慢性乙肝药物替诺福韦酯的疗效及应用

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药不是绝对的，有一小部分人就不适合用替诺。概率分析，小概率事件。不适用就换恩替，减量，或taf。骆老好像有个方案，博客去看看

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啥问题

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逆转化，看回贴。好像是用恩替半年，又换回替诺。慢慢找回贴。

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对替诺福韦的几个认识误区_骆抗先_新浪博客
2016-09-07 骆抗先 海南中医药研究所附属医院肝病科

我门诊在过去的近五年中开始用替诺福韦，第一年从香港买药，每月(1瓶)药费最贵4千港币，此后我院自费药房供应，几次降价比香港便宜许多。我每周3次门诊，大约每次有新用患者2 ～3人，这样算来至今约有2千多人。发达国家用此药的乙肝患者远比恩替卡韦更多，到当地能买到降价药后，预期国内也会逐渐如此。这可能是乙肝治疗的一个里程碑。因此，一个多月来我陆续贴出相关博文，因文字水平不够科普，有些患者还有认知误区，希望给予更多关注。

一、替诺福韦药效最强，希望能较早停药

从临床应用经验，替诺福韦的药效可能比恩替卡韦更强。恩替卡韦约有10%的患者效应欠佳，治疗1年一般试剂检查病毒3次方iu/ml不再降低，换用替诺福韦3个月大都会病毒转阴。替诺福韦治疗1年效应欠佳的罕见。替诺福韦病毒降低比恩替卡韦可能较快。

然而，所有核苷类药的共性都只能清除活动性复制的病毒，对病毒抗原都无直接作用，在“十足的大三阳”患者，E抗原转阴大多数也要4、5年，有时残留的少量E抗原可能滞后1、2年甚至更久。

可能，替诺福韦的强效使病毒复制水平迅速降低，对病毒母体的补充显著减少，或许能提前进入仍需服药的非活动性携带。我门诊有女性患者服用3年，表面抗原转阴、表面抗体超过1000 mIU/ml，停药后未反弹，但这只是数千患者中的个例。

二、替诺福韦有肾毒性需要密切观察血清肾功能

现用的替诺福韦有些是艾滋病的英文说明书，严重不良反应包括肾小管损伤，此时肾小球滤液中的钙、磷不能重吸收返回血液，从而引起软骨病(这样的软骨病我只见过一位长期服用阿德福韦的外地患者，短期内已经难以逆转)。我们在服替诺福韦的患者中，每年检查24小时尿液β2微球蛋白，2年来只在45岁以上的中老年中有轻度增高；在年轻人尚未发现，但可能长期应用也会发生，所以定期检查必不可少。

在轻度肾功能不全的患者，按内生肌酐清除率60～90%替诺福韦减量每36小时服1片、<</span>60%～≥ 30%每天半片。每3个月检查24小时尿液β2微球蛋白，如果这一蛋白增高换用恩替卡韦3个月复查大都可以正常，可再换回替诺福韦。

三、长期服用发生耐药就无药可治了

国外替诺福韦在2008年批准用于慢性乙型肝病，近8年来尚未发生确认的耐药，曾经在艾滋和乙肝病毒混合感染的患者检出疑似耐药的病毒株，最终经详细研究而否定。至今国内外并未发现治疗有效患者临床病情反弹、确定耐药的案例，因而也并不知道替诺福韦的耐药变异位点何在。

我在两名干细胞移植感染乙肝病毒、在用肾上腺皮质激素等大剂量免疫抑制剂的患儿，都按体重服用替诺福韦，其中一名观察超过半年控制病毒阴性至今。

我国慢性乙肝病毒感染者占全球此类患者的一半，此药降价后大面积广泛应用，也有可能多年后有个别耐药发生。但当前无需杞人忧天，担心其耐药、再无药可治。上海的科研专家已经找到一种类似干扰素疗效机制的新药，代号AZ4，体外实验可以抗乙肝病毒，科研论文已发表在国际杂志，很有成功的前景。当前我国总体科研水平仅次于美国，我们应有自信。

四、肝炎的孕妇顾虑替诺福韦对胎儿的安全性

我们的替诺福韦80%用于慢性乙肝的孕妇，新生儿近千，没有反馈发生健康问题。这还有局限性；其实国际早已在广泛应用，也未见报告有超过正常概率的新生儿畸形。

仍有慢性乙型肝炎孕妇顾虑此药不安全，转氨酶增高也不抗病毒治疗，有的是屈服于婆母的反对，肝炎妈妈想生育健康的宝宝是不是有些悬。

讲个故事：几年前来自大庆的一位妇女，先天畸形一半大小的肝脏又不幸患乙肝肝硬化，丈夫在外企工作很有成绩，她不顾自己风险要求为丈夫生个孩子。在医院附近租房，服替诺福韦和少数辅助药，半年后主要指标正常带药回去。临产前又到我院要求产程保护，此时惊闻怀上后就停了替诺福韦，她误认为不服药胎儿最安全、而宁愿自履风险。经检查病毒和肝功已经反弹，分娩时发生大出血，经抢救恢复，又在广州停留观察，没有发生分娩后急性肝衰竭后回去。

五、有了替诺福韦，不必再要恩替卡韦和干扰素(或派罗欣)

替诺福韦、恩替卡韦和派罗欣都是抗乙肝病毒治疗的一线药物，有不同的优缺点，须按病情好或自己的意愿选择。

近亲有恶性肿瘤的患者，尤其是轻度肝硬化、最好是“大三阳”(或表面抗原低于1000 iu/ml)，派罗欣治疗有效患者几乎不发生肝癌。

恩替卡韦绝少不良反应，只要禁酒、不用免疫抑制药物和规范服药，也绝少耐药。我门诊临床应用近10年，耐药7、8人，除1人外，都“事出有因”。

在替诺福韦发生肾损害、或个别患者(某时间段)不能耐受时，可以暂时换用恩替卡韦几个月，恩替卡韦是替诺福韦最好的缓冲药。即使曾有拉米夫定耐药，也要保护恩替卡韦自身耐药位点不要发生变异。

替诺福韦最突出的优点是抗病毒药效最强、复制病毒清除后衍生了许多对病情有益的好处。

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在轻度肾功能不全的患者，按内生肌酐清除率60～90%替诺福韦减量每36小时服1片、<</span>60%～≥ 30%每天半片。每3个月检查24小时尿液β2微球蛋白，如果这一蛋白增高换用恩替卡韦3个月复查大都可以正常，可再换回替诺福韦