漫谈脂肪肝

小小刘

北京地坛医院综合科副主任医师  李蕴铷



脂肪肝，顾名思义是肝内脂肪沉积过多的一类代谢性疾病，准确的说是以肝细胞脂肪变性为主的临床病理综合征。脂肪肝可以是一个独立的原发性疾病，但更多的是一些全身性疾病累及肝脏的表现，特别是被认为代谢综合症的一个重要表现，因此常和糖尿病、肥胖、高血压病共同存在，相互之间狼狈为奸，加重病情。实际上肝细胞内也存在脂类，脂肪肝时这些脂类蓄积超过肝脏湿重的5%，或病理学上每单位面积有1/3以上肝细胞内有脂滴存在，严重时肝脏脂类含量甚至高达肝湿重的40%~50%，可伴有或不伴有肝病相关临床征象。这些脂类包括甘油三酯、磷脂、糖脂或胆固醇脂等，但绝大多数是甘油三酯的堆积所致。

那么，脂肪肝是如何形成的呢？也就是说脂类如何在肝细胞中过量的沉积下来的呢？这要从脂类的吸收和代谢说起，如果大量进食高脂肪、高胆固醇食物，从小肠吸收后进入血液中的乳糜微粒增加，肝脏从血液中摄取或合成甘油三酯相继增多，这是甘油三酯的一个来源，另一个来源是肝外的脂肪组织，肥胖和2型糖尿病患者体内过多的外周脂肪组织被脂肪酶分解成的脂肪酸明显增加，肝细胞从血液摄取游离脂肪酸增加，用于合成甘油三酯的脂肪酸相继增多。饮酒可破坏脂肪酸的氧化利用，是更多的转化为甘油三酯沉积在肝脏。肝细胞合成的甘油三酯主要是与载脂蛋白结合成极低密度脂蛋白的形式转运入血。各种原因，如营养不良、药物、肝炎等因素可导致极低密度脂蛋白合成障碍，则甘油三酯缺乏运输工具，不能及时运输到肝外利用，则过多的在肝细胞沉积下来，形成脂肪肝，

因此可以看出任何原因引起肝细胞内甘油三酯合成和极低密度脂蛋白分泌之间失去平衡，均可导致脂肪在肝细胞内异常沉积，进而形成脂肪肝。

临床上脂肪肝起病隐匿，常表现为无症状性肝脏肿大和血清转氨酶持续轻度升高。部分酒精性和糖尿病性脂肪肝有时可因肝细胞内脂肪沉积出现右上腹不适或疼痛。少部分呈急性起病，常伴有广泛的代谢功能障碍，临床表现类似急性或亚急性重型病毒性肝炎。

诊断的手段依据实验室检查，包括化验，B超和CT，必要时做肝穿刺。化验检查包括肝功能谷丙或谷草转氨酶正常或轻度异常，转肽酶可升高，特别是酒精性脂肪肝；血脂常常升高；B超检查可见肝大，回声降低，肝内脂肪含量达30%以上的脂肪肝B超可检出，肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝，超声诊断敏感性可达90%以上，B超作为无创检查，可反复检查，特别是在治疗过程中来判断疗效时要定期检查。由于CT检查不受腹部脂肪和结肠等含气脏器的干扰，因此对脂肪肝的诊断及其程度的判断优于B超检查，且能确认局灶性脂肪肝。CT检查价格昂贵，且有一定放射性，CT检查并不是诊断脂肪肝的常用方法。尽管肝组织检查在判断肝内炎症、脂肪变和纤维化方面尚无与之相匹，但由于大多数非酒精性脂肪性肝炎患者呈良性经过，确诊后缺乏有效防治措施且有一定风险，国内外一般不主张将肝活检列为确诊非酒精性脂肪性肝炎的常规措施。

    治疗包括三个方面，就像“三驾马车”——饮食治疗、运动治疗和药物治疗。饮食治疗方面主要是要控制总热量，要注意饮食结构，多吃粗粮、蔬菜，少吃油腻、煎炸及动物性食品；运动治疗可有效减少内脏脂肪、改善胰岛素抵抗，进而减少肝内脂肪沉积，对有转氨酶升高的脂肪肝病人而言，少活动、多休息并不是明智的做法，唯有适当加强锻炼才能促进肝功能的尽快恢复，运动的方式以大步走较为合适；对于通过饮食和运动疗法不能改善的单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和难以下降的高血脂患者需用药物治疗，包括降脂药和保肝药，鉴于至今尚无令人信服的随机对照试验证实某一药物特别有效，合并糖尿病和高脂血症的脂肪肝可试用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、维生素E、壳脂胶囊，一般选用1～2种保肝药物治疗半年以上，或用至肝功能生化指标复常和（或）影像学检查显示脂肪肝消退为止。中药防治脂肪性肝病往往发挥的是综合效果，中药富含众多的活性成分，从多环节、多靶点调节机体内代谢，且中药最大的优点是副作用相对较小，因此具有广泛的应用和开发前景。

alan1983

多谢楼主提供，我就是脂肪肝导致转氨酶升高，一般都是在一倍到两倍正常标准之间。之前肝功老是反复，去年通过半年的慢跑到五月份检查肝功完全正常，体重也减轻了许多。但是现在好像体重又增加了，还得锻炼啊，准备每天五公里慢跑。

kite2888

宓余强

经过积极、正规的治疗，有不少脂肪肝患者能够达到临床治愈，即彩超提示脂肪肝表现已经消失，肝功能恢复正常，有的血脂基本正常，胰岛素抵抗情况消失……。这种结果来之不易，是不是就是说彻底跟脂肪肝说再见了呢？答案是否定的，既然曾经患过脂肪肝，说明身体存在容易发生脂肪肝的内环境，可能就比其他人更容易患脂肪肝，虽然脂肪肝已经治愈，但是容易发生脂肪肝的体质还在，如果生活、工作不注意，继续为脂肪肝的形成提供“营养支持”，将来脂肪肝复发的可能性非但存在，而且要比常人大得多，所以要正确对待脂肪肝的治愈，为了防止其复发，还需要继续当好自己生活、工作的“管家”。