肝-肺综合征与蜘蛛痣及食管-胃底静脉曲张的关系-->medline转移

药罐

北京医学 1999年第4期第21卷 论著



肝-肺综合征与蜘蛛痣及食管-胃底静脉曲张的关系



梁学亚　贾绮宾　张小晋　张小磊　李宪

梁学亚（北京积水潭医院消化内科　邮政编码100035）；贾绮宾（北京积水潭医院消化内科　邮政编码100035）；张小晋（北京积水潭医院消化内科　邮政编码100035）；张小磊（呼吸内科；李宪（统计室）



关键词: 肝-肺综合征；肝硬化；蜘蛛痣





摘　要：目的　研究肝硬化发生肝-肺综合征(HPS)与蜘蛛痣及低氧血症、门脉高压、食管-胃底静脉曲张、上消化道出血的关系。总结了55例肝硬化患者并与22例健康人作对照。方法　55例肝硬化患者中除22例做了肺功能检查外，均做血气分析、肝功能、腹部B超及上消化道造影检查。结果　肝硬化患者的肺功能和对照组比较有明显下降(P＜0.05～0.01)；蜘蛛痣阳性组肺功能和蜘蛛阳痣阴性组比较有明显下降(P＜0.05～0.01)；蜘蛛痣阳性组其低氧血症、门脉高压、上消化道出血的发生率明显高于蜘蛛痣阴性组(P＜0.05)；肝功能分级child C级患者肺功能明显低于child A、B级患者(P＜0.05～0.01)。结论　肝-肺综合征可发生于肝硬化的任何阶段，不仅影响小血管和毛细血管，也累及中等度血管，特别是合并蜘蛛痣阳性的肝硬化患者，更应该警惕肝-肺综合征的发生。目前，肝移植被认为是有效的治疗方法。



Relationship between hepatopulmonary syndrome,

spider angioma and portol hypertension



Liang Xueya

(Department of Gastroenterology， Jishuitan Hospital, Beijing 100035)

Jia Yibin

(Department of Gastroenterology， Jishuitan Hospital, Beijing 100035)

Zhang Xiaojin

(Department of Gastroenterology， Jishuitan Hospital, Beijing 100035)



Abstract：In order to investigate the relationship between hepatopulmonary syndrome (HPS) and spider angioma, hypoxemia, potral hypertension, esophageal varices and upper gastrointestinal bleeding, 55 cases with cirrhosis of liver and 22 cases of healthy control were studied. Tests such as blood gas analysis, liver function,B-mode ultrasound examination of the abdomen and upper gastrointestinal radiography were given to the cirrhosis of liver patients, while 22 of them also had been undertaken the pulmonary function test.It showed that the level of pulmonary function of the patients with cirrhosis of liver was much lower than the level of the control group (P＜0.05～0.01).The level of pulmonary function of the patients with the spider angioma positive group was much lower than that of the spider angioma negative group (P＜0.05～0.01). The incidence of hypoxemia and portal hypertension wsa much more common in the spider angioma positive group than that in the negative group(P＜0.05).The level of the pulmonary function of those patients whose liver function was in child-C was much lower than those in child-A or child-B (P＜0.05).It is concluded that HPS can occur at any stage of cirrhosis of liver.It damaged not only the small blood vessels and sapillaries, but also the middle blood vessels. Liver transplantation is considered as the useful treatment.

Key words：Hepatopulmonary syndrome 　Cirrhosis of liver 　Spider angioma ▲



　　肝-肺综合征(hepatopulmonary syndrome,HPS)是指由肝脏疾患导致肺血管扩张、肺部气体交换障碍、伴有不同程度的动脉血氧分压(PaO2)下降的“三联征”［1］。为了探讨肝硬化发生HPS以及HPS与蜘蛛痣、门脉高压、食管-胃底静脉曲张的关系，我们对55例肝硬化病人及22例健康对照者进行了肺功能、血气分析、肝功能、腹部B超及上消化道造影等项检查。



材料和方法



　　一、研究对象

　　55例肝硬化患者及22例健康者分别组成肝硬化实验组和正常对照组。肝硬化实验组：55例，男38例，女17例，平均年龄42.1±7.4岁。其中肝炎后肝硬化48例、酒精性肝硬化4例、胆汁淤积性肝硬化2例、隐源性肝硬化1例。病史平均为12.6±3.4年。肝功能分级采用child-pugh方法，A级：14例，B级：16例，C级：25例。55例肝硬化患者中根据是否存在蜘蛛痣，分为蜘蛛痣阳性组(33例)和阴性组(22例)。这两组中有22例进行了肺功能检测(蜘蛛痣阳性组12例，蜘蛛痣阴性组10例)。本组男14例，女8例，平均年龄41.2±6.8岁。肝功能分级：A、B级共8例，C级14例。对照组：22例，均为健康志愿者。男15例，女7例，平均年龄38.1±8.7岁。两组病例均排除心、肺及血液系统疾病，其性别、年龄及吸烟情况经统计学处理均无显著性差异(P＞0.05)。

　　二、方法

　　入选人员常规进行肝功能、腹部B超、血气分析、上消化道造影及肺功能检查。血气分析采用丹麦生产的血气分析仪(ABL300型)。均在无吸氧的情况下行股动脉穿刺，抽动脉血检查，判断标准为：PaO2＜10 kPa(75mmHg)存在低氧血症。肺功能检测采用美国生产的肺功能测试仪(Autobox 6200型)。测定内容：①第一秒用力呼出容积(FEV 1.0)；②第一秒用力呼出容积占用肺活量之比(%)(FEV1=FEV1.0/FVC%)；③峰值呼气流速(PEF)；④气道阻力(Raw)；⑤CO弥散量(DLCO)。各项指标均以实测值表示。

　　三、统计学分析

　　计量资料平均值采用t检验：计数资料采用χ2检验。P＜0.05具有显著性差异；P＜0.01具有极显著性差异。



结果



　　1.肝硬化肺功能实验组：FEV1%下降与正常对照组比较有显著性差异(P＜0.05)，FEV1.0、PEF、CO.弥散量均明显下降，而气道阻力明显上升，与对照组比较有极显著性差异(P＜0.01)，见表1。



表1　肝硬化患者和对照组肺功能比较(±s)



实验项目 实验组

(n=22) 对照组

(n=22)

FEV1.0 2.19±0.65 3.60±0.99**

FEV1 73.82±6.67 80.5±6.97*

PEF 4.68±1.74 7.36±3.00**

Raw 3.57±2.18 1.66±1.02**

DLCO 12.18±3.96 27.41±7.26**



*P＜0.05，**P＜0.01



　　2.肝硬化蜘蛛痣阳性组肺功能测定：FEV1.0、PEF均下降，与蜘蛛痣阴性组比较具有显著性差异(P＜0.05)，蜘蛛痣阳性组DLCO明显下降，与蜘蛛痣阴性组比较有极显著性差异(P＜0.01)。而FEV%、Raw两组之间无显著性差异(P＞0.05)，见表2。



表2　肝硬化合并蜘蛛痣阳性组和蜘蛛痣阴性组肺功能比较(±s)



实验项目 蜘蛛痣阳性

(n=12) 蜘蛛痣阴性

(n=10)

FEV1.0 2.01±0.60 2.62±0.60*

FEV1 74.13±6.44 72.33±7.91

PEF 4.25±1.52 5.81±1.89*

Raw 3.99±2.72 3.30±0.88

DLCO 10.71±3.08 16.08±3.59**



　?*P＜0.05，**P＜0.01



　　3.实验组：55例肝硬化患者中蜘蛛痣阳性者33例，发生率为60%(33/55)。低氧血症(PaO2＜10kPa)20例，发生率为36.3%(20/55)。在低氧血症的患者中蜘蛛痣阳性者16例，发生率为80%(16/20)。而在PaO2＞10kPa者中蜘蛛痣阳性患者17例，发生率为48.6%(17/35)，见表3。



表3　肝硬化患者低氧血症、门脉高压及合并症蜘蛛痣阳性发生率比较



实验项目 　　判 断 指 标 蜘蛛痣阳性

例数(n) 蜘蛛痣阳性

发生率(%) χ2

动脉血氧

分压(PaO2) PaO2＜10kPa (n=20) 16 80 5.20*

PaO2＞10kPa (n=35) 17 48.6 　

门脉宽度

　(PV) PV＞1.4cm (n=29) 21 72.4 3.94*

PV＜1.4cm (n=26) 12 　 46.2

食道-胃底

静脉曲张 有　(n=25) 20 80 6.79*

无　(n=30) 13 　 43.3

上消化道

出血 有　(n=34) 25 73.5 7.60*

无　(n=21) 　8 　 38.1



*P＜0.05　　　　　　　　　　　　　　　　　　



　　4.门静脉(PV)宽度大于1.4cm，共29例，蜘蛛痣阳性者21例，发生率为72.4%(21/29)；PV＜1.4cm，共26例，蜘蛛痣阳性者12例，发生率为46.2%(12/26)。上消化道造影有食道-胃底静脉曲张的患者25例，蜘蛛痣阳性者20例，发生率为80%(20/25)；而无食道-胃底静脉曲张的患者30例，蛛蜘痣阳性者为13例，发生率为43.3%(13/30)。上消化道出血的患者共34例，蜘蛛痣阳性者25例，发生率为73.5%(25/34)，而无上消化道出血的患者21例，蜘蛛痣阳性者8例，发生率为38.1%(8/21)，见表3。

　　5.经肺功能检测的22例肝硬化患者，child：C级FEV 1%、DLCO较A、B级有明显下降，两者有显著性差异(P＜0.05)；child C级患者的PEF、Raw与A、B级无显著性差异(P＞0.05)，见表4。



表4　肝功能分组中child A、B级和C级肺功能比较(±s)



实验项目 child-pugh AB

(n=8) child C

(n=14)

FEV1 76.71±6.44 70.47±6.54*

PEF 4.84±1.69 4.60±1.92

Raw 3.23±1.77 3.86±2.36

DLCO 14.34±4.21 10.37±2.77*



*P＜0.05　　　　　　



讨论



　　肝-肺综合征(HPS)共同特征是动脉血氧不足，其实质是肝脏疾患时，发生肺血管扩张和动脉氧合作用异常，引起低氧血症［2］。肝硬化失代偿期常出现大量腹水、胸水及合并食道-胃底静脉曲张破裂出血。大量腹水引起横膈抬高，使肺运动受限。而上消化道出血进一步加重肝脏损害，血浆胶体渗透压下降，肺间质水肿，肺组织弹性减弱。部分患者发生纤维性肺泡炎，造成通气功能障碍［3］。本实验反应通气功能指标的FEV1.0、FEV1%、PEF指标均有明显下降；通过FEV1.0推算出的MVV(最大通气量)也明显降低。证明肝硬化患者均有不同程度的通气功能障碍。而反应气道阻力(Raw)指标升高的原因，是由于肝硬化患者的代谢障碍，使内毒素、组织胺等血管活性物质增加，引起支气管平滑肌痉挛所致。

　　CO弥散量下降反应换气功能障碍。肝硬化可导致肺间质纤维化，使肺泡膜增厚，弥散距离加大。由于肺泡毛细血管床被破坏，造成肺泡毛细血管有效呼吸面积减小，从而出现换气功能障碍。

　　蜘蛛痣阳性患者肺功能检测证明通气、换气功能均有明显下降，与蜘蛛痣阴性患者有显著性差异(P＜0.05)。蜘蛛痣阳性的肝硬化患者存在肺毛细血管扩张，而肺毛细血管扩张造成弥散距离的加大。随着病情进展，肝功能损害加重，门、肺静脉分流和肺内分流，造成肺间质高度水肿，加重通气、换气功能障碍。通气、换气功能障碍可直接造成低氧血症。文献报道，伴有不同程度的低氧血症的肝硬化患者，尸解有半数病例在胸膜或胸膜下发现蜘蛛痣［4］。另一方面，肺内血流的重新分布，导致V/Q比例失调，由此导致血氧分压下降，出现低氧血症。门脉高压几乎都有高心输出量，高动脉血流灌注，外周和内脏血管扩张，周围血管阻力下降。此种血液动力学异常来源于体内扩血管物质增多及血管对内源性缩血管物质敏感性下降，导致周围血管扩张的结果［5］。肝硬化合并蜘蛛痣阳性患者，发生HPS、门脉高压、食道-胃底静脉曲张及破裂出血的机会显著增多。因此，肺内分流和蜘蛛痣阳性、门脉高压、食道-胃底静脉曲张具有同等意义［6］。

　　肝功能child C级患者肺功能检测明显较A、B级差，说明肝功能损害程度直接影响肺功能，肝功能损害愈严重，对肺功能影响愈大，症状愈重，预后愈差，两者密切相关。

　　HPS不仅累及小血管和毛细血管，对中等度血管亦有很大影响，临床医生对于有门脉高压指征及蜘蛛痣阳性患者，应高度警惕HPS发生的可能。目前，肝移植被认为是有效治疗HPS的方法。■



参考文献：



［1］徐永健.肝肺综合征的诊断和治疗.国外医学内科分册，1995，9：396.

［2］朱润昭，王宇明.肝肺综合征.中华消化杂志，1995，5：287.

［3］穆魁津，林友华主编.肺功能测定原理与临床应用.第一版.北京：北京医科大学，协和医科大学联合出版社.1992：380.

［4］Berthelot P， Walket JG，Sherlock S，et al. Arterial：changes in the lungs in cirrhosis of the liver-lung spider nevi.N Engl J Med，1996,274:291.

［5］黄颖秋.血管活性物质与肝硬化血液动力学改变.国外医学内科分册，1997，2：55.

［6］徐　麟，傅丽娜.肝肺综合征22例临床分析.中国实用内科杂志，1994，14：487.



收稿日期：1997-10-17



修回日期：1998-10-27