[疑难问题求教]是否为早期肝硬化还是慢性乙肝纤维化加重

书生010

请论坛上的朋友们帮助分析一下，非常感谢（本人39岁，男）

问题主要是由8.12日3.0T增强核磁扫描发现：肝左叶胆管局部轻度扩张，门静脉局部增宽1.4cm。多年乙肝小三阳，多囊肝，多囊肾，HBV－DNA＜50ｉｕ／ｍｌ，最近一直咽喉、舌头发炎、略微发苦（现都好转些），左侧口腔时有肿破（右上侧牙床有时也稍肿），身体乏力，睡眠不好，吃不进饭（近期食欲好转，不厌油），肝门区不适（靠近胸中部的右侧肋骨下缘），有呕吐感（与肝门区不适有关，一按压肝门区就有呕吐感，饭后也有些呕吐感，现好转），时常出现疑似肝掌（近期出现较少，而6月份时早晨起来手经常肿胀、有疑似肝掌血斑点），身体部位如手、胳臂受压有异常红色痕迹（后逐渐消退）

瞬时弹性成像检测肝脏硬度为5.1KPA（8.15日）和7.0KPA（4.1日）

乙肝表面抗原（发光法） 10.53 IU/ML   参考范围 ＜0.05   阳性
乙肝表面抗体（发光法）  0    mIU/ML   参考范围 ＜10      阴性
乙肝e抗原（酶免法）       0.457  s/co    参考范围 ＜1       阴性
乙肝e抗体（酶免法）       0.227  s/co    参考范围 ＞1       阳性
乙肝核心抗体（酶免法）  0.055  s/co    参考范围 ＞1       阳性

以前和近期多次彩超检查均未发现门静脉异常（门静脉主径1.1ｃｍ～1.2ｃｍ，左右支门静脉0.9ｃｍ），8.20日胃镜检查未发现食管、胃静脉曲张，肝大小正常，表面光滑，回声增粗、增强，分布不均匀，肝内可见多个囊性回声，大者位于肝左叶，大小0.8ｃｍ×0.8ｃｍ，肝静脉清晰，肝内外胆管不扩张，脾脏不大，血小板平均170多（最近一次检查是222），白蛋白43～45，白球比1.2～1.5，总胆红素10左右，ＡＬＴ和ＡＳＴ值都在17附近，其它血常规、电解质值均大致正常，肝功、肾功基本正常（血肌酐高值108.6最近，正常范围44～115），甲功三项正常，空腹血糖5.7，甲胎蛋白4.25，尿常规（尿蛋白微量或＋－，余正常）

钾   3.94 mmol/L   参考值 3.5～5.5
钠   139  mmol/L   参考值 135～145
氯   106  mmol/    参考值  96～108
钙   2.43 mmol/    参考值  2.2～2.7
磷   0.87 mmol/    参考值  0.81～1.45
镁   0.88 mmol/    参考值  0.8～1.2

我的疑问是：

1、对于门静脉局部增宽问题，彩超和增强核磁究竟是谁的测量比较准确，是否应以增强核磁的数据为准？
2、瞬时弹性成像检测肝脏硬度是否准确，我的肝脏硬度值5.1KPA/7.0KPA是否和门静脉局部增宽矛盾？
3、门静脉局部增宽是否一定是乙肝纤维化引起的？
4、门静脉局部增宽是否是门静脉高压引起的（即门静脉压力大于5mmHG），同时因为还没有出现门静脉高压症状而门静脉压力小于12mmHG？
5、是否需要肝穿刺确诊肝脏纤维化程度，我个人由于多囊肝比较担心穿刺感染倾向于不做肝穿刺，另一方面转氨酶和乙肝病毒量比较低好像没有达到抗病毒标准，但是我在乙肝论坛上看到许多类似这样的案例，即使在转氨酶低和乙肝病毒复制量很低的情况下肝脏的纤维化程度依然在慢慢加重而到了肝硬化阶段，因此我个人现在非常想进行抗病毒治疗进而延缓肝脏纤维化进展。
6、血常规问题：去年以前多年没有进行乙肝相关检测，去年5.21日在老家县医院进行检测发现血小板比较低34，中性粒细胞比率高出上限，淋巴细胞比率低于下限，当时彩超检查脾脏厚2.9cm，之后自今年3.23日后检查比较频繁，血小板开始恢复正常范围，大多在170多，最近在吉大一院的检测值是222，脾脏厚度彩超检查值依次为2.8cm（3.23日）、3.4cm（6.23日）、脾不厚（8.11日彩超）和脾脏不大（8.13日增强核磁检测，均没有具体值），但是中性粒细胞比率高出上限和淋巴细胞比率低于下限的情况依然没变，总的白细胞数都是在正常范围内，但是据我观察数值有逐步走高的迹象；还有去年5.21日那次血常规检测，转氨酶ALT为69，AST为152均高出参考值范围3～50，后来今年的检测中都回复正常范围，胆汁酸当时也接近上限高值14，正常参考值范围0～15，后来今年的检测中大多在2以下，总胆红素、直接胆红素和间接胆红素一直是正常值。

其它问题：窦性心动过速伴血压升高， 7.30日第一次检查高血压三项（普食、立位，肾素活性2.09，血管紧张素Ⅱ105.4，醛固酮269），8.17日第二次检查高血压三项（普食、立位，肾素活性6.24，血管紧张素Ⅱ102.5，醛固酮230），均在正常范围内接近上限高值，运动平板试验阴性，肾上腺CT平扫和增强核磁未发现异常。

综上，从我自身的症状和各项检查来看，我觉得我现在即使肝脏纤维化没有发展到肝硬化程度，纤维化程度也很大可能达到需要抗病毒治疗的S2级别了。

http://hbvhbv.info/forum/thread-1210755-3-1.html btc：请教411，大旺小三阳肝硬化，ALT正常，HBV-DNA阴性怎么办

“再次请教大旺医生，那我首选国产NT润众可以不？因经济原因这个要便宜点
象我这样不会病毒定量本身很低，不会有什么耐药的可能吧？
NT期间要生育的话，什么方案比较好？”

“润众属于国产比较贵的，跟他们的销售策略有关系。完全可以吃其他的国产恩替，比如说恩甘定，维力青，雷易得等。渠道合适一个月400元左右就完全可以维持。所有的恩替都无疗效的差别。你这个情况吃阿德也是可选择的。这个病毒数量不用考虑耐药。
男的不用考虑生育的问题。我原来多少说过，如果恩替有毒性的话，那么它的毒性一定小于你在外面下饭馆的危害，一定小于你在闹市区呼吸的危害。你就吃吃5年的恩替，也就吃1克左右的剂量，1克是多少？你5年呼吸的汽车尾气得有多少克？每天0.5mg基本上算个屁。”

“其实抛开经济因素，任何乙肝状态都可以抗病毒治疗，对于群体来说抗病毒一定比不抗更好，你已经有肝纤维化和肝硬化的前期表现了，并且根本原因就是病毒，抗病毒这有啥可说的呢？”

http://hbvhbv.info/forum/thread-1091390-4-30.html 拼命了：要不要抗病毒

“很多人喜欢当医生，或者喜欢当医生的感觉，人之患好为人师，其实好为人医更可怕。特别是一些一知半解的人好为人医，慢性乙肝临床总体是个简单的病，但是对于一些肝硬化的病人要听从专业的业内人士的意见。因为肝硬化不允许再拿你的肝脏玩了，随时会出大问题，大问题一是病情进展，二是肿瘤的发生，三是一些并发症的发生。这些问题的出现不是ALT升高HBVDNA反跳这么简单。


关于HBVDNA监测阴性需要不需要抗病毒这个命题，我不会跟一些非专业人士辩论。说多了我觉得是对我专业素养的侮辱，我受不了自己这么扯淡。

在临床上有一些特殊情况，不但HBVDNA阴性需要抗病毒治疗，表面抗原阴性也需要抗病毒治疗，比如说肝移植的病人，很多人只看化验单，都完全转阴了，都产生抗体了，但是也需要继续服用核苷类药物，否则基本上会复燃的。没有核苷类抗病毒治疗，肝移植的病人很难活过两年的。

一般的化验监测不到HBVDNA不等于HBV病毒就完全不复制了。HBV水平不高或很低或低到测不出来不等于肝损害肝纤维化不进展，病情进展和HBVDNA绝对数没有关系，有时还是反比关系。肝硬化越厉害的病毒量越低。


我们买药吃药最终目的不是让那个化验数值更好看，更符合所谓的正常值，很多所谓的正常值实质上并不正常。我们吃药是让我们健康，让我们活着。对于肝硬化的病人做到这一点就是病情不要再进展。抗病毒治疗不敢说能使所有的肝硬化停止进展或延缓进展，但是这是目前唯一的有效的可靠的治疗办法，没有更好的办法前，这就是最好的办法。”

阿荣

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hong88

可能是先天性的囊肿，血小板什么原因突然低至34？我觉得有必要穿刺，或者查一下高敏DNA。

书生010

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医院的医生的意思都是没看出啥问题，认为不需要抗病毒治疗

书生010

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去年那次检查血小板34确实比较可疑，当时刷牙也确实总出血，当时是在本地县医院检测的，医生认为不是乙肝引起的（当时彩超检查脾脏厚度是2.9cm，从现在我了解的资料来看应该说不厚，彩超其它各项检查也是大多正常，就是有些回声增粗增强的常见提示），叫我可以去大医院做骨髓穿刺看看血液有问题没，我当时自认为可能是由于营养不良造成的血小板低，就没去医院继续检查，一直喝牛奶补充蛋白质了近一年，以后确实刷牙出血很少或者几乎不出血了，今年3.23日又到市一级的三甲医院检查了下，血小板自此后就是一直在170多了，最近一次在吉大一院检查血小板达到222了，血小板的问题确实是一个奇怪的事情

我认为也有必要进行穿刺确诊肝纤维化程度，但是我又有些担心多囊肝能否引发感染，从我自身的症状和各项检查来看，我觉得我现在即使肝脏纤维化没有发展到肝硬化程度，纤维化程度也很大可能达到需要抗病毒治疗的S2级别了

hong88

书生010 发表于 2016-8-23 11:14
回复 hong88 的帖子

去年那次检查血小板34确实比较可疑，当时刷牙也确实总出血，当时是在本地县医院检测的 ...

可能当时感冒或者吃了抗生素

书生010

我这些年身体一直处于异常状态，主要是在长春2001年左右大学三年级时冬天在寝室冻了一下，自打以后身体一直有问题，主要是身体虚弱，不知道累，以前坐公交车时车子一震荡身体就不舒服，可能血液确实有些问题，也可能是血液电解质异常，现在没有这种情况了。2004年时曾经因为突然严重头晕从北京回到老家修养，当时在西苑医院和北医三院也没检查出啥问题来，只不过我依然记得血液电解质有些不正常，低钙高钠，我当时就是以为乙肝犯病了出现肝昏迷了，在北医三院晚上徘徊了很久就是为了查一下血氨，当时应该是没有问题

我是在初中一/二年级时检查出患有乙肝小三阳的，当时吃的板蓝根，大一时吃了些中药，这些年一直很少检查，关于乙肝的知识都是这两年学习到的。我妹妹也有乙肝，大三阳，我妈妈表面抗原阴性，表面抗体阳性，我估计是母婴传播的，我妈妈年轻时可能得过乙肝，但是正值青壮年生育时期免疫力强从而自身免受了病毒侵犯，却母婴传播给了我和妹妹，不过我和妹妹相差几乎十岁，有这个可能吗

gaoyangang

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你要看你妈妈的两对半345有没有数值，如果有那就是以前有，或者感染自愈，你现在没必要纠结这些，谁给谁染的有必要搞清吗之前医学不发达，出生不打疫苗，打其他防疫针还是公用一个针头！！！行了，不要纠结，积极治病，路还远着

书生010

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感谢您的回复，我妈妈好像只有乙肝表面抗体阳性，没有其它阳性的，我没有纠结这些，只不过是探讨一下乙肝的来源和得病的时间

“之前医学不发达，出生不打疫苗，打其他防疫针还是公用一个针头”你说的也有道理，也有这个可能