| 5、如何选择治疗药物:初治患者可采用常规干扰素(I B);或PegIFNα-2a (I A);或恩替卡韦(I A);或替诺福韦(I A);或阿德福韦(I B);或替比夫定(I B);或拉米夫定(I B)。
胸腺素α 也可选用(I B)。
恩替卡韦和替诺福韦在这种情况下也是优先推荐的选择。
治疗中需要考虑治疗周期、费用、药物起效时间及治疗反应。
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| 6、治疗过程中的监控:
在抗病毒治疗过程中,应至少每3个月监测1次ALT、HBeAg或HBV DNA(I A)。
若使用替诺福韦或者阿德福韦,还应监测肾功能(I A)。
用替比夫定治疗时应监测肌力是否减弱(IIIA)。
在应用干扰素治疗期间,必须强制性监测全血细胞计数和其他的药物不良反应(I A)。
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| 7、治疗完成后的监测:
在抗病毒治疗结束后,头3个月内应当每月监测ALT和HBV DNA以发现早期复发,以后每三个月监测一次。若无症状出现,以后每3个月(对于肝硬化患者)到6个月(对于已产生应答的患者)监测1次(II A)。
对于无应答的患者,应进一步监测HBV标志物,以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗(II A)。
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| 8、推荐疗程:
常规干扰素,HBeAg阳性患者4~6个月,HBeAg阴性患者至少1年(I A)。
PegIFN,推荐的疗程为12个月(I A)。
胸腺素α1,推荐的疗程为HBeAg阳性患者(I A)和HBeAg阴性患者(II B)均为6个月。
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| 9、停药时间:对于口服抗病毒药物,在HBeAg阳性患者,当证实至少持续12个月出现HBeAg血清学转换伴HBV DNA检测不出,可考虑停药(II A)。
在HBeAg阴性患者,如果HBsAg仍然阳性尚不清楚需要持续治疗多长时间,但在治疗至少持续2年并间隔至少6个月的3个不同时间点检测不出HBVDNA (IIA),可以考虑终止治疗。
对于依从性好的初治患者在开始治疗3个月时出现原发治疗失败或者在第6个月时病毒控制不理想的,如果已用拉米夫定,替比夫定或者阿德福韦治疗,可以改用更强的或加用没有交叉耐药的药物治疗(IIIA)。
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| 10、育龄期妇女的治疗
1:尚未怀孕者,优先考虑选用基于干扰素的治疗(I A),在干扰素治疗期间不宜怀孕。怀孕需要治疗的可以用妊娠B级口服药治疗 (II A)。
2:已怀孕者,为了防止母婴传播,对于HBVDNA>2x10^6 IU/mL的妊娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定(II A)治疗,替诺福韦也可作为选择之一(III A)。
*B级药物:动物试验正是无害,无人类试验证据
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| 11、合并HIV感染者:
包括有替诺福韦和恩曲他滨/拉米夫定在内的抗逆转录病毒药物治疗(ART),是大多数HIV合并感染HBV患者的主要治疗方式。如果CD4> 500 cells/mm3而目前不需要进行ART治疗的情况下,可以选择阿德福韦或者PegIFNα治疗(IIA)。
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| 12、同时合并HCV或HDV感染:应注意鉴别哪一种病毒引起的肝损害为主,并据此制定治疗方案给予治疗(I A)。
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| 13、合并失代偿性肝病的患者:对于存在明显或即将发生肝功能失代偿、且初治的患者,选用恩替卡韦或者替诺福韦(I A)。但对于初始用口服抗病毒药的患者也可选用替比夫定、拉米夫定治疗或者阿德福韦(I B)。对于这类人群必须监测肾功能和乳酸,尤其是MELD平分高于20的患者(III A)。
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| 14、耐药患者的治疗:对于在拉米夫定或替比夫定治疗期间发生耐药的患者,可加用阿德福韦(IA),或改用替诺福韦(IIA)。推荐改用恩替卡韦1 mg/d(IB)。
对于在阿德福韦治疗期间发生耐药的患者,可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦或者改用替诺福韦(ⅢA)。
对于在恩替卡韦治疗期间发生耐药的患者,可加用替诺福韦或者阿德福韦(IIIA)。
对于在拉米夫定或者替比夫定联合阿德福韦治疗期间失败或发生耐药的患者,建议改用恩替卡韦加替诺福韦(IIA)。
对于在拉米夫定治疗期间发生耐药(IA)的也可改用干扰素或者其他核苷类药物治疗(IIIA)。
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