窦晓光教授：精准治疗时代慢性乙型肝炎的个体化治疗

齐欢畅

2018-04-01 来源：医脉通 我要投稿
慢性乙型肝炎 个体化 精准
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2018年3月30日，中华医学会第八次全国病毒性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议于重庆市盛大召开。本次会议上，来自中国医科大学附属盛京医院的窦晓光教授带来了《精准治疗时代慢性乙型肝炎的个体化治疗》的报告，医脉通整理如下。

慢乙肝为什么需要精准治疗？

慢性乙型肝炎（CHB）的治疗目标是最大限度地长期抑制病毒，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭，肝硬化失代偿，HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。对于部分适合的患者，应尽可能地追求CHB的临床治愈。临床治愈中，慢乙肝的功能性治愈，是指达到肝脏炎症消失，ALT复常，HBV DNA检测不到，HBsAg清除或血清学转换；慢乙肝治疗的完全治愈是指功能性治愈的基础上，清除ccc DNA，但是目前并没有能够清除cccDNA的药物。

要想精确治疗慢乙肝患者，我们需要了解HBV感染的特殊性，绝大多数HBV慢性感染都是母婴垂直感染和幼年期感染，感染时免疫系统不健全，不能清除HBV。其次，慢乙肝治疗药物的局限性，目前的慢乙肝抗病毒药物还不能像DAA治疗丙肝那样完全治愈乙肝。

慢性HBV感染的自然史

HBV感染有自己的自然史。2017 欧洲肝病研究学会（EASL）新指南将慢性HBV感染分为5期：(I)HBeAg阳性慢性感染；(II)HBeAg阳性慢性肝炎；(III)HBeAg阴性慢性感染；(IV)HBeAg阴性慢性肝炎；(V)HBsAg阴性期。

判断疾病所处的自然史，我们需要依靠HBV标记物，例如HBsAg、核心抗原、HBV DNA，还包括肝脏疾病相关的指标，比如ALT、AST、GGT、肝脏硬度和肝活检。此外，决定疾病进展的因素很多，包括治疗因素（药物选择、治疗依从性、不良反应、应答情况）、病毒本身的特征（基因型、病毒载量、病毒准种）、宿主因素（肥胖、年龄、合并感染、合并慢性病）、环境因素以及基线治疗状态的不同，需要我们治疗慢乙肝的时候实行精准治疗。

综上，HBV感染的复杂性和药物疗效的局限性，需要我们精准治疗。那么如何精准治疗，首先需要精准检测。

精准检测指导下的精准治疗

我们现在评价慢乙肝药物疗效的标准还是病毒和血清为主。实验室检测至关重要，例如ALT检测为自动化标准化检测；血清学检测为化学发光精准定量检测。准确的肝炎病毒及其标志物检测，能够有效指导抗病毒个体化治疗。

新的HBV标志物-治疗更精准

为什么需要新的HBV标志物？目前的标志物不能准确反应ccc DNA的水平和活性，不能预测抗病毒治疗后发生HCC的风险，不能评价新的作用机制的药物。我们需要使用新的HBV标志物，例如HBcArg、HBV RNA。

除了新的HBV标志物，我们还需要使用新的抗病毒药物。临床前及早期临床评估的新型治疗观点分为直接抗病毒治疗及免疫治疗。直接抗病毒药物包括HBV进入抑制剂、靶向ccc DNA的药物、HBsAg释放以抑制剂、靶向病毒转录的药物和核衣壳组装调节剂。免疫调节药物包括Toll-样受体7、check-point抑制剂和治疗性疫苗。

总而言之，慢性HBV感染者需要个体化治疗，精准检测有助于指导个体化抗病毒治疗。准确判断肝炎活动，适时启动抗病毒治疗；准确反应病毒学应答，预测远期疗效；早期发现病毒学突破，根据病毒应答调整治疗方案；准确判定治疗终点，选择合适的停药时机。