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6楼
发表于 2008-12-16 08:44
射频消融治疗 中晚期肝癌
第三军医大学附属西南医院全军肝胆外科研究所(400038)
马宽生
[关键词】 射频消融；治疗；中晚期肝癌
[中图分类号]R735.7 [文献标识码]C
[文章编号】1005-6483(2008)09-0582-03
自上世纪 9o年代中期以来,射频消融(radiofrequency abla—
tion，RFA)以其微创、可靠、安全 、价廉的技术优势已在国内外
广泛开展,用于治疗原发性和继发性肝癌。由于技术本身的限制，
RFA尤其适用于早期肝癌 的治疗。有报道 RFA治疗小肝癌的疗效已
可与手术切除效果相当”；对于较大的或多发的中晚期肝癌，RFA
也取得了较好的佳绩。下面结合国内外文献及本所 1000多例RFA治
疗的经验对此问题作个讨论，并谈一下个人的观点。
一、如果有可能 ，手术切除病灶仍然是首选
1．手术切除的特点：到目前为止 ，手术切除去除肝癌病灶仍然是
原发性和继发性肝癌首选的治疗方法 ，尤其是中等或较大肝癌的治
疗”。手术本身不仅可以以物理的方式整块去除术前影像资料确认
的病灶，开阔的表面视野和直接的触摸、术中超声的应用还可发现20％
～56％的术前未能发现的微小卫星灶和远处转移灶。有研究证明，既
使对小肝癌的治疗，手术切除后的无瘤生存率还是要高于RFA[ll-12]。
2．RFA技术本身的限制 ：由于技术本身的限制，目前RFA一次性烧灼
毁损的肿瘤最大只能达到直径4cm，只能保证在穿刺精确(正好穿刺在
肿瘤的中心位置)和肿瘤正好是圆形的情 况下毁损一个直径3cm(包括
1cm安全边缘)的病灶；而要治疗一个直径大于3cm的肿瘤或不规则生长
的小肿瘤，就需要多次多方向、多角度的烧灼才能完全覆盖病灶及周
边1cm的安全边缘。由于RFA治疗过程中高温产生蒸气及用二维影像技
术的引导，在治疗中很难区分已发生坏死的和残留的癌组织，也很难再
精确地穿刺定位[13-14]。因此,RFA治疗肝肿瘤是很容易毁损不全和有
病灶残留的,对于中等和大的肝癌更是如此。因此，我们要强调的是，
对于中晚期肝癌,如果可能的话,还是以手术去除病灶为首选。
二、中晚期肝癌RFA治疗方式的选择
同小肝癌RFA治疗一样,中晚期肝癌RFA治疗方式有经皮穿刺、经腹腔镜
下和开腹术中三种。从微创角度讲,经皮穿刺途径创伤最小,也最常用,
腹腔镜下次之,开腹术中RFA就失去了微创的意义。但在一些情况下经腹
腔镜和开腹术中治疗有其必要性。如对一些位于肝表面和边缘部位如紧
邻胃、胆囊、结肠的肝癌，经皮穿刺治疗易出血和造成胃、胆囊及结肠
的损伤，此时在腹腔镜直视下操作会更安全。在开腹肝癌切除过程中将
大的肿瘤切除,对于保留侧肝叶内的一些小的肝癌可选择RFA治疗,以防止
切肝过量引起术后肝衰的可能。
从根治的角度来讲，腹腔镜下及术中 RFA的疗效要好于 经皮途径，
因为有更好的视野及可利用术中超声发现新的小病灶,但创伤会更大一些。
三、中晚期肝癌 RFA治疗的疗效
我们曾报道采用一次定位、多点穿刺RFA联合肝动脉栓塞
(transcatherter arterial ehemoembolization，TACE)、选择性门静脉
栓塞(selective portal vein embolization,SPVE)治疗直径5-13cm的大
肝癌169例,半年生存率为89.5%,1年生存率为80.1%,18个月生存率为61.4%,
24个月生存率为48.3%,>36个月生存率为35.6% 。这些患者都是各种原因
失去了手术切除机会的患者。国外报道对于不能手术切除的继发性肝癌RFA
治疗后3年生存率达37%一58%,原发性肝癌的3年生存率可达52.5%-68.1%,5年
生存率有报道达55.4%,其中最好的效果是术中RFA。
要注意的是 ，这些患者中很多是带瘤生存的,无瘤生存率还是无法与手术
切除相比，而且均为回顾性研究，各个报告中肿瘤的平均直径也均不相同。
四、中晚期肝癌 RFA治疗的一些新进展
为了提高中晚期肝癌 RFA治疗的疗效，很多学者进行了许多尝试。
1．改进中晚期肝癌 RFA治疗的方式：①建立数学模型,指导RFA操作：RFA
常用超声引导,目前最常用的是二维超声在实时引导穿刺时呈扇面图像，而
癌常呈球形。因此,要有一个立体的观念,术前阅 CT／MRI片及彩超检查时应
从不同角度观察病灶位置；治疗时要设计好进针的线路、角度、方向，保
证治疗结束时所有病灶均在治疗范围内，并包括病灶周边至少lcm的癌旁组织。
目前国内大多数单位对大的病灶并未严格计算进针的方向、角度和治疗的次数，
一次治疗后多有病灶遗留。针对此问题，国内外一些学者建立了数学模型，根
据肿瘤的大小计算出需要烧灼的次数，明显提高了 RFA治疗中晚期肝癌的疗效。
②一次定位、多点穿刺法：多数单位用RFA治疗肝肿瘤时均用超声引导，先穿
刺插入一根多电极针于病灶最低部，一次治疗结束后在超声引导下后退或换方
向。这样穿刺有一个缺陷，每次治疗后局部产生蒸气，在超声图像上表现为强
回声。由于有局部蒸气的影响，使强回声范围超过实际治疗面积 ，易过高估
计治疗效果 ，也影响周围病灶的观察和疗效为避免此现象的影响，我们根据病
灶的部位和大小，分别从不同方向、角度插入 1～4根针，每根针计算好应治疗
的次数 ，轮流接RF发生器，中间不再用超声观察(一次定位、多点穿刺法)。此
方法避免了超声固有的缺陷，又节约了时间，用此方法我们已治疗了53例患者，
与开始时一根针多次穿刺相比，疗效明显提高。③结合肝血流阻断技术，减少
热沉降效应：由于肝脏有丰富的血流 ，特别是当肿瘤邻近或紧贴大血管时，快
速的血流很易将RFA的热量带走，减少了毁损的体积，易致病灶残留，此现象被
称为热沉降效应(heat sinking effect)。这也是体内实验达不到厂家宣传的一
次治疗较大体积的原因。为克服此现象，许多学者在RFA治疗肝癌时加用了肝动
脉、门静脉暂时性阻断的措施，大大提高了RFA的疗效。
2．联合治疗 ：①联合TACE、SPVE治疗中晚期肝癌：TACE、RFA已成为中晚
期肝癌非手术治疗的重要方法 ，但各有不足。TACE间接通过栓塞肿瘤血管和化
疗药物作用于肝肿瘤，不能一次性使中晚期肝癌癌细胞全部坏死 ，仅可限制其
生长，且肿瘤很快有新生血管形成 ，难以达到彻底消灭病灶的目的。既往的实
践也证明肝肿瘤需多次TACE治疗后争取病灶明显缩小，达到二次手术切除的目的。
但多次TACE会损伤非癌肝组织，造成肝功能下降或衰竭。RFA的缺陷是一次性毁
损病灶的范围有限，对直径3cm以上的癌肿易残留病灶；流向肿瘤的血液 也可带
走大部分热量，限制了凝固性坏死的范围。从以上分析 不难发现，单独应用RFA
或TACE对中晚期肝癌的治疗都有局 限性。但从各自特点可发现,它们的作用是可
以互补的。RFA直接作用使病灶癌细胞死亡，TACE使大肿瘤的血管栓塞 ，局部
热量不易散发。SPVE也可增强TACE的作用,可加强RFA的疗效。国外的研究已证明
在行RFA治疗前,先行TACE可使肝癌坏死范围明显增大，其长期效果明显优于单一
治疗。但国外主要用于直径5cm左右的转移性肝癌，而且仅仅应用 了TACE+RFA，
对国内以原发性肝细胞癌为主的中晚期大肝癌的治疗来讲，罕见联合应用的报道。
我们原则上对直径 >5cm的肝癌先推荐TACE，后再行超声引导下的SPVE+RFA治疗。
目前已对 3O例患者进行了联合治疗,结果证明安全、可靠,且效果优于单一疗法。
②联合手术切除治疗：对于左右肝多发的原发性或续发性肝癌，在术中可将病灶
较多的一侧肝脏切除，病灶较少的一侧行RFA治疗。这样就扩大了中晚期肝癌的手
术指征。③联合乙醇注射：对于一些近大血管、大胆管等特殊部位的肝癌，RFA的
疗效有限或为避免损伤胆管,可在近这些重要部位行联合无水乙醇注射，加强RFA疗
效，减少并发症发生。
3．加强术后影像学的观察：从 RFA技术特点和二维影像技术引导的缺陷可以看
出，RFA治疗中晚期肝肿瘤是很容易毁损不全和有病灶残留的。因此，RFA后的影像
学检查观察疗效、发现残余病灶并及时处理就显得十分重要。但国内很多医师对此
认识不足，只满足于RFA的治疗，对治疗后的效果判断及随访关注不够。我们的做法
是：RFA治疗前行CT或MRI和超声造影至少两种影像技术的检查,确定病灶的大小和部
位。RFA后1—3d行超声造影或增强 CT检查，1个月行超声造影或增强CT或增强MRI复
查；以后每l～3个月影像学复查一次，结合AFP、CEA等肿瘤标志物复查 ，任何一项
检查提示有病灶残留或复发，立即再次行RFA或其他确定性的治疗。
与手术切除治疗中晚期肝癌相比，RFA具有适应证更广,安全性更高的优点。但对
中晚期肝癌的治疗大多数仍是姑息性的，需要结合多种疗法提高疗效。射频消融治疗
肝肿瘤也是近十来年才开展的新技术 ，其适应证、禁忌证、长期疗效等还需 经过深
入研究和长期随访及多中心的随机对照试验才能做进一步评价 。 |
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