名家（牛哥、工兵、老王、大旺、成宥利、斯蒂芬）点评

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以下引用的是权威资料，希望对大家有所帮助！
  慢乙肝的难治就在于目前临床上应用的所有口服抗病毒药物都是通过长期抑制病毒复制而减少疾病进展，但不能彻底清除位于肝细胞核内的乙肝病毒复制模板cccDNA，因此在停药后，乙肝病毒有可能再次复制导致慢乙肝复发。目前，中国已有200万慢乙肝患者接受了抗病毒治疗，尤其是近年来，接受抗病毒治疗的人群快速增加，相应的停药复发的比例也在不断扩大、攀升。

　　慢乙肝经治复发患者再治疗策略需优化

　　虽然抗病毒治疗存在停药复发问题，但其依然是乙肝治疗的关键。相关研究证实：目前在中国上市的4种口服抗病毒药物，停药后复发比率相当。如何对这部分庞大而特殊的人群给出针对性的治疗策略已经成为临床专家和医生亟待解决的难点。

　　1998年，首个口服抗病毒药物拉米夫定在全球上市，基于拉米夫定上市时间最久，临床经验最多，今年3月，全国慢乙肝领域内的10位知名专家以拉米夫定为参照，制定了经治复发患者治疗策略。策略指出：“对待拉米夫定经治复发患者，应根据治疗前达到标准停药与否制定再治疗方案，通过优化治疗以增加疗效，而随意换药会影响治疗效果”。

　　对于通过拉米夫定治疗达到停药标准停药后复发的患者，由于对拉米夫定应答良好，应该首先考虑仍给予拉米夫定再次治疗。

　　对于因各种原因未达到停药标准而停药的患者，如果停药时候未发生耐药，且已经获得了病毒学应答，则再治疗时建议可以再次采取拉米夫定优化治疗原则重新治疗。若是在停药前疗程已经超过24周仍未能获得病毒学应答，继续单一用药将来获得完全应答的可能性小，且易发生耐药，推荐直接采用拉米夫定联合阿德福韦酯的联合再治方案。

　　对于证实拉米夫定耐药的患者，再治疗时宜根据耐药位点制定联合治疗方案。

　　第三军医大学西南医院感染病专科医院王宇明教授强调：“对于经治复发患者来说，再治疗时最怕的就是换药，换药将可能导致多重耐药，从而增加治疗难度。如果贯穿优化治疗原则，则可以增加疗效。”

　　专家呼吁：患者停药需谨慎

　　不容乐观的是，目前慢乙肝患者对规范治疗的依从性亟待提高，2009年一项针对患者依从性的万人调研结果发现：63%的慢乙肝患者在口服抗病毒药物过程中都曾经有过自行停药的行为。“对于经治复发患者，要坚定抗病毒治疗的信心，千万不能将复发完全归咎于原来治疗方案的失败。而应选择优化治疗策略积极开始治疗，并长期坚持，密切监测，最终会取得延缓疾病进展，减少肝硬化、肝癌的效果。”王宇明强调。

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关键词：耐药
耐药是乙肝治疗过程中绕不开的“弯”，所有口服核苷(酸)类似物都会发生耐药。专家指出，目前优化治疗被证实是增加疗效和耐药管理的好办法，其中在24周监测病毒含量、一旦发现病毒升高就开始联合治疗，已经成为广大医生的共识。

　　中山大学附属第三医院传染性疾病科主任医师高志良教授谈到“关于临床耐药，最早的观点是换药：从一个药换成另外一个不同作用位点的药。但是随着时间的推移，发现即使换药后，仍有百分之二三十的病人会出现耐药。现在越来越多的临床数据表明：加药优于换药。也就是说，原来使用的核苷(酸)类似物耐药后，加一个药，同时使用。这两个药分工合作，一个控制野生株，另一个控制变异株，联合治疗能够明显减少耐药率。”

　　日本最新的一项研究显示，132例拉米夫定耐药的患者加用阿德福韦治疗3年后，87%患者重获病毒学应答，32%的患者出现e抗原转换，而耐药率仅1.6%。另一项研究发现，如果拉米夫定耐药换用两片恩替卡韦治疗第四年后，恩替卡韦的耐药率高达49%。

　　由此可知，任何核苷(酸)类似物发生耐药后，都要联合治疗，需要加入耐药位点完全不同的药物，疗效优于换药，而且发生远期耐药的几率较低。高志良教授指出，其实，耐药只是乙肝抗病毒治疗中的一个环节，患者不必放大耐药的危害。而且目前使用优化治疗预防和管理耐药已经被临床证实是最有效的手段。优化治疗主要体现在：在治疗刚开始时观察乙肝病毒的下降情况；24周(半年)时定期检查；发现耐药迹象及时联合，是乙肝抗病毒优化治疗、预防耐药的“三要点”，乙肝朋友对优化治疗了解清楚，就会从容面对耐药，不会被耐药吓倒。

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拉米耐药后的抉择
令人担心的是，拉米夫定耐药患者服用恩替卡韦后出现耐药的比例非常高，每年大约达到15%，这与拉米夫定单药治疗出现耐药的比例相似。正因为如此，我们不愿意让这些患者改用恩替卡韦。
1对于拉米夫定耐药患者来说，更好的选择是拉米夫定联合阿德福韦治疗还是恩替卡韦单药治疗？
Jordan Feld博士：令人担心的是，拉米夫定耐药患者服用恩替卡韦后出现耐药的比例非常高，每年大约达到15%，这与拉米夫定单药治疗出现耐药的比例相似。正因为如此，我们不愿意让这些患者改用恩替卡韦。我认为有两个较为安全的选择：加用阿德福韦酯或改用替诺福韦。如果要选用恩替卡韦，特别需要注意的是要使用较高剂量（1 mg/d），这就无疑增加了治疗成本。
2目前在中国，仍然在大量应用拉米夫定。那么，当患者停止治疗时，我们如何最大限度的降低复发风险？
Jordan Feld博士：最近欧洲的数据，特别是来自荷兰的数据非常有说服力，他们的数据表明HBeAg血清学转换后巩固治疗6个月，大部分患者仍然会出现复发。估计复发率约为70%～90%，正因为如此，我认为除非存在非常强力的理由，否则应该延长治疗直至HBsAg清除。当然，你也可以选择停止治疗并对患者进行长期的随访，以观察患者是否进入20%～30%无复发组以及确定患者能够对拉米夫定保持长期应答。可以看出随访在拉米夫定停药患者是非常合理、重要的环节。
3您对HBsAg作为乙肝治疗终点有什么看法？


Jordan Feld博士：HBsAg当然作为首选的治疗终点。虽然它不是常见的治疗终点，但是我们已经把它作为最理想的终点。因为我们知道，从长期的数据来说，HBsAg清除的患者预后非常好，惟一的问题就是患者必须接受很长时间的治疗才能达到这种疗效。未来有希望通过HBsAg滴度的测量来帮助确定哪些患者可能获得持久的HBsAg清除。
4您对最近报道的恩替卡韦会导致乳酸酸中毒有什么看法？


Jordan Feld博士：正如Hoffnagle博士所强调那样，乳酸酸中毒不是恩替卡韦典型的不良反应，我认为这是非常有根据的。然而确实存在乳酸酸中毒的一些特征。所以，我只是在肝硬化失代偿患者应用恩替卡韦时认真考虑一下。我认为在无失代偿的患者，没有发生乳酸酸中毒的风险。

anti-hbv1

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谢谢您的热心支持！小弟会加倍努力，不辜负版主大人的厚爱！再次，谢谢您！

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梦想成真AAA

       正在服用核苷类药的战友们，都要对发生耐药有积极的预防意识，只有对可能会发生耐药的风险做到心中有数，才能自觉去预防，最大限度减少耐药的发生。只有这样才能少走弯路，少浪费钱财。抗病毒是一件长期且艰辛的事情，只有长治才能久安，所以抗病毒耐药是关键！

梦想成真AAA

抗病毒的艰辛感同身受，永远支持你——我的兄弟！

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好兄弟！您说的很有道理的！要积极主动地去预防耐药，尽最大限度的避免拉米等其他核苷药物耐药的发生！才可以称得上长治久安！一路有我，与你相伴！

茹儿妈

拉米五个月，进来报个到吧。