天哪！怎么办？

gou三分

胸腔有积液、有腹水.但人还精神、大小便正常、血压、血糖正常，胃纳尚好！我有点不相信不移植真的无救了吗？想到公共卫生临床中心问问、现在这情况能转过去吗？各位有什么好建议吗？拜托了！

gou三分

回复 雪泥1111 的帖子

谢谢你的回帖，祝你康复！
不知你去年别的症状指数多少？后来如何治疗康复的、在那家医院？

三叠

“人工肝”你问过医生伐？
我父亲80年代重肝，下过两次病危通知，现在60多了，身体比我好。
我觉得你到华山先问问，比公卫好，华山肝病专家最多。
黄疸这两天下了20个点，没有继续增高，好现象。
80后出生的孩子怎么没有按常规接种乙肝疫苗？

springa

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springa

重型肝炎的诊断与鉴别诊断
来源：中华现代内科学杂志 作者：王麟士 甄真 周俊英 2005-10-6
摘要: 重型肝炎(简称重肝)主要是指由肝炎病毒引起的严重的肝细胞损害并导致肝功能衰竭。其主要病理特点是急剧发生的大面积肝坏死，主要临床表现是迅速发展的重度黄疸，除肝炎的症状极重外，常同时伴血液生化及代谢紊乱，可有出血、肝性脑病、水肿、肝肾功能衰竭及多器官功能损害。一些药物、化学毒物、毒蕈等也可引起严重肝损害......

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　　重型肝炎(简称重肝)主要是指由肝炎病毒引起的严重的肝细胞损害并导致肝功能衰竭其主要病理特点是急剧发生的面积肝坏死，主要临床表现是迅速发展的重度黄疸，除肝炎的症状极重外，常同时伴血液生化及代谢紊乱，可有出血、肝性脑病、水肿、肝肾功能衰竭及器官功能损害。本病病情凶险、复杂，治疗棘手，病死率可高达70%～80%或以上，是多年来亟待解决的重要课题。一些药物、化学毒物、毒蕈等也可引起严重肝损害，因其临床表现与急性重型病毒性肝炎相类似，故诊断和治疗也基本相同。本文着重介绍有关肝炎病毒感染引起的重型肝炎的诊断和鉴别诊断。


　　1  重型肝炎的发病原因及诱发因素


　　1.1  发病原因  病毒性肝炎是最常见的病因，其中尤以乙型肝炎病毒(HBV)特别是变异的乙肝病毒引起者最多见，虽然HAV、HCV、HDV、HEV等肝炎病毒均可引起重型肝炎，但其发病少见，庚型肝炎病毒(HGV)及输血传播病毒(TTV)感染能否引起重型肝炎尚有待于进一步观察，其他嗜肝病毒如疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、腺病毒、汉坦病毒等引起重肝者也可偶见。在药物、毒物及毒蕈等引起重型肝炎者近年时有所见。


　　1.2  诱发因素  各型重型肝炎起病多发生在过度劳累、病后未及时认真休息、营养状况差、酗酒、服用损肝药、妊娠及合并感染(包括肝炎病毒的混合感染、重叠感染以及继发的各感染)等基础上，尤以劳累、酗酒、妊娠后期及感染等，易诱发本病。


　　2  重型肝炎的分型及诊断


　　2.1  分型  我国重肝的现代分型标准是以临床表现为依据，主要参考既往肝病史、起病急缓、病情轻重和相关实验室检查，分为急性、亚急性和慢性3型，国外少有重型肝炎的提法，多称之为暴发型肝衰竭(fulminant hepatic failure,FHF)，我国的急性重肝与国外的急性FHF(亦称暴发型肝炎)，亚急性重肝与亚急性FHF(亦称亚暴发型肝炎)相类似，而国外没有慢性重型肝炎的分型，估计很可能将其归属于肝硬化失代偿或其他疾病范畴。


　　2.2  诊断  重型肝炎的诊断和其他型肝炎一样，包括临床诊断、病原诊断、实验室诊断，有条件时亦需做病理诊断。其中肝炎症状严重、黄疸急剧加深或加重、血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40%，此3点为诊断必备条件，目是按照2000年第十次全国病毒性肝炎肝病学术会议上修订的诊断标准。


　　2.2.1  急性重型肝炎(ASH)  其有以下特点：(1)既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎(AIH)起病；(2)起病后2周内出现极度乏力、明显的消化道症状、迅速出现Ⅱ度以上的肝性脑病；(3)多病人黄疸急剧加深，也有个别病人黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病；(4)肝浊音界进行性缩小(表明肝细胞坏死的严重程度，与预后直接有关)；(5)PTA＜40%(但要排除其他原因，如血液病或其他原因)；(6)肝活检显示肝细胞呈一次性大块性坏死(坏死面积≥肝实质的2/3)，或亚大块性坏死，或大灶性坏死伴肝细胞的重度变性水肿。此型患者常有过劳或酗酒史，发病急骤、可发热持续不退(肝坏死临终热)、极度乏力、纳差、腹胀、明显精神神经症状及出血倾向，有严重并发症，预后恶劣，常于2周内不治而亡。


　　2.2.2  亚急性重型肝炎(SSH)  其与ASH有许多相似之处。(1)既往无肝炎病史，次也是以AIH起病；(2)起病后15天～24周出现极度乏力，明显消化道症状或Ⅱ度以上的肝性脑病；(3)黄疸迅速急剧加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常值10倍；(4)它和ASH不同的一点是没有肝浊音界进行性缩小，因为它病期长，已经有肝细胞的再生；(5)严重出血倾向，凝血酶原时间明显延长，PTA同样也是低于40%，并排除其他原因；(6)肝活检显示肝组织新、旧不一的亚大块坏死(坏死面积≤50%)，较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积，残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生和淤胆。


　　首先出现Ⅱ度以上的肝性脑病者称脑病型(包括脑水肿、脑疝等)；首先出现腹水及其相关证候(包括胸腔积液等)者称为腹水型。此型患者中毒表现明显，晚期常有血氨增高、碱中毒及明显毒素中毒，难治性并发症多，预后不良，常在起病后3～8周(或数月内)死于并发症，即使存活，亦常易发展成坏死性肝硬化。


　　2.2.3  慢性重型肝炎(CSH)  是我国最多见，也是最危重的一型。其特点：(1)发病基础有慢型肝炎、肝硬化或慢性HBV携带史，此与ASH、SSH不同，也有的患者无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检查改变等(如丙种球蛋白升高、A/G比值下降或倒置等)或肝穿刺检查支持慢性肝炎(因为它原来有慢性肝炎的基础，又发生了肝坏死，所以表现重)；(2)要注意慢性乙型肝炎或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者、重叠感染甲型、戊型或其他型肝炎病毒感染，此时要具体分析，有可能这次的甲型、戊型和其他型肝炎病毒感染是一种急性或亚急性的而不是慢性；(3)CSH起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准(PTA＜40%，血清总胆红素大于正常值10倍)。


　　为便于判定疗效及估计预后，SSH和CSH可根据临床表现分为早、中、晚三期。早期：符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常值10倍，30%＜PTA≤40%，或经病理证实；但尚未发生明显的脑病，亦未出现腹水。中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水，出血倾向(出血点或瘀斑)、20%＜PTA≤30%。晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、PTA≤20%，此期实际已趋于多器官功能衰竭。


　　3  重型肝炎的实验室检查


　　除有关肝炎病毒标志物可阳性外，常有肝功能严重受损、血液生化及代谢紊乱。


　　3.1  血常规  一般肝炎无明显变化，重型肝炎时可有血白细胞增多，PMN明显增加，此与重肝时内毒素血症或菌血症有关；在CSH，外周血白细胞绝对计数减少，除脾功能亢进外，肝内淋巴细胞浸润和免疫杀伤消耗均起作用。除非并发消化道大出血，可出现轻重不等的贫血外，一般红细胞和血红蛋白水平正常。重肝时血小板往往降低，常＜80×109/L，此与骨髓抑制、脾功能亢进和消耗增多有关，但罕有低至引起皮下出血的程度。


　　3.2  肝功能试验及有关生化改变


　　3.2.1  血清转氨酶  肝细胞受损时ALT常增高，但重肝可发生胆-酶分离现象，预后严重。AST及AST/ALT比值常增高，若比值＞1.2示预后不良。


　　3.2.2  胆碱酯酶  胆碱酯酶活力的高低反映肝脏的合成与储备功能，正常值男38～57u，女34～53u，下降速度越快越显著者，预后越差。


　　3.2.3  碱性磷酸酶(ALP，AKP)  主要来源于肝脏和骨骼，正常值成人32～92u/L，儿童高2～3倍，肝内胆汁淤积时增高，重肝时对黄疸有鉴别诊断意义。


　　3.2.4  γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT，GGT)  血清中γ-GT主要来源于肝脏，正常参考值为10～48u/L，梗阻性黄疸时升高明显，可鉴别黄疸性质，一旦肝外原因被排除，则γ-GT和ALP增高，提示为肝病所致。


　　3.2.5  总胆红素(T-BIL)  为重要检测项目，正常值多＜17.1μmol/L(3.4～18.8μmol/L)，若＞170μmol/L为判断重型肝炎标准之一，若＞350μmol/L血清胆红素含量与预后呈负相关。


　　3.2.6  蛋白质  血清总蛋白(TP)：正常值60～80g/L，肝损害时TP减低：若TP 35～40g/L，比＞40g/L者病死率高1倍；30g/L比＞40g/L者病死率高2倍；＜30g/L比＞40g/L者病死率高4倍；血清白蛋白(ALB)：正常值35～55g/L，其发生改变慢不能立即反映急性肝损害，故ASH往往ALB改变不明显，而SSH、CSH及肝硬化时，肝细胞储备功能降低，其含量明显下降，当ALB低于30g/L时，则预后不良。前白蛋白(pre-ALB)：正常值为280～350ng/L，反映肝功能近期受损的程度，重型肝炎时可显著降低。


　　3.2.7  血清胆固醇  正常值为3.09～4.3mmol/L，重肝时，明显下降，若低于2.34mmol/L示预后不良(＜1.0mmol/L将死亡)，下降速度越快，含量越低，预后越差。胆固醇/胆固醇酯比值降低亦有相似意义。


　　3.2.8  凝血酶原时间(PT)  正常值12～14s，重肝时常延长，若＞20s，预后欠佳。PTA：正常值80%～100%，PTA≤40%为判断重型肝炎的标准之一，若≤20%则几乎无生存的可能。


　　3.2.9  血氨(NH3)  正常值为12～59μmol/L，慢性肝性脑病时常明显升高，水平越高，预后越差。


　　3.2.10  甲胎蛋白(AFP)  正常值RIA法＜30ng/ml，但AFP并非肝癌所独有，重型肝炎时AFP升高，说明肝细胞再生情况较好，预后亦较佳，反之则预后欠佳。


　　3.2.11  支/芳比值(BCAA/AAA)  正常值为3.0～3.5，若降至1以下示预后严重，将发生肝性脑病。


　　3.2.12  血糖  空腹血糖正常值3.92～6.16mmol/L，约50%病毒性肝炎患者空腹血糖降低，而暴发型肝炎患者可40%有严重低血糖，即血糖＜2.2mmol/L(2.5mmol/L即45mg/dl)。


　　3.3  血内毒素定量测定  鲎试验(LLT)阳性示有内毒素血症发生，是检测严重肝损害简便、快速而灵敏特异的方法。暴发型肝炎患者发生内毒素血症往往预后不良。


　　3.4  血清电解质及酸碱平衡的测定  重型肝炎时，常可发生低钾血症、低钠血症、酸碱中毒等，对诊断治疗及预后均有重要价值。


　　4  重型肝炎的早期发现


　　早期发现和确定诊断对挽救患者生命极为重要，有人提出下列口诀“一黄二神三出血，四鼓五水六肾衰，再加四低一分离，诊治重肝莫迟疑”。


　　所谓(1)黄：是指进行性加深的黄疸，即总胆红素≥171μmol/L或≥17.1μmol/d；(2)神：是指神经精神症状，尤应注意性格改变，行为失常，精神异常和早期意识障碍；(3)血：是指出血倾向，早期较轻微，仅表现为齿龈出血和注射部位有瘀斑，即应高度警惕；(4)鼓：是指鼓肠，尤其是空腹时也有明显腹胀，常是重型肝炎早期表现之一；(5)水：是指腹水，早期量少时需通过B超检测才能发现；(6)肾衰：是指肝肾综合征(HRS)，表现为尿量减少，≤50ml/d(无尿)或≤400ml/d(少尿)，常伴三高征即高氮质血症、高血钾症和高血容量综合征；(7)四低：是指PTA、ALB、胆碱酯酶和血糖低，其中PTA减低最有诊断价值，如PTA≤60%为重肝趋势；PTA≤40%为重肝早期；PTA≤30%为重肝中期；PTA≤20%为重肝晚期，病危；(8)一分离：是指胆-酶分离，即总胆红素显著升高，而ALT不增高或轻度增高。


　　上述口诀，虽谈不上尽善尽美，但颇为实用，对早期发现和确定重型肝炎的诊断，十分有利，尤其对广大基层医务工作者，很有参考和借鉴价值。


　　5  重型病毒性肝炎的鉴别诊断


　　应包括不同原因所致重型肝炎之间的鉴别，及其他有关疾病与重肝之间的鉴别。


　　5.1  不同病因重肝的鉴别  多种病因和致病因素均可引起肝脏显著损害，导致重型肝炎，也可直接影响治疗及转归的不同，故病因鉴别颇为重要。


　　5.1.1  病毒  现已确定甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒均可引起肝脏的损害发生重肝；此外还有巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒Ⅰ型及Ⅱ型、柯萨奇病毒、腺病毒和汉坦病毒等亦均可引起重型肝炎。


　　5.1.2  药物  引起重肝的发病率在国内仅次于肝炎病毒所致，而在国外药物所致却居暴发型肝衰竭病因的第一位，临床上可引起肝损害的药物至少在200种以上，例如中枢神经药(氯丙嗪、卡马西平、氯氮平、氟烷等)，化疗药(磺胺类、异烟肼、利福平等)，抗生素(四环素、红霉素、新生霉素等)，解热镇痛药(扑热息痛，水杨酸类等)，抗癌药(甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤等)，睾酮类，双醋汾汀及甲基多巴等。引起重型肝炎的药物以扑热息痛、异烟肼等为常见，其次为苯妥英钠、甲基多巴、氟烷等，近年来抗真菌药物酮康唑(里素劳)等所致的重肝也屡有报道。


　　5.1.3  中毒  中毒性肝病，可导致暴发型肝衰竭，常见者有四氯化碳、氯仿、黄磷、乙醇、毒蕈、鱼胆、砷、锑、汞、硒等。根据接触毒物史，无黄疸前期发热、ALT升高显著，各型肝炎病毒标志阴性等可资鉴别。


　　5.1.4  代谢异常  先天性、后天性所致，均可引发肝衰竭，如肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝、Reye综合征等，处理原则不尽相同。


　　5.1.5  其他原因  自身免疫性肝病可致自身免疫性肝炎，部分肝切除、肝脏原发或转移性肿瘤等，亦可引起肝衰竭。


　　5.2  黄疸的鉴别  重型肝炎所致黄疸多为肝细胞性黄疸，需与其他原因的黄疸相鉴别：（1）肝细胞性黄疸：ALT明显升高，总胆红素增高，在重肝时可出现胆-酶分离现象，凝血酶原时间延长，PTA降低，血清胆固醇及胆固醇酯比值低于正常；（2）溶血性黄疸：主要表现血红蛋白降低，网织红细胞增高，血总胆红素升高，间接胆红素升高，尿胆原含量升高；ALT轻度异常；（3）胆汁淤积性黄疸：血清总胆红素及直接胆红素增高，ALP及γ-GT增高；ALT升高但不如肝细胞性黄疸显著，空腹血清结合胆酸明显升高。


　　5.2.1  急性黄疸型肝炎与急性重型肝炎的鉴别  对一般急性黄疸型肝炎与急性或亚急性重型肝炎应作好鉴别，因为正确的判断直接关系到治疗措施和转归的不同。见表1。


　　表1  急性黄疸型肝炎与急性重型肝炎的鉴别（略）


　　5.2.2  慢性重型肝炎与慢性肝炎重度鉴别很重要，有时表现也难区分  (1)基础肝病不同：慢性HBV携带者、慢性肝炎及肝硬化均可引起慢性重型肝炎，而慢性肝炎重度常由慢性肝炎轻、中度演变而来。(2)一旦发生肝硬化失代偿，有门脉高压征及肝功能衰竭导致慢性重型肝炎(CSH)，即不能再称之为慢性肝炎重度。(3)慢性重型肝炎病情严重，并发症多，转归极差；而慢性肝炎重度经治疗容易好转，转归较佳（见图1）。


　　图1  慢性肝炎重度与慢性重型肝炎及肝硬化的关系（略）
　　
　　5.2.3  与肝内胆汁淤积综合征的鉴别  肝内胆汁淤积综合征临床常见，特别是胆汁淤积型肝炎患者，黄疸可以很深，血清BIL＞171μmol/L，甚至可达到500μmol/L以上，易误诊为重型肝炎，但本病有三分离的特点：(1)黄疸深而消化道及全身症状轻；(2)黄疸深而血清转氨酶不很高；(3)黄疸深而PT延长不明显，PTA常在40%以上，出血倾向不明显。患者多有皮肤瘙痒，粪色变浅，血清ALP及γ-GT活性明显升高，而发生HE及腹水者少见，预后一般较好。


　　5.2.4  与胆道阻塞性疾病及严重胆道感染的鉴别  肝外胆道阻塞常为胆总管结石、胆管肿瘤及胰腺肿瘤等所致，此类疾病常有发热、腹痛、肝肿大明显、质地坚实，黄疸可进行性加深，如为胆结石引起者可呈波动性。一般肝功能损害轻，ALT升高幅度小，但ALP、γ-GT明显增高，B超或逆行性胆管造影可帮助鉴别。


　　严重胆道感染如急性化脓性胆管炎，亦可有意识变化，深度黄疸和血压下降，有时可能与急性肝功能衰竭相混淆；但患者有寒战、高热、腹痛、Murphy征阳性，全身中毒症状重可资鉴别。


　　5.3  重型肝炎肝性脑病时与其他疾病的鉴别  重型肝炎发生肝性脑病的比例非常高，一般容易发现，但在某些情况下需与其他有关疾病仔细鉴别：如精神分裂症、狂犬病。另有许多疾病所致昏迷如乙脑、流脑、中毒性痢疾、肾病综合征、出血热、尿毒症、低血糖、脑血管意外、水电解质紊乱、严重输液反应等，也可误诊为暴发型病毒性肝炎，除注意各个疾病的临床表现、常规化验及肝功能外，血氨测定是重要鉴别手段，游离氨基酸在鉴别肝性昏迷与非肝性昏迷有一定价值。


　　5.4  其他疾病  如感染性疾病、血液病、心功能衰竭、缺血性肝损害、妊娠急性脂肪肝、Reye综合征(内脏脂肪性脑病)、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、Budd-Chiari综合征等，均需与重型肝炎进行鉴别。


　　(编辑 海  天)

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重肝恢复

雪泥1111

回复 gou三分 的帖子

具体数字有些模糊了，只记得白蛋白是18，胆红素也很高，打针完了按半天，一松开药棉血就喷。腹水6.8，胸水，肝昏迷。在湘雅附二治的。出院以后躺了半年。现在还好。。。

祥子哥哥

找正规的大医院治疗。

雪泥1111

这一下能脱离危险，以后就好办了。。。

小雪408

祝福楼主！