成都市特殊门诊申请

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成都市特殊门诊申请

根据《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办[2005]84 号），以下十八种疾病可办理门诊特殊疾病：⑴恶性肿瘤⑵慢性肾功能不全⑶肾病综合症⑷器官移植术后的抗排斥治疗⑸慢性白血病⑹再生障碍性贫血⑺骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病⑻系统性红斑狼疮⑼慢性活动性肝炎、肝硬化⑽类风湿关节炎⑾甲状腺功能亢进或低下⑿糖尿病⒀高血压⒁心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）⒂肺结核⒃帕金森氏症⒄脑血管意外后遗症⒅精神类疾病。

一、门诊特殊疾病办理流程

⒈参保人员根据自己的病情选择一家定点医疗机构作为本次门诊特殊疾病的定点医院，并到该院的门诊办公室领取空白审核表。

⒉医生填写病情诊断，根据病情如实填写治疗项目、检查项目、药品名称（含用法），由该院门诊办公室审核签署意见并加盖门诊专用章。

⒊本人或代办人持病人社保卡，将审核表交成都市社会保险事业管理局医疗工伤生育业务处审核。统筹基金支付时间从社保局审核之日起计算。

⒋本人或代办人将审核表交医疗工伤生育业务处审核。统筹基金支付时间从社保局审核之日起计算。

注：① 初次申报门诊特殊疾病的病人须出示在6个月内三甲医院或专科医院（限本专科疾病）的检查报告和疾病诊断证明；

② 中断治疗6个月以上如需继续治疗，须由其原特殊疾病定点医院提供相关疾病诊断证明材料和检查报告。

⒌市社保局就报销时间、范围、方式签署审核意见。

⒍病人在住院期间不能办理门诊特殊疾病，出院之后如需办理审批请将住院医疗费用统筹支付结算表（复印件）一并交回。

二、门诊特殊疾病须知

⒈特殊门诊报销方式

门诊特殊疾病医疗费自审核之日起3个月结算一次，并重新办理申报和审核手续。结算手续应在审核期满之后3个月内办理，逾期不予受理。结算医疗费用时，本人或代办人凭审核表、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据、专用病历处方、检查报告，药品和治疗项目费用清单、社保卡、身份证等资料到市社保局医疗工伤生育结算处办理结算手续。市社保局每次报销金额=（每3个月门诊费用总额-自费-部分自付的费用-该院起付线）×[（年龄×0.2+75）÷100]。

⒉门诊特殊疾病治疗和用药方案更换

门诊特殊疾病如在审核期内确需更换治疗和用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》；并由科主任同意后加盖医院公章。然后由社保机构审核并确定更改有效时间。

⒊门诊特殊疾病使用

门诊特殊疾病须使用统一印刷的门诊特殊疾病《专用病历和处方》（由医院提供）。每张处方用量最长不得超过15天。病员可持定点医院开具并由医院医保部门加盖公章的处方到市本级定点零售药店购药，结算处方外配的药品费时，应提供定点零售药店的零售发票，并注明所购药品的详细名称和规格。超时超量开药或与病情不相符合以及未按规定办理产生的药品

三、异地人员门诊特殊疾病

⒈办理异地门诊特殊疾病只限于以下两类人员：

⑴参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构；⑵办理了异地安置手续的职工。

⒉办理流程：

参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构和异地安置的职工，符合本办法规定的特殊疾病患者可选择所在地的定点医疗机构就诊。医疗费用由个人先行垫付，3个月期满后到社保机构办理结算，结算时由本人或代办人填写《门诊特殊基本审核表》，不需医院签章，由社保机构直接审核（办理审核时须提供当地社保部门确认的定点医疗机构登记表）。申请结算时，须提供以下资料：

⑴初次申报特殊门诊的参保人员，须出示在6个月内三甲医院的检查报告和疾病诊断证明；

⑵门诊病历或定点医院出具的报销期内的病情证明书；

⑶中西药复式处方（检查报告、药品和治疗项目费用清单）；

⑷财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

⑸社保卡、身份证。

四、家庭病床审批及报销

符合以下条件的病人可办理家庭病床：⒈已参加我市基本医疗保险；⒉因病卧床不起，生活不能自理的老弱病残人群。

（一）办理流程

⒈参保人员根据自己的病情选择一家定点医疗机构作为本次家庭病床的申办医院，并到该院填写《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床审核表》。

⒉医生填写病情诊断，根据病情如实填写治疗方案，由该院医保部门审核签署意见并加盖公章。

⒊本人或代办人持病人社保卡，将审核表交成都市社会保险事业管理局医疗工伤生育业务处审核，统筹基金支付时间从社保局审核之日起计算。

⒋市社保局就报销时间、范围、方式签署意见。

注：⑴初次审办家庭病床的病人须出示6个月内三甲医院的检查报告和病情证明书，并同时提供由填写《家庭病床审核表》的医院所出具的入院病历。

⑵续办家庭病床的病人须提供前次申办医院出具的阶段（治疗）小结。

（二）家庭病床报销方式

家庭病床医疗费自审核之日起6个月报销一次，并重新办理申报和审核手续。结算手续应在审核期满之后3个月内办理，逾期不予受理。结算医疗费用时，本人或代办人凭审核表、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据、处方、药品和治疗项目费用清单、检查报告、身份证、社保卡等资料到市社保局医疗工伤生育结算处办理结算手续。

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一、成都市就医门诊特殊疾病如何申请？
答：参保人员应明确申请门诊特殊疾病的病种，申请的病种应符合相关规定的病种和规定的标准及范围，一个审核期内申请的病种不得超过5种。申请门诊特殊疾病时，参保人员应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其治疗的定点医疗机构。初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。
定点医疗机构在受理参保人员的门诊特殊疾病申请后，根据病情提出治疗方案，确定所需药品名称（与药品目录一致）、用法和用量、诊疗项目（含物价编码及检查、治疗次数等）。按要求填写《门诊特殊疾病申请表》并加盖医疗机构医保部门公章后，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的精神病类门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。
参保人员申请门诊特殊疾病，应在定点医疗机构刷卡办理；定点医疗机构不具备刷卡条件的，由参保人员持相关资料到医保关系所属的医疗保险经办机构办理。
二、个人垫支门诊特殊疾病医疗费用报销时需要哪些资料？
答：报销时需提供以下资料：
（一）《门诊特殊疾病申请表》（本市须加盖定点医疗机构公章）；
（二）《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（须加盖定点医疗机构公章）；
（三）《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》；
（四）《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》（须加盖单位公章）；
（五）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票（限在本市定点医疗机构申请，在本市定点零售药店）；
（六）患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费清单、药品处方、检查报告；
（七）审核期内，参保人员如有住院，须提供住院费明细清单；
（八）患者和代办人身份证原件及复印件；
（九）社会保险卡或参保凭证；
（十）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号；
（十一）安置地卫生、医疗保险（社会保险）经办机构出具的医疗机构等级及定点证明（限异地安置人员）；
（十二）二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内的疾病诊断证明（限异地安置人员）。
三、门诊特殊疾病起付标准是多少？
答：城镇职工的起付标准为：
（一）一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，定点社区卫生服务机构（含定点乡镇卫生院）160元；
（二）第一类病种和年满100周岁以上的参保人员不计起付标准；
（三）一个自然年度内，第二类病种计算一次起付标准，第三类病种计算两次起付标准且不逐次降低。
四、门诊特殊疾病治疗期间需要住院，怎么办？
答：审核期内，参保人员需住院治疗的，该审核期内的门诊特殊疾病医疗费由个人全额垫付，待审核期满后到医疗保险经办机构办理结算。住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费，如确因病情需要，产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病医疗费不得与住院费重复。
五、门诊特殊疾病审核期内产生外检或外购药品费用时应如何报销？
答：参保人员在本市定点医疗机构范围内办理门诊特殊疾病的，审核期内，因所核准的定点医疗机构条件限制需到上级或专科医院作特殊检查，应由主治医生提出意见，医疗机构医疗保险业务管理部门鉴章确认，符合规定的外检费用并入本次门诊特殊疾病医疗费进行结算。因定点医疗机构暂无所核准的药品，经定点医疗机构同意后，凭其医疗保险业务管理部门鉴章的处方到定点零售药店购药，所发生的药品费并入本次门诊特殊疾病治疗费进行结算。
六、门诊特殊疾病医疗保险报销公式是什么？
答：门诊特殊疾病医疗保险报销公式：[一个审核期内门特费用总额－起付标准－个人首先自付部分]×报销比例。
其中城镇职工基本医疗保险的报销比例根据医院级别确定：三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的定点社区卫生服务中心95%。在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%。 年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊特殊疾病医疗费报销比例为100%。
七、门诊特殊疾病支付标准应遵循的基本原则有哪些？
（一）审核期内，使用中医疗法和物理治疗，基本医疗保险支付两种治疗的费用；
（二）审核期内，使用药理作用相同的药物，基本医疗保险支付一种药品的费用；
（三）审核期内，同一部位所做的特殊影像学检查，基本医疗保险支付其中一种检查的费用。
八、门诊特殊疾病费用的结算时限如何确定？
答：门诊特殊疾病费用报销时限为审核期满后３个月内，特殊情况不超过12个月，逾期不予受理。
九、基本医疗保险统筹基金不予支付的门诊特殊疾病费用有哪些？
（一）不在审核期内发生的门诊特殊疾病医疗费用；
（二）不在所审核的门诊特殊病定点医疗机构发生的医疗费用；
（三）超出核准的诊疗项目和药品范围，以及审核量或处方剂量的门诊特殊疾病医疗费用；
（四）审核期满后，超过3个月（特殊情况超过12个月）未到医疗保险经办机构申请结算的门诊特殊疾病医疗费用。
十、门诊特殊疾病办理的注意事项有哪些？
（一）门诊特殊疾病，只能在符合家庭病床、门诊特殊疾病条件的定点医疗机构中选择一所作为其治疗的医疗机构，经医疗保险经办机构核准后，一个审核期内不得更改。
（二）门诊特殊疾病的审核期经医疗保险经办机构审核确定后生效。
（三）一个审核期内需变更药品和诊疗项目，应由申请时核准的医疗机构填写《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（加盖公章），报医疗保险经办机构审核并确定变更时间。变更时间生效后产生的费用按规定进行报销。
（四）参保人员住院期间不能申请门诊特殊疾病。
（五）门诊特殊疾病的处方用量最长不得超过15日。核准同意在家庭病床或门诊特殊疾病使用的药品必须单独开具处方，处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。
（六）办理了门诊特殊疾病的参保人员在病情稳定的情况下，因探亲、出差等原因，需延长处方用量的，由医师注明理由和参保人员提供相关证明，经医疗保险经办机构同意后可适当延长处方用量。

qidao108430

很实用。

叶洛无声

必须是市社保才可以吗？假如是公务员可以申请特殊门诊不呢？

bangbangge

重庆的可以申请不？