慢性乙肝优化治疗高峰论坛报道

tonychant

2013年2月23日，慢性乙肝优化治疗高峰论坛在上海隆重举行，浙江大学附属第一医院李兰娟院士和北京大学医学部庄辉院士担任主席，上海交通大学医学院附属瑞金医院谢青教授、第三军医大学西南医院王宇明教授、重庆医科大学附属第二医院任红教授担任主持，南方医科大学南方医院孙剑教授、中国医科大学附属盛京医院窦晓光教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院张欣欣教授、解放军302医院徐东平教授、第二军医大学长海医院万谟彬教授分别作精彩报告，最后由复旦大学附属华山医院翁心华教授和李兰娟院士进行总结，来自全国各地的30名专家参与了热烈讨论，共同探讨我国慢性乙肝优化治疗的热点和难点问题。本文对报告内容进行整理，供读者参考。
慢性乙肝初治患者的治疗策略——EXPLORE研究72周数据分析
由谢青教授主持，孙剑教授报告了EXPLORE研究72周结果，表明拉米夫定（LAM）优化和联合治疗是低耐药方案，可作为慢性乙肝初治患者的优选治疗方案之一，72周时基因型耐药率仅为1%，患者耐受性良好，期待更长期的研究数据。
EXPLORE研究为前瞻性的对LAM优化治疗长期疗效验证的随机对照研究，全国有25家中心参加，入选标准为年龄18~65岁、HBeAg阳性、丙氨酸氨基转移酶（ALT）介于正常值上限1.3~10倍、筛选前6个月内未接受过核苷（酸）类似物或干扰素治疗的慢性乙肝患者，排除既往使用过LAM、恩替卡韦（ETV）或替比夫定（LdT）且治疗过程中出现过病毒突破或确定基因型耐药者，纳入的366例患者按1︰1︰1比例，随机分为LAM+阿德福韦酯（ADV）初始联合治疗（A组）、LAM优化治疗（B组）和单用LAM治疗组（C组），三组患者的基线特征具有可比性。B组患者治疗24周时，如果HBV DNA≤1000 copies/ml，则继续单用LAM治疗，如果HBV DNA＞1000 copies/ml，则加用ADV联合治疗，B组或C组患者如果确认有病毒学突破，也加用ADV联合治疗。
结果显示，治疗72周时，三组患者达到HBV DNA阴转（≤1000 copies/ml）的比例分别为61.8%、57.9%和32.2%，病毒学突破并基因型耐药的比例分别为1.0%、1.1%和36.7%， HBeAg转阴率分别为23.5%、15.8%和16.7%，HBeAg血清学转换率分别为17.7%、11.6%和13.3%，ALT复常率分别为78.6%、84.8%和60.7%，三组比较，除了HBeAg转阴率和血清学转换率差异无显著性以外，其他研究指标A、B组均显著优于C组。三组治疗的不良反应发生情况相似，无药物相关严重不良事件发生，治疗72周时，血清肌酐水平与基线比较无显著变化，无肌酐升高超过0.5 mg/dl的受试者。
EXPLORE研究提示：对比LAM单药，LAM优化和联合治疗可显著提高疗效：病毒学应答率从32%提高到约60%；耐药率显著降低：从36%降低至1%。
核苷（酸）类似物经治患者的优化治疗策略
由王宇明教授主持，窦晓光教授和张欣欣教授分别报告了对核苷类似物应答不佳和经治复发患者的优化管理。经治患者包括正在接受抗病毒治疗的完全应答患者和不完全应答（应答不佳）/耐药患者以及停药后复发患者，我国核苷（酸）类药物经治人群巨大，其中以LAM经治者最多，治疗难度加大，治疗策略应不同于初治患者：其中应答好的患者可继续原治疗方案；对于应用LAM、LdT或ETV等应答不佳的患者，应尽早加用ADV联合治疗，对于复发患者，再治疗时采用无交叉耐药位点的联合治疗方案，可以提高病毒学应答率，降低耐药率，优于序贯治疗。
核苷类似物治疗部分应答患者的管理：早联合，早获益
乙肝病毒（HBV）复制是肝脏受损和疾病进展的关键，因此，持续抑制HBV DNA非常重要，是慢性乙肝治疗的首要目标。但有研究显示（Ren H，Hepatol Int 2012，6: 127），即使应用ETV治疗，仍有超过60%的患者在治疗24周时未能达到HBV DNA检测不到，为部分应答（应答不佳）。
研究表明，核苷（酸）类似物应答不佳患者的HBV准种更复杂，并且在药物压力选择下，变异病毒克隆比例增加，随着治疗时间的延长，容易发生耐药。应用LAM或LdT治疗24周应答不佳者，继续原方案治疗2年时的病毒学应答率较低，耐药率增加；应用ETV治疗48周时应答不佳者，3年病毒学应答率显著低于早期应答良好的患者。
应答不佳应及早干预， EFFORT 研究显示，应用LdT治疗24周时HBV DNA ≥ 300 copies/ml者，如果继续LdT 单药治疗，76周时的病毒学应答率为58.5%，基因型耐药率为10.7%，如果加用ADV联合治疗，76周时的病毒学应答率提高至71.7%，HBV DNA水平降低与24周时获得完全病毒学应答者相当，基因型耐药率仅为1.3%（Hou JL, et al. APASL 2012. Abstract PP09-066）。
应用ETV 0.5 mg/d治疗24周时部分应答的患者，加大ETV剂量为1.0 mg/d，继续治疗48周时的HBV DNA阴转率仅为22%（J Clin Gastroenterol 2012; Oct 17）；ETV治疗48周时部分应答的患者，加用ADV联合治疗中位时间16.43个月，77.27%获得HBV DNA阴转，且无病毒学突破发生（Xiang YL, et al. AASLD 2011 Abstract 1465，图1）。

图1 ETV应答不佳患者，早联合，应答率高

应用LAM治疗24周时应答不佳的患者加用ADV联合治疗，48周时的病毒学应答率显著优于换用ETV单药治疗，无1例发生病毒学突破或耐药，而换用ETV序贯治疗组则有部分患者发生病毒学突破和基因型耐药（中华临床感染病杂志 2012;5:328-331）。
因此，对于应用LAM、LdT或ETV应答不佳者，如果继续原方案治疗或换药序贯治疗，疗效较低，病毒学突破或耐药风险增加，如果早期加用ADV联合治疗，则应答更佳，耐药率更低。长期联合治疗患者发生多药耐药的风险低，EFFORT 研究提示，对LdT应答不佳的患者加用ADV联合治疗72周，无多药耐药发生。
大量循证医学证据已经证实，慢性乙肝患者对LAM+ADV联合治疗的耐受性良好，肾功能损害的5年发生率仅为0.8%，并且有研究表明，仅基线年龄与基线估计肌酐清除率为患者肾功能受损的独立预测因素，而LAM+ADV长期治疗并不是独立相关的影响因素。
经治复发患者的优化管理
现有抗HBV药物不能完全清除细胞内共价闭合环状DNA（cccDNA），一旦停药后，cccDNA可作为HBV复制模板重新转录复制，导致“复发”。各种核苷（酸）类药物均存在停药复发的情况，停药后随访24周至2年，病毒学复发率一般在50%~60%左右。
我国的核苷（酸）类药物经治人群巨大，以LAM经治患者最多，经治患者的核苷（酸）类药物耐药发生率和发生频率均显著高于初治患者，核苷（酸）类药物治疗应答不理想及病毒学突破者的准种复杂度增高，已存在多个耐药位点准种的情况下换药治疗，可在药物选择性压力下快速发生耐药，所以，抗病毒药物导致准种改变和（或）耐药株产生，影响后续治疗疗效，使再治疗的难度加大，并且患者的治疗信心下降，成功停药的机会更小，随着治疗时间的延长，经治患者的依从性也在下降，调查显示，12个月时仅有80%仍在坚持治疗，因此，经治复发患者的情况非常复杂。
研究表明，无论既往是否发生LAM耐药，LAM经治患者换用ETV单药治疗的耐药风险均显著增加 [Hepatology. 2011; 54(S1):1042A]。LAM经治无耐药的患者和有LAM耐药的患者换用ETV（剂量分别为0.5 mg/d和1.0 mg/d）单药治疗，192周时的ETV耐药发生率分别高达18%和47%，两组无统计学差异。
对于LAM停药后复发患者，采用LAM+ADV联合方案再治疗，则可获得满意疗效，治疗6、9和12个月时的病毒学应答（HBV DNA<1000 copies/ml）率均显著优于LAM单药再治疗组（图2），12个月时的病毒学应答率、HBeAg转阴率和HBeAg血清学转换率分别高达80%、36%和28%，并且无1例患者发生病毒学突破，亦未检测到LAM或ADV 耐药突变。另有研究表明，LAM耐药后应用ADV效果依然不佳的患者，采用ETV+ADV联合治疗方案的疗效显著优于ETV单药治疗。

图2 LAM+ADV联合治疗，提高复发再治者病毒学应答率

因此，停药后复发是慢性乙肝患者抗病毒治疗中的常见问题，应积极再治疗，干预时间越早越好；与初治患者不同，复发患者应避免单药序贯治疗。应用LAM+ADV联合治疗核苷类药物经治患者，病毒学和血清学应答率高，减少耐药发生，患者耐受性良好，经济负担较小，循证医学证据充分。
规范化治疗与慢性乙肝耐药管理
由任红教授担任主持，徐东平教授和万谟彬教授从优化治疗角度分别报告了慢性乙肝的耐药管理和长期管理，临床研究已经证实，优化治疗可以提高抗病毒的疗效，预防耐药，LAM优化治疗是一种有效和低耐药的方案。
从优化治疗谈乙肝耐药管理——耐药发生机制及影响因素
影响耐药的因素包括病毒因素、宿主因素和药物因素，其中乙肝病毒复制的多变性及准种的复杂性是造成耐药的基础。
病毒准种是受遗传变异、竞争及选择作用影响的高度相关但不完全相同的变异株和重组基因组组成的动态簇群，慢性乙肝患者的病毒准种构成之所以复杂多变是因为HBV的高复制率以及病毒逆转录酶的自发性出错倾向所导致的高变异率。病毒准种具有“记忆”能力：当再次遭受已经历过的环境时，能迅速大量复制准种群中已保存的变异株而成为优势株，因此，准种有可能影响疾病的自然进程和治疗效果。
在经治患者中，预存耐药较常见，在核苷（酸）类药物的选择压力下，准种中的预存耐药病毒克隆可被挑选出来（图3）。大多数耐药毒株的复制力下降，程度与原发耐药变异的数量呈正相关。

图3 在药物的选择性压力下，准种中的预存耐药病毒克隆可被挑选出来


经典直接测序法检测HBV多位点基因耐药的灵敏度较低，要求血清病毒载量>104 IU/ml，限制了其临床应用，徐东平教授团队研发的单管巢式聚合酶链反应（PCR）技术较经典直接测序法的检测灵敏度提高100倍，检测成本下降84%，对临床送检HBV耐药样本的检测成功率>95%。
应用该技术分析9000份乙肝患者样本，耐药变异检出率为30.27%，对较主要的序贯/联合治疗临床样本（1803例）分析表明，序贯治疗者的耐药变异（包括多重耐药变异）检出率较高。
对214例单用LAM治疗发生耐药者分析表明，罕见单独出现M204V，少数患者可直接引起ETV-r变异，35例单用ADV治疗发生耐药的患者中，rtN236T、A181V和N236T+A181T/V占91.4%，而5例单用LdT治疗发生耐药者均含有rtM204I变异，对646例ETV耐药变异者分析表明，T184+M204V/I、S202+M204V/I与M250+M204V/I的比例逐年增加。
对于已经发生耐药的患者，采用无交叉耐药的药物联合治疗，对野生株和耐药株病毒具有交互抑制作用，不但抑制已有耐药病毒的复制，而且降低对新用药物的耐药风险。
对ETV耐药代表性病例的监测表明，ETV+ADV联合治疗有效，临床治疗完全病毒学应答前，优势株可由耐药株转为野生株。对多重耐药代表性病例监测表明，有LAM耐药史的患者单用ETV易发生ETV耐药，回顾分析临床LAM耐药病例，应当加用ADV联合治疗而不是换用单药序贯治疗。
某些患者可能存在多种耐药株包括多重耐药株的混合感染，支持应用联合治疗，对细胞模型中单药与联合用药的EC50分析比较表明，LAM/ETV+ADV对多重耐药与野生株均有较强的抑制作用。
自1998年LAM在我国上市后，至今已有200多万患者接受过核苷（酸）类药物治疗，但存在一些不规范治疗的情况，包括单药随意序贯治疗（多种药物序贯组合占70.7%）、短期内频繁换药或加药、耐药后不合理加药或换药等，核苷类似物经治患者的耐药变异检出率和病毒变异发生率显著高于初治患者，所以，核苷类药物经治史是影响治疗方案选择的一个重要因素，单药序贯很容易导致对后续药物的耐药，特别是LAM序贯ETV；而采用核苷类似物+核苷酸类似物联合治疗（例如LAM+ADV）是针对经治患者的有效策略，可以有效管理耐药，即使产生了多重耐药病毒感染，仍可采用联合治疗进行控制。
从优化治疗谈慢性乙肝的长期管理
慢性乙肝治疗的总体目标为最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善患者的生活质量和延长生存时间。长期抗病毒治疗是实现上述目标的关键，研究表明，LAM长期治疗可以显著降低肝硬化进展和肝细胞癌发生率，即使出现YMDD变异，患者仍然有组织学显著获益。
在慢性乙肝的长期治疗过程中，疗效、安全性、耐药和性价比是需要考虑的问题，而优化治疗是达到治疗目标的必要手段，已经被2010年我国《慢性乙型肝炎防治指南》所推荐：早期病毒学应答情况可预测核苷（酸）类药物的长期疗效和耐药发生率，强调治疗早期病毒学应答的重要性，提倡根据患者早期HBV DNA检测结果给予优化治疗。
优化治疗策略是慢性乙肝治疗全程中最佳方案的选择过程，包括基线优化、治疗中优化和治疗末优化等。根据患者的基线特征及经济条件等，选择合理的治疗方案；通过早期病毒学应答情况（特别是24周），及时调整治疗方案，可取得较好的远期疗效，且节约了治疗成本。EXPLORE和EFFORT研究均表明，LAM优化/联合以及LdT优化治疗均可以有效提高疗效，同时耐药发生大幅降低，72周的耐药率仅1.1%和1.3%（图4）。

图4 EXPLORE和EFFORT研究证实优化治疗降低耐药率

另有研究表明，应用ADV治疗48周时应答不佳的患者，加用LAM联合治疗可以有效抑制病毒复制，无基因型耐药发生；应用ETV治疗48周时应答不佳的患者，加用ADV联合治疗，多数可获得病毒学应答，无病毒学突破发生。一项研究对178例应用LAM单药治疗获得完全应答后停药复发的因素进行分析，表明延长巩固治疗时间可提高停药后的持久应答率，降低复发风险。
与优化治疗相反，不规范治疗则影响了慢性乙肝的长期管理，包括对应答佳的患者随意换药、对应答不佳以及耐药患者的治疗方案调整不及时或者采用单药序贯、不规范停药、不合理考虑再治疗患者的经治史等，导致长期治疗的疗效降低、耐药率增加，复发率升高等。尤其是LAM耐药患者换用ETV单药治疗，显著增加了ETV耐药风险（图5），如果加用ADV联合治疗，则显著降低耐药风险。

图5 LAM耐药者换用ETV导致ETV耐药率升高

总之，慢性乙肝长期治疗需要优化，优化治疗可提高疗效，降低耐药，降低治疗费用。临床上要避免不规范治疗，优化治疗方案是规范化治疗的主要手段。