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标题: 转发好文——初始抗病毒最佳时机的分析 [打印本页]

作者: 心如浮云 时间: 2017-4-2 12:48 标题: 转发好文——初始抗病毒最佳时机的分析

乙肝治疗的时机到底是怎样的？什么时候应该治疗，什么时候应该观察？这是一个比较复杂的问题，但是却并不难判断。我们换到运筹管理的思路来看这个问题，这个思路下可以把乙肝战友分成四种状态，包括两种不同的免疫耐受状态和两种不同的非免疫耐受状态。
探讨之前，按照这一思路，我们要先重新定义两个概念，免疫耐受和携带。免疫耐受指病毒同时具备S抗原和E抗原，免疫针对这种病毒不进行主动清除，而是和平共存，按照这个定义大三携带即属于免疫耐受而小三携带因为病毒已经没有E抗原所以不再属于免疫耐受。携带状态指不会产生实质肝损的状态，人体本身就是一个动态平衡的系统，哪怕没有乙肝，肝细胞也会时时刻刻处于自然死亡同时新生修复的动态过程。只要肝细胞的自我修复能平衡肝细胞死亡，使得肝脏不出现实质的肝损伤，我们可以认为是处于携带状态的，而不是绝对的非肝损状态才叫携带，按照这个定义就会出现大三携带和小三携带两种情况，哪怕小三携带已经不是免疫耐受，但也还是属于携带状态的。

下面就乙肝的四种状态，分别来看看抗病毒时机的问题。
第一种是免疫耐受状态，大三阳、肝功正常，病毒量高，B超正常、无肝癌家族史。这种状态下，极少产生免疫损伤，但是由于病毒在肝细胞内的过度表达，实际上还是会产生一定程度的肝细胞损伤，并不是我们通常认为的完全没有损伤。但是这些损伤是否会形成实质的肝损呢？这却是不一定的，大多数年轻人完全可以承受这种程度的肝损而不会积累出实质的肝损伤，这部分人群是可以认为是携带者。但还是会有少部分人，特别是年纪偏大的人群，出现一定程度的实质肝损伤。这方面的一些数据，可以参考老王对耐受期治疗的一些说明，这里不详细描述。从此可见此类免疫耐受人群，是有一定的肝损风险的，所以持续有效的抗病毒一定是比不抗是更好的。这个结论，我是完全赞同老王的。
但是这里要注意一个词：“持续有效”抗病毒。免疫耐受期的人是否能有效抗病毒呢？香港曾经对替诺和替诺恩曲他滨进行过针对免疫耐受期治疗效果的临床，我们看下结果。
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为评估替诺福韦酯（TDF）和安慰剂或TDF/恩曲他滨(FTC)联合治疗对免疫耐受期的慢乙肝患者的效果，来自香港中文大学的Henry L.Y.Chan及其同事对此进行研究。发现TDF联合恩曲他滨对免疫耐受期中的慢性乙肝患者有较好的病毒抑制效果，该研究发表在2014年5月的Gastroenterology上。
在此双盲研究中，核苷（酸）初治患者具有高水平的HBV DNA，HBeAg阳性，谷丙转氨酶水平正常，研究者随机将患者分成口服TDF（300mg）和安慰剂组（n=64）或TDF（300mg）和恩曲他滨（200mg,n=62）组，治疗持续192周。主要研究终点为192周时血清HBV DNA低于69 IU/mL患者所占的比例。
研究的人群（平均年龄为33岁；89%为亚洲人）感染的病毒类型主要为B型和C型HBV（93%），99%为HBeAg阳性，且HBV DNA的平均基线水平为8.41 log10 IU/mL。192周时，HBV DNA 低于69 IU/mL患者在TDF+安慰剂组和TDF+恩曲他滨组中比例分别是55%（35/64）和76%（47/62）。
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免疫耐受期，替诺抗病毒，192周用药，仅仅55%的人DNA低于69IU/mL。这可是药效最强的最不易耐药的核苷药三年半的结果，如果换成其他核苷药数据将会更加惨不忍睹。而且一直维持这种病毒量，换成其他药物尤其是拉米等高耐药率的药物，其耐药风险将是不可想象，也不可接受的。也就是说在免疫耐受期实际上是无法做到“持续有效”抗病毒的。这里就出现一个有趣的结论，目标是对的，但是具体操作却是没有可执行性的；免疫耐受持续有效抗病毒一定比不抗要好，但是现在却还没有能在免疫耐受期持续有效抗病毒的手段，强行进行抗病毒，很可能是低效甚至导致耐药的。这种情况下从运筹管理的角度，只能得出此免疫耐受状态不建议抗病毒的结论。

第二种是免疫耐受状态，大三阳、肝功正常，病毒量高，B超正常、有肝癌家族史。这种也一样是免疫耐受状态，但是和上面相比，多出一个肝癌家族史。而正是这个肝癌家族史，导致了风险剧增。直系三代以内，有肝癌，甚至是其他癌症，都会让自己癌变的几率激升，这是一种无解的现象（注意不是仅指乙肝诱因的肝癌，而是泛指所有诱因的）。有肝癌家族史，甚至会让不经由硬化癌变的几率攀升，用通俗但不精准的话说就是比其他人更大风险癌变，甚至可能出现携带者在不硬化的情况下就直接癌变。在这种癌变的风险压力下，免疫耐受抗病毒本身所具有的低效和耐药风险就可以忽略不计了，所以这种情况的免疫耐受是建议积极抗病毒的，但是介于上述的能有效抗病毒手段的限制，只建议采用替诺抗病毒的方式进行，这可以尽量的增高药效，同时减少耐药风险。

第三种是非免疫耐受状态的大三阳，也就是我们通常说的大三发病，已经排除其他诱因的高转氨酶状态。这种已经确定是乙肝发病的状态没什么好犹豫的，直接抗病毒就可以了。

第四种是小三阳，前面已经说过小三阳因为没有E抗原所以是不存在免疫耐受的，也就是说小三阳抗病毒治疗，无论肝功多少，都是不会出现免疫耐受治疗那种低效的情况的，小三阳全部都是可以有效抗病毒治疗的，很多战友说的小三阳肝功能正常，治疗效果会不好，这是不正确的。这时候需要不需要进行治疗，就涉及到是否携带的概念了，如果小三阳病毒阴，肝功正常，无纤维化，是携带状态，那么就没有治疗的必要。而小三阳病毒阳，出现或高病毒量、或肝功不正常、或一定程度纤维化，甚至年龄偏大等等因素打破携带平衡状态的情况的话，都是需要治疗的，但是可以由具体的情况来判断治疗的迫切性，选择开始治疗的时机。一般而言，早抗一定比晚抗好，而且拖到G2S2就必须要抗了。

作者: 心如浮云 时间: 2017-4-2 12:50

转发这位战友写的初始抗病毒时机文章，分析的很精辟到位易懂，很值得一看。本文仅献给求知欲强的和对自己负责的战友。急性子的请直接忽略，因为你未毕有耐心全部看完

作者: LITTLELITTLELIT 时间: 2017-4-2 13:23

不必要论述这么多。
只要表面抗原阳性持续半年以上，影像生化检测存在肝损，且持续恶化，为尽力阻止这种状态继续发展，开始抗病毒。
这就够了。

作者: 心如浮云 时间: 2017-4-3 12:15

回复 LITTLELITTLELIT 的帖子

‘’存在肝损，且持续恶化”你觉的标准是什么呢?

作者: mtv982 时间: 2017-4-3 12:37

第四种是小三阳，前面已经说过小三阳因为没有E抗原所以是不存在免疫耐受的，------------------严格的说没有大三阳小三阳的区别，大三阳里有免疫耐受一定程度的打破，小三阳里也有一定程度的免疫耐受，否则你无法解释为什么大三阳会发病很长时间还是大三阳，而小三阳肝功正常dna却长时间的大于0这些现象，尤其是给很多小三阳打干扰素很长时间也不能治愈。

作者: mtv982 时间: 2017-4-3 12:47

按照小三阳免疫耐受已被完全打破这个似是而非的理论，那么特异免疫能看见乙肝病毒，就是力量不够，打干扰素应该都能治愈的，为什么还会有很大比例小三阳（排除假的变异的那部分人）上干扰过了数年也不能治愈呢？较好的解释就是这些人仍然存在轻微的免疫耐受（比起那些肝功长期正常的大三阳来说）

作者: mtv982 时间: 2017-4-3 13:05

细节决定成败，如果某个理论有一点点漏洞，那么很多乙肝患者按照这个理论去治疗会走入误区；
发洪水的时候，人们精心准备的抗洪堤坝因为一个小地方的蚁祸没处理好，诀堤了，崩溃了！
所以科学的严谨态度很重要。

作者: mtv982 时间: 2017-4-4 09:47

我觉得只要有经济条件，慢乙免疫耐受期（耐受程度高）也可以核甘药抗病毒（干扰素不行）：1，降低病毒复制量减少癌变可能性；2，减少少量的持续肝伤以及给其它内脏器官带来的伤害。耐受期核甘药抗病毒最大的问题是耐药和免疫不给力导致抑制病毒复制的效果不太好，病毒耐药了，其实可看作缩短了免疫识别它们的时间，加快自愈过程，而免疫不给力是因为耐受期免疫看乙肝病毒就是个半大瞎子（少量能看到），不抗病毒和抗病毒这个现象都是存在的。加减一下抗病毒后的益处跟所花的钱以及药物副作用，大于0抗好，小于0不用抗。

作者: qq2018 时间: 2017-4-5 09:03

mtv982 发表于 2017-4-3 13:05
细节决定成败，如果某个理论有一点点漏洞，那么很多乙肝患者按照这个理论去治疗会走入误区；
发洪水的时候 ...

道理是对，可惜无法支撑这个现实。原因何在呢？

作者: 心如浮云 时间: 2017-4-5 21:52

mtv982 发表于 2017-4-4 09:47
我觉得只要有经济条件，慢乙免疫耐受期（耐受程度高）也可以核甘药抗病毒（干扰素不行）：1，降低病毒复制 ...

谢谢战友的回复分析

。但我个人觉得我转发的这篇文章对在抗病毒犹豫路上的战友犹如一盏明灯，比较易懂好理解。至于你说的“加减一下抗病毒后的益处跟所花的钱以及药物副作用，大于0抗好，小于0不用抗。”这个看病毒条件公式反而有点费解。不过我赞同你的这个观点只要有经济条件允许，还是早抗早好。特别是当彩超描述有增粗分别不均或接近脾大时，这时的肝损情况起码是G2S2了，哪怕是肝功正常就应该要提前抗了。

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