求助，腹水严重

大美妈加油

电解质紊乱，伴随早期的肝昏迷入院
连续四天输液后，小便突然少了，利尿剂加白蛋白，血浆，没有任何效果，两个脚肿的和大象一样，入院五天就要抽腹水，来的时候好好的，只是严重的乏力。。。
无语了，求消腹水的方法，谢谢了！

springa

2010版EASL肝硬化腹水指南解析
作者：首都医科大学附属友谊医院肝病中心 李海 贾继东 来源：中国医学论坛报 日期：2010-09-29

　　在2010年9月份的《肝脏病学杂志》（J Hepatol 2010，53:397）上，欧洲肝脏研究学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。

顽固性腹水　

　　定义　

　　EASL指南的顽固性腹水定义与ICA共识相同，即药物治疗无效或腹水短期内复发。顽固性腹水分为两型：一种是利尿剂抵抗性腹水，即患者对限钠和利尿剂治疗无应答；另一种是利尿剂不耐受性腹水，即因患者出现利尿剂相关并发症而无法接受有效剂量利尿剂的治疗。　

　　EASL指南指出应联合螺内酯（400 mg）加呋塞米（160 mg）治疗至少1周，且患者每天钠摄入量小于90 mmol；利尿剂治疗无应答是指治疗4天，体重减轻少于0.8 kg，且尿钠排出量小于每天摄取量；短期复发是指腹水消失后4周内再次出现2～3度腹水；利尿剂相关并发症是指利尿剂引起的肝性脑病、肾功能损害、低钠血症、低钾血症或高钾血症。　

　　AASLD指南对顽固性腹水的定义基本与EASL指南相同，但将短期复发的顽固性腹水限制为穿刺性放腹水治疗后的患者。　

　　治疗手段　

　　1. 外科治疗　

　　患者一旦出现顽固性腹水，其中位生存期仅约6个月。　

　　因此，EASL指南建议，该类患者应接受肝移植治疗，且应独立于其终末期肝病模型（MELD）评分结果而优先考虑。　

　　2. 内科治疗　

　　对于顽固性腹水的内科治疗，EASL指南和AASLD指南都认为反复腹腔穿刺放液是安全有效的。尽管尚无直接的对照研究证据证实输入白蛋白的必要性，但这两个学会都建议，在大量放腹水时应进行补充白蛋白的治疗。　

　　EASL指南同时认为，对于顽固性腹水患者，尽管在进行穿刺大量放液后应用利尿剂治疗，短期内腹水的复发率达90%，但仍建议只要患者未发生利尿剂相关并发症，或在接受利尿剂治疗的情况下，尿钠仍低于30 mmol/d，就应该继续对其使用利尿剂进行治疗。　

　　3. 介入治疗　

　　经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是一种减轻门脉压力的分流技术，能够基本替代以往的分流手术技术，可减轻患者的腹水。　

　　最近的荟萃分析研究结果显示，与反复穿刺放腹水治疗相比，TIPS可提高顽固性腹水患者的生存率，但也会加重患者的肝性脑病，且价格比较昂贵。　

　　因此，EASL指南和ICA共识认为，TIPS可以作为二线治疗，即只用于需要频繁放腹水或放腹水无效的患者；又因为TIPS可以缓解约70%患者的肝性胸水，对于肝性胸水的患者，TIPS治疗可能更为适合。　

　　AASLD指南也将TIPS作为二线治疗，并指出心脏射血分数低于60%的患者不适于此项治疗。

springa

美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南（摘要）



发表时间：2009-04-01




对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天 （2000 mg/天）]和口服利尿剂。肝硬化腹水的治疗，除非出现严重的低纳血症，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低钠血症很常见，但患者很少因此而死亡。而过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症，因此，只有当血钠<120～125mmol/L时，才需要补充高张钠。口服利尿剂一般选用螺内酯和呋噻米同时服用，初始剂量为口服螺内酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨顿服。每3～5天可同时调整两种利尿药的剂量（保持螺内酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大剂量为螺内酯400mg/天，呋噻米160mg/天。单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法。单次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后补充胶体液。如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白（每放腹水1L，补白蛋白8g）。如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠。多次反复放腹水不作为一线治疗。当病人出现严重低钾血症，可以暂时停用 呋噻米。对于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治疗后期比较理想的利尿剂剂量是体重每天减少0.5公斤。
      6. 如果考虑腹水患者的肝损害与酒精性损伤有关，应戒酒。
      7. 肝硬化腹水患者的一线治疗包括限钠[不超过88 mmol/天 （2000 mg/天）]和利尿（口服螺内酯和呋噻米）。
      8. 除非血钠低于120～125 mmol/L，限水并不是必须的。
      9. 对腹水张力很大的患者，可先进行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿药。
      10. 对利尿剂敏感的患者应采用限钠和口服利尿药治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗。
      11. 有腹水的肝硬化患者可考虑行肝移植治疗



顽固性腹水（Refractory Ascites）的治疗：
      顽固性腹水的定义：对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。肝硬化病人应该慎用前列腺素拮抗剂（非甾体类止痛药物）。环氧化酶-2拮抗剂对肾脏和胃肠道的毒性小于环氧化酶-1拮抗剂。
    利尿治疗失败表现为：(1)尽管应用利尿剂但体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出低于78 mmol/天，或（2）利尿剂导致有临床意义的并发症，如脑病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血钠低于120 mmol/L或血清钾大于6.0 mmol/L。
    顽固性腹水的治疗包括：多次反复治疗性腹穿放液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和腹腔静脉分流术。顽固性腹水患者的死亡率很高，6个月的死亡率达50%，而1年的死亡率可达75%。治疗顽固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS对治疗顽固性腹水有效。一项大样本、多中心、随机临床试验比较了TIPS与系列大量放腹水治疗难治性腹水的疗效，结果表明，TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好，但对降低病死率没有明显的优势，且在治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病。
      12. 对顽固性腹水的患者可行系列性、治疗性腹腔穿刺术。
      13. 一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必输注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L腹水输注8～10g白蛋白。
      14. 有难治性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗。
      15. 与已发表的随机临床试验中的入选标准相符合的患者可考虑行TIPS治疗。

hiuhiu

肝肾综合症了，肝肾衰竭了，也就这几天了，妹妹，多保重，不用再想办法了，让她尽可能平静舒服的离开时最好的选择。
唉，面对这个该死的病，我们真的只能眼睁睁地看着亲人的迅速离去···

prboyc

安排后事吧，MM保重，快解脱了。

springa

自发性细菌性腹膜炎　

　　EASL指南指出，在肝硬化腹水患者中，有1.5%~10%的患者会发生自发性细菌性腹膜炎（SBP），且临床症状表现多样，可以从无症状（尤其是院外患者）直至出现休克临床表现。　

　　诊断　

　　SBP的诊断主要依靠诊断性腹水穿刺检查，当腹水中的中性粒细胞计数≥250个/mm3（0.25×109/L）时，诊断SBP的敏感性最大，该数值也是EASL和AASLD两个学会指南所推荐的诊断SBP的临界值。但是，在该类患者中，有相当一部分患者的腹水细菌培养阴性（30%～60%）。因此，腹水细菌培养的主要意义在于指导抗生素的应用。　

　　治疗　

　　EASL指南认为，对于所有怀疑SBP患者，均应在应用抗生素之前进行血培养。　

　　关于经验性抗生素选择，两个学会的指南都推荐头孢噻肟，EASL指南认为疗程可缩短为5天，剂量可减小为4 g/d；AASLD指南推荐的剂量为2 g/8 h。　

　　如果在应用抗生素2天后，发现腹水的中性粒细胞计数没有下降甚至上升，则应考虑细菌耐药发生的可能。　

　　一些研究证实，在SBP患者中给予白蛋白治疗，可降低肝肾综合征的发生率。因此，EASL指南推荐，对于所有发生SBP 的患者，均应进行广谱抗生素和静脉输注白蛋白的联合治疗。　

　　AASLD指南则认为，白蛋白治疗应该适用于怀疑SBP且血肌酐水平>1 mg/dl、血尿素氮水平>30 mg/dl或总胆红素水平>4 mg/dl的患者。　

　　而对于我国，在大量应用白蛋白治疗SBP时，需要考虑到高昂的治疗成本和医保报销政策可能会导致多数患者在经济上无法负担的问题。　

　　抗生素预防性应用　

　　关于采用抗生素预防SBP，EASL指南指出，应将其限制在下述有高危SBP的患者中：① 急性消化道出血患者；② 既往无SBP病史，但腹水白蛋白水平低于15 g/L的患者（一级预防）；③ 既往有SBP病史的患者（二级预防）。　

　　AASLD指南则建议，除了腹水以外，还要具有以下情况之一时才应用抗生素预防SBP的发生：血肌酐水平>1.2 mg/dl，血尿素氮水平>25 mg/dl，血钠水平<130 mEq/L或Child-Pugh评分 >9分和血清胆红素水平>3 mg/dl。　

　　肝肾综合征　

　　EASL指南将肝肾综合征（HRS）分为以下两型： 1 型HRS 的特征为快速进行性肾功能损害（2 周内血肌酐水平较基线增长≥100%或大于2.5 mg/dl）；2 型HRS 的特征为稳定或非进行性肾功能损害。　

　　与此类似，对于1型HRS，AASLD指南的定义包括了24小时内肌酐清除率下降50%或＜20 ml/min的患者。　

　　引起1型HRS的最主要原因是SBP。因此，EASL指南推荐，对于1型HRS患者，应通过血、尿和腹水检查尽早明确是否有细菌感染，并予以抗生素治疗。对于无感染证据患者，如已应用抗生素，也应继续预防性抗生素治疗。　

　　对于1型HRS患者，EASL指南仍推荐呋塞米类利尿剂治疗，但是禁止使用螺内酯。　

　　两个学会的指南都认为，特立加压素可能有利于1型HRS的肾功能恢复，但是否能改善这些患者的生存目前尚无定论。　

　　另有研究证实，可以改善1型HRS患者肾功能的治疗还包括：白蛋白联合去甲肾上腺素（或米多君+奥曲肽）、TIPS、人工肝或透析治疗，但这些研究样本量较小，故没有成为推荐意见。　

　　肝移植有效治疗HRS已经有30年的历史，故两个学会的指南均认为，对于HRS，肝移植是目前最有效的治疗选择。　

安康村

很久没见，原来也是这样，殊途同归，日夜寸步不离，多陪伴没多久了！

大美妈加油

hiuhiu 发表于 2011-5-31 10:11
肝肾综合症了，肝肾衰竭了，也就这几天了，妹妹，多保重，不用再想办法了，让她尽可能平静舒服的离开时最好 ...

是的，肾脏也衰竭了，还有心脏，肺，没有用任何办法，每天挂蛋白还能感觉舒服一些，今天严重呼吸困难，昨天凌晨隔壁屋子的病人安静的离开了，让我感觉不能呼吸。。

大美妈加油

prboyc 发表于 2011-5-31 10:43
安排后事吧，MM保重，快解脱了。

衣服早就买好了，哎。。。

大美妈加油

安康村 发表于 2011-5-31 10:46
很久没见，原来也是这样，殊途同归，日夜寸步不离，多陪伴没多久了！

是的。。。