肝衰竭的诊断和分型新认识
第三军医大学全军感染病研究研究所 王宇明
根据2006年我国《肝衰竭诊疗指南》，肝衰竭可分为急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）及慢性肝衰竭（CLF）。该指南出台后，国内外均对肝衰竭命名及分型诊断产生广泛兴趣。
尽管欧美日等西方国家肝衰竭发病率并不高，但近年来有关论文、综述、研讨会议等各种交流明显增多，每次美国肝病研究协会（AASLD）、欧洲肝病研究协会（EASL）及亚太肝病协会（APASL）均设立了专题讨论会。如今年的北京APASL专门设立了长达2小时的讨论，我国的南京及厦门2次肝病会议亦有专题讨论。
此外，2009年我国出台了《肝性脑病诊断治疗专家共识》，新版肝衰竭诊疗指南正在编写中。虽然国内外有关肝衰竭的定义、诊断及分型已逐渐趋于一致，但同时尚存在不同认识，故有必要对肝衰竭诊断和分型中存在的主要分歧进行探讨，以期制定更加合理的诊断和分类方案。为此，本文综合国内外有关学者的最新认识，结合我们的多年认识分析讨论如下。
一、急性肝衰竭（ALF）和亚急性肝衰竭（SALF）的差异
临床实践表明，不论有无慢性肝病史，均存在短时间内出现Ⅱ度以上肝性脑病的患者，病情发展速度快，预后极差，应视为暴发型。同时在亚洲，包括中国，也存在部分无肝性脑病，而以重度黄疸、腹水和出血倾向为主要表现的患者，病情发展速度相对较缓，但是预后也很差，应划为亚急性型。
目前对于这两种类型的划分时间分歧很大，从10日到8 周不等。根据急性肝衰竭的临床特点，可将急性肝衰竭进一步分为暴发型和亚急性型，时间间隔为4 周。暴发型必须要有肝性脑病，而亚急性型不一定都发生肝性脑病，主要以重度黄疸和腹水为特征。
与国内重型肝炎比较，暴发型相当于急性重型肝炎和慢性重型肝炎中急性起病的患者，而亚急性型相当于亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎中亚急性起病的患者。
二、急、慢性肝衰竭的区别
关于急慢性肝衰竭的区别，我国学者大部分认为取决于过去病史，而国际上则将过去史忽略不计，认为二者区别在于本次起病，以急性炎症坏死为主者和以慢性失代偿为主者分别划入急性及慢性过程。
最典型的例证，是港澳台学者将那些处于HBV携带状态的急性重症化发病归入ALF，这就不可能像我国部分学者解释的那样：我国与西方国家肝衰竭分型诊断的差异系因病因不同所致，因为上述港澳台病例的组成与大陆并无明显差异，即大部分均为母婴传播，并具有多年的无症状携带过程。
同理，国外将HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis flares）、慢性乙型肝炎发生再活化（reactivation）、丁型肝炎病毒（HDV）重叠感染及从HBeAg到抗-HBe的血清学转换等所致肝衰竭均列入急性肝衰竭范畴，这与我国的分类方法颇不一致。究其原因，在于我国更强调乙型肝炎慢性化和重症化的连续发展过程，而国外更看重本次急性发作的影响。
三、慢加急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF，终末期肝衰竭）设立的目的及其界定和鉴别
在2006年我国《肝衰竭诊疗指南》出台前，有关肝衰竭诊断分型（特别是ACLF及CLF的分型）问题曾是争议最大的部分。然而，在该《指南》出台后的应用过程中反而未见明显分歧。
其表现一是英国伦敦大学的Roger Williams教授于2007年提出了与我国相同的分型，惟一不同是其急性肝衰竭（ALF）限于8周以内，并不再设亚急性肝衰竭（SALF）分型；其二是近年由印度Sarin等多次提出了ACLF的讨论，使ACLF这一分型受到更多重视和公认；其三是CLF也得到更多的公认，近期还建议将其改成终末期肝衰竭，以避免误解。
还应看到，虽然国内外有关肝衰竭的分型诊断问题已大致达成一致，但在实际应用中尚存在一定差异和分歧。主要表现在两个方面，一是关于目前分型诊断的意义及其分歧和共识；二是关于急慢性肝衰竭的界定和区别。
目前分型诊断的出发点，在于临床上已发现无论何种病因，肝衰竭在病理生理上主要可分为两大类，一类以肝细胞炎症所致坏死为主，另一类则以肝细胞失代偿为主。具体而言，在《肝衰竭诊疗指南》中ALF与SALF属于以坏死为主的类型，而ACLF及CLF则属于失代偿为主的类型（ACLF为急性失代偿而CLF为慢性失代偿）。
至于临床实际中存在混合型，即既有坏死又有失代偿是可能的，在处理上则应兼顾。两类肝衰竭分型的意义主要体现在治疗处理上，以坏死为主者主要强调病因治疗（如对HBV所致者的抗病毒治疗及自身免疫肝炎的糖皮质激素治疗）加上对症支持治疗（如抗炎保肝及综合对症支持等）；以失代偿为主者则要着重针对诱因进行治疗（如对脓毒症所致者以防治感染为主，对消化道出血则应防治出血）。
有些病理生理过程如肝性脑病（HE）是两者共同具有的，但不同肝衰竭有所侧重。例如，同样是HE，在以坏死为主的肝衰竭脑水肿较为突出，HE常呈进行性，与高蛋白饮食关系不大，而失代偿为主的肝衰竭则正好与之相反。
有急性必然有慢性，二者都是客观存在的实体。设立CLF分型有助于保持肝衰竭的完整性，如果不设立易误将其归入肝衰竭的其他分型（如ACLF）。肝硬化患者出现失代偿后，经常由于并发症的发生或其他因素导致肝功能的急性恶化，也有部分呈现缓慢进展。
据此，有人提出CLF可分为两型：缓慢进展型与急性加重型，前者一般应有肝性脑病和（或）肝肾综合征，后者可以无肝性脑病，缓慢进展型相当于目前肝炎肝硬化失代偿患者发生肝性脑病者，而急性加重型相当于慢性重型肝炎中在失代偿肝硬化基础上发生肝功能急性恶化的患者。
然而从定义上讲，CLF的实质是终末期肝病的基础上出现慢性失代偿，这就已经决定它是缓慢的，而急性加重则可能是在已有CLF的基础上的快速发展过程。考虑到CLF命名仍未清楚反映终末期肝病（end stage liver diseases）的实际，为此，新近有学者提出将其命名为终末期肝衰竭（end stage liver failure）。尽管存在以上分歧，但国际上学术界已趋于统一。
主要表现在对以上分歧点逐渐趋于一致：
①在命名和分型方面，命名已趋于简化为急性肝衰竭（包括急性和亚急性）和慢性肝衰竭（包括慢加急性和慢性失代偿性）两大类，分型更趋于简化，AASLD指南明确指出，过去用于区分病程长短的名词（如超急性、急性和亚急性）已主张不用。
②在临床诊断方面，由于肝衰竭病因众多，极难取得统一，只能采用临床诊断（如急性重型肝炎）与病理生理诊断（如急性肝衰竭）相结合的办法。
③有关肝性脑病是否作为肝衰竭的必备条件，目前倾向于酌情处理，即急性肝衰竭应作为必备条件，而慢性肝衰竭则以肝失代偿为主要表现，不一定有肝性脑病。
四、过去肝病史与肝衰竭分型的关系
如果严格定义急性和亚急性肝衰竭的“过去无肝病史”，那么有慢性肝病史者（我国乙型肝炎九成以上为母婴传播所致，均可列入此类）如何命名？
如对于急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎），我国学者严格定义为过去无肝病史（包括HBV携带史），而欧美等国家则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计。在临床实践中，过去发病史并非完全不看。这是因为，CHB的发作模式多种多样，各不相同。
我们曾将其总结为以下四种：
①实发性：本型为长期携带即免疫耐受的基础上发生突然发作，最后发展成肝衰竭；
②多发型：本型为反复多次强弱不等的发作，最后发展成肝衰竭；
③隐匿型：本型从无明显发作，逐渐出现失代偿症状；
④诱因型：本型为代偿性肝硬化，在一定诱因（主要是脓毒症等感染）下发生急性失代偿。分析起来，突发型中的病史缺如，仅为携带状态，故对其过去史可以忽略不计；多发型的发作史是有意义的，但意义大小在于发作的程度、持续时间及后果，因为这些因素决定了病人的肝脏基础情况，轻者只有轻微甚至没有肝纤维化及肝硬化，反之则可十分明显，前者发作时常以肝坏死为主，后者则常以失代偿为主；隐匿型及诱因型的差异在于失代偿的速度，前者慢而后者快。
综上所述，虽然病史具有一定参考价值，但发作时的病理生理变化模式即以坏死或失代偿为主，抑或二者兼而有之。
五、我国肝性脑病的组成及其与肝衰竭的关系
肝性脑病是否应作为肝衰竭合并症尚有争议，原因是不少学者将其列为肝衰竭必备症状，但近年则认为部分患者不一定具备脑病。从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病型纳入是必要的，但从救治疗效及预后判断看又须将脑病型与非脑病型分开，因为它们是有差异的。
2006年《肝衰竭诊疗指南》分型按有无慢性病史及从HE的特征上将ALF与ACLF及CLF分开，从而解决过去对ACLF 和CLF这一重要群体的忽略，以及误将部分ACLF或CLF人为归入ALF的问题。2009年《共识》的临床分型与国际指南完全一致，故达到了国内外统一。
然而，国际指南指出，A型为急性肝衰竭相关（ALFA-HE），它不包括慢性肝病伴发的急性HE。《共识》指出“国内大多数HE为C型，而A型及B型相对较少”。我们体会，对指南中“慢性肝病”一词须特别注意，因为在一般情况下它系指代偿性肝硬化，而不象我国对慢性HBV携带者也可统称“慢性肝病”。
理解了这一点即可明白，为何要分成A、B、C三型，这完全是从不同机制和处理的角度进行分型的。由于在我国常见有长期HBV携带的CHB病人，首次发病出现重症化时即被诊断为ACLF或CLF，实际上此类病人系因急性或亚急性肝坏死所致ALF，其HE的机制与C型不同，处理也不同。
据此看来，我国的HE患者除C型外，A型也不少见。由于HE这一病理生理过程十分复杂，加之国内外病人和病种组成不尽相同，并且病情差异较大，应当区别对待。从这个意义上讲，HE《共识》的诞生很有必要。同时，还应该看到，《共识》的指导价值远不如《指南》。
为此，今后有必要进行系统的研究和总结，出台中国《指南》，以期更好地指导我国临床实践，提高相关诊治水平，造福于广大患者。 | 
发表于 2012-10-8 08:09
