“治疗规范”认为，HBeAg阳性患者发生HBeAg血清学转换，且用PCR方法检
测不到HBVDNA时，应继续治疗6~12个月；如果发生HBeAg血清学转换，HBVDNA仍
然阳性但水平稳定，则继续治疗6个月后可停止治疗（如复发，应重新治疗）。
对于HBeAg阴性患者而言基本没有治疗终点，需要长期治疗。
　　《指南》则强调HBeAg血清学转换的重要性，认为在HBeAg血清学转换后继续
治疗6个月后可停止治疗（如复发，应重新治疗）。对于HBeAg阴性患者，治疗则
应该持续到乙肝病毒表面抗原（HBsAg）消失。
　　进行上述比对后，黎青龙认为，“治疗规范”较以往相关指南有很大提高，
另外结合他的临床经验和研究，他认为HBeAg阳性或阴性患者都需要接受长期治
疗，而不是按照上述标准来停止HBeAg阳性患者的治疗。他同时也建议将ALT控制
并维持在低于0.5×ULN的水平。
　　黎青龙指出，《指南》尽管是今年刚推出来的，但没有列举出足够的证据表
明ALT大于2×ULN时的患者尤其危险。他不同意将HBeAg血清学转换作为惟一的治
疗终点，而不考虑HBVDNA水平的提法，因为既往研究表明，即使发生HBeAg血清
学转换，仍然有51%的患者HBVDNA高于20000IU/毫升，存在严重的肝脏损害风险。
　　大部分亚洲的慢性乙肝患者在出生或幼儿期获得HBV感染，他们的疾病进展
可以发生在HBeAg血清学转换后，也可以在HBVDNA高于2000IU/毫升或许更低的水
平时，甚至是在ALT大于0.5~2×ULN时。黎青龙强调，亚洲慢性乙肝患者在抗病
毒治疗适应证出现后应尽早接受治疗，应用抗病毒能力强且耐药性低的药物，如
恩替卡韦进行治疗，可以使患者很快达到HBVDNA检测不到的水平，能持续治疗3
年以上而不需要担心耐药的问题。他个人认为，治疗的理想终点应该是发生HBeAg
血清学转换，且PCR方法检测HBVDNA永久性阴性（当前的检测最低限在300拷贝/
毫升），ALT保持在安全范围内（小于0.5×ULN）。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本报记者徐述湘
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