833例次肝静脉压力梯度测定临床分析

antiHBVren

文章来源：中华肝脏病杂志,
2018, 26(4): 266-270

作者：张明艳   王广川   黄广军   冯华   王丽芬   张俊勇   史永军   张春清

[size=1em]摘要

目的

分析肝静脉压力梯度（HVPG）测定者临床资料，探讨HVPG在肝硬化门静脉高压症诊断、病情评估及指导临床治疗等方面的应用价值。

方法

收集2010年4月至2017年11月进行HVPG测定的患者资料，分析患者不同HVPG的临床特征及临床意义。

结果

自2010年4月至2017年11月对确诊肝硬化门静脉高压或临床疑诊患者行HVPG测定833例次，其中123例行2次HVPG测定，共计患者633例。不同病因、不同Child-Pugh分级、不同程度失代偿肝硬化患者HVPG差异有统计学意义。

结论

HVPG测定对以乙型肝炎为主要病因的肝硬化患者诊断及病情评估是适合的，不同肝硬化严重程度患者HVPG不同，可以指导治疗方案的选择，HVPG测量方法还需要严格规范和质量控制。

肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）是肝静脉楔入压（wedged hepatic vein pressure，WHVP）与肝静脉游离压（free hepatic vein pressure，FHVP）之差，是目前诊断肝硬化门静脉高压症的金标准。正常HVPG数值为3～5 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。HVPG具有非常重要的临床意义，可以评估门静脉高压的病因及程度；对于肝硬化门静脉高压患者，可用于病情评估、判断肝硬化进展的分期、预测失代偿事件的发生、监测降低门静脉压力药物（例如非选择性β受体阻断剂，NSBB）的效果及指导个体化治疗，因而在临床中越来越受到重视[1-2]。但国内尚缺乏大宗病例HVPG测定的临床数据，本研究收集山东省立医院消化科进行HVPG测定的833例次临床资料，旨在探索HVPG在门静脉高压症诊断、鉴别诊断、病情评估及指导临床治疗等方面的应用价值。

资料与方法

1.患者资料：查阅病历，收集山东省立医院消化科从2010年4月至2017年11月进行过HVPG测定的患者资料，包括一般资料（年龄、性别、病因）、实验室指标（丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、尿素氮、肌酐）、影像学资料（腹部B型超声、腹部计算机断层扫描）、失代偿事件及同期进行的治疗方案。

2. HVPG测定方法：患者提前空腹8 h，仰卧位，取右侧颈内静脉为穿刺点，常规消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺右侧颈内静脉成功后，顺导丝置入6F鞘（购自日本Terumo公司），导丝辅助下送入5F多功能管（购自美国Cordis公司）至肝右静脉造影后，沿导丝送入球囊（购自美国Edward公司），应用压力传感器（购自美国Edward公司）及电生理系统记录仪（购自四川锦江公司）进行记录，扩张球囊后测得WHVP，抽空球囊后测得FHVP，计算两者之差为HVPG，共测量3次取平均值。退除导丝、导管及6F鞘，穿刺点无菌纱布覆盖包扎。本组采用导管法HVPG测定245例，将导管楔入到小分支堵塞血流测得WHVP，退导管测得FHVP。

3.统计学方法：采用SPSS21.0软件包进行统计学分析。正态分布的计量资料以平均值±标准差（x±s）表示，两组间均数比较采用Student t检验，多组间比较采用ANOVA检验。P < 0.05（双侧）为差异有统计学意义。

结果

1.一般情况：自2010年4月至2017年11月在山东省立医院消化科进行HVPG测定共833例次，474例患者进行了1次HVPG测定，123例患者进行了2次HVPG测定，33例患者进行了3次HVPG测定，2例患者进行了4次HVPG测定，1例患者进行了6次HVPG测定，总计患者633例，其中男408例，女225例，最大年龄80岁，最小年龄21岁，平均年龄52.8（52.8±11.5）岁。其中有2例患者因肝内侧支循环过多无法准确测量，其余631例患者中包括病毒性原因导致肝硬化门静脉高压333例，酒精性原因导致肝硬化门静脉高压59例，自身免疫因素导致肝硬化门静脉高压46例，这3类肝硬化门静脉高压占总患者数的69.4%，HVPG均显著升高，分别是（16.0±5.7）mmHg，（15.8±6.4）mmHg，（15.1±7.1）mmHg，其他原因致肝硬化门静脉高压以及经HVPG测定排除肝硬化门静脉高压患者共193例，其中包括协助诊断肝小静脉闭塞综合征12例，该12例患者平均HVPG （21.4±4.3）mmHg，较其他组显著增高，见图1，表1。

图1
833 例次肝静脉压力梯度测定病因分布图

2. HVPG与肝硬化患者失代偿事件相关性分析：对631例患者进行筛选，排除自身免疫性肝硬化、血吸虫性肝硬化、肝小静脉闭塞及其他非肝硬化患者共计93例，再将用导管法测量的患者245例排除后入选293例（图2）。293例患者中无失代偿事件发生者38例，发生1项失代偿事件（静脉曲张出血或腹水或肝性脑病病）者143例，2项（静脉曲张出血+腹水；或静脉曲张出血+肝性脑病； 或腹水+肝性脑病）者109例，3项（静脉曲张出血+腹水+肝性脑病）者3例，其HVPG值分别为（13.4±5.3）mmHg、（16.0±6.6）mmHg、（17.2±6.4）mmHg、（23.7±6.8）mmHg，随着失代偿事件的增多，HVPG值有逐渐升高趋势（表2）。

图2
患者病因诊断流程图

293例患者包括Child-Pugh分级A级131例，B级127例，C级30例，其HVPG值分别为（14.5±6.0）mmHg、（17.0±6.6）mmHg、（20.4±5.4）mmHg，随着Child-Pugh分级增高，HVPG值有逐渐增高的趋势（表3）。

3. HVPG与肝硬化门静脉高压症个体化治疗方式选择：根据肝硬化患者HVPG值，并结合患者食管胃静脉曲张程度、肝功能储备等情况选择个体化治疗方案：对于静脉曲张出血初级预防的患者，当HVPG≤10 mmHg时不予干预处理，> 10 mmHg且有食管胃静脉曲张患者行NSBB药物干预，重度静脉曲张并红色征、或HVPG > 16 mmHg、或药物治疗HVPG无应答者选择内镜下套扎治疗；有静脉曲张出血病史的静脉曲张出血二级预防，HVPG≤16 mmHg时优先选择内镜下套扎或硬化联合NSBB治疗，HVPG在16～20 mmHg之间优先选择介入栓塞联合NSBB治疗，当HVPG > 20 mmHg时优先选择经颈静脉肝内门体分流术治疗；但是在实际临床应用过程中还结合了患者自身的意愿。最终本组631例患者有85例患者未进行干预治疗，单纯NSBB治疗者174例，单纯内镜下治疗（包括套扎、组织胶注射、硬化剂注射）93例，经颈静脉肝内门体分流术治疗96例，其他治疗（包括脾切除、脾栓塞、经皮经肝静脉曲张栓塞术等）29例，联合治疗者154例，见图2，图3。

图3
根据肝静脉压力梯度制定的治疗方案情况

讨论

HVPG可以反映肝硬化门静脉高压的严重性，对代偿性肝硬化患者的生存率和失代偿事件的发生率有预测价值，具有非常重要的临床意义[1-3]。HVPG可用于门静脉高压的诊断、肝硬化进展的分期，正常人HVPG在1～5 mmHg，当HVPG在6～9 mmHg时提示亚临床门静脉高压，≥10 mmHg则为临床显著门静脉高压，患者发生腹水、静脉曲张及出血、门静脉高压性胃病等概率大大增加[4]。

我们对631例进行HVPG测量的患者进行分析，总结其临床应用：第一，部分患者可通过HVPG测量排除门静脉高压，包括1例门静脉增宽的患者通过HVPG测定排除了门静脉高压，1例大量腹水的患者通过HVPG测定排除了门静脉高压，最终诊断为非霍奇金B细胞淋巴瘤；第二，HVPG可反映肝硬化门静脉高压病情的严重程度，随着Child-Pugh分级的增高，HVPG值在逐渐增高，随着失代偿事件的增多，HVPG值同样在逐渐增高，转氨酶水平异常组患者HVPG显著高于转氨酶水平正常组患者；第三，HVPG可用于指导分层治疗，Villanueva等[5]对170例肝硬化合并有食管静脉曲张破裂出血的患者进行随机对照研究结果显示，HVPG指导的治疗可以更好地降低患者的再出血率，减少肝脏进一步失代偿，从而改善生存率。HVPG < 16 mmHg时优先选择内镜下套扎或硬化联合NSBB治疗，HVPG在16～20 mmHg之间优先选择介入栓塞联合NSBB治疗，当HVPG > 20 mmHg时优先选择经颈静脉肝内门体分流术治疗，取得较好初步结果[6-7]。

既然HVPG有非常重要的临床意义，那么如何规范测量HVPG就尤为重要。最早在1951年， Myers和Taylor[8]描述了如何测量WHVP。在酒精性肝硬化、病毒性肝硬化等窦性原因导致的门静脉高压时，肝静脉楔入压近似等于门静脉压力，但在窦前性门静脉高压时，WHVP要低于门静脉压力。因为受腹腔压力的影响，现在应用最多的并不是WHVP，而是肝静脉压力梯度[9]，即WHVP减去FHVP，这样每一位患者都可以实现自身校零，得出的结果更准确。HVPG测定方法有导管法和球囊法，多数作者认为球囊法要优于导管法[10]。Lee等[11]发现球囊法测量的HVPG与静脉曲张严重程度一致性更高，因为球囊法测量时将球囊充气可以堵塞较大的肝静脉分支，减少一部分肝内侧支对压力的影响，从而更好代表门静脉压力的情况，此外，应用球囊法测量时可以在同一点重复测量楔入压和自由压，避免了来回进出导管导致的位置变化。本组研究初期有245例HVPG是导管法获得。在以后的研究中，HVPG测量的适用人群还应该再进一步探讨，并制定规范化的操作流程，严格质控，尽量采用球囊法进行操作。

HVPG具有极其重要的临床意义，但HVPG的测量具有一定的创伤性，患者的接受程度不高，部分医院消化科室不能独立进行HVPG的检测，需要与介入放射医师合作，如需进行降低门静脉压力药物（例如非选择性β受体阻断剂卡维地洛、普萘洛尔等）的效果监测需反复测量，基于以上几点原因，目前很多临床专家正在寻找和尝试能预测HVPG的无创检测方法[12-14]。

综上所述，本组大宗病例研究结果显示，HVPG测定对门静脉高压患者诊断及病情评估是适合的，不同门静脉高压患者HVPG不同，对肝硬化门静脉高压治疗方案的选择具有指导意义。HVPG测量方法还需要严格的规范和质量控制，HVPG的相关因素及无创检测方法还需要进一步探讨。

参考文献（略）