很迷惑？？请王医生看一下，给点建议。

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先简单介绍一下：
我今年20岁，肝硬化6年了。现在脾亢（血小板只有22）；食管静脉3度曲张（红色征阳性）。本来打算做脾切，可是看到了对射频消融的介绍感觉不错，但不知是否实用。请王医生给点建议。
请王医生看一下，下面这些内容说的是否有道理。


射频消融治疗门脉高压性脾功能亢进的临床研究
（发表于2005年的《中华医学杂志》,2005,85(15):1031-1034.）


【摘要】 目的  探讨射频消融脾脏治疗门静脉高压性脾功能亢进症的可行性、有效性和临床应用前景。方法  对实施脾脏RFA治疗的肝硬化性门静脉高压合并重症脾亢病人，分析随访1年的实验室和影像资料。结果  9例接受脾脏射频消融治疗的病人随访时间超过1年。住院治疗期间无操作相关死亡率，主要并发症是胸腔积液（3/9）和轻微腹痛（4/9）。每次操作平均毁损30.7%（20%-43%）脾脏体积，血小板计数于术后14d达到峰值。随访期间白细胞和血小板计数、肝功能以及肝动脉血流量得到显著改善，并发生硬化肝脏增生的现象。结论  RFA是治疗门静脉高压性脾功能亢进症安全、有效的微创手段。肝动脉血流量增加能明显改善肝脏功能，并可能诱导肝脏再生。

【关键词】 射频消融；脾功能亢进；门静脉高压症；肝硬化；肝再生


脾功能亢进（脾亢）是门静脉高压症的最常见并发症之一。传统的脾切除术和脾动脉栓塞的并发症和死亡率较高[1]。2003年初我们提出了治疗肝硬化性脾亢的“脾脏射频消融（RFA）”微创概念[2-4]，现总结随访1年以上的病例，探讨RFA治疗门脉高压性脾亢的临床应用前景。
资料和方法
1. 临床资料
2003年3月~12月，共完成了28例肝硬变、门静脉高压性脾亢的脾脏射频消融术，其中9例随访时间超过1年。
9例病人均为慢性肝病引起肝硬化性门静脉高压症，合并重度脾亢，其中女7例，男2例，年龄30~59岁（中位年龄52岁）。重度脾亢的标准为白细胞< 3×109/L，和/或血小板< 5×1012/L。肝硬化的基础疾病为：肝胆管结石伴胆汁性肝硬化1例，病毒相关性肝硬化8例，其中1例合并肝癌。Child-Pugh评分为A级1例、B级7例，C级1例，4例既往有食道曲张静脉出血病史。
开腹后直视下脾脏RFA 4例，经皮操作 4例，腹腔镜下操作1例。同时联合行贲门周围血管离断术4例，远端脾腔分流术1例，肝癌RFA 1例；3例仅行脾脏RFA（经皮操作2例、腹腔镜下操作1例）。治疗前所有病人都签署知情同意书。
2. 脾脏射频消融操作[2-4]
均在全身麻醉下操作。脾脏RFA入路为剖腹后（图1~2）或超声引导下从左外侧肋间隙途径经皮操作（图3）。操作要点是避开脾门和大血管，以及拔针时烧灼针道。仪器采用绵阳立德电子技术有限公司LDRF-120S双极射频治疗仪。
3. 疗效观察和随访
所有病例都完成了以下影像学和实验室检查：胸腹部超声、腹部平扫和增强CT、术后一周的血尿淀粉酶水平；住院期间定期复查血常规、肝脏功能实验。RFA后的3周、1月、2月、6月、12月复查上述项目。随访时间均超过1年以上。
采用CT体积计算软件（Siemens系统自带）测定术前全脾体积、术后消融脾脏体积和消融病灶体积。此外，还采用彩色Doppler（SSD-1700, Aloka）检测了门静脉、肝动脉和脾静脉的血流量。血流量＝血管横截面积(πD2/4)×流速×60。
4. 统计学分析
数据以χ ± s表示，采用配对数据的t检验评价疗效。P<0.05作为相差显著。
结    果
1. 并发症观察：射频消融术中无脾脏大出血。电极针周围少量出血在RFA启动后数分钟自发停止。未发生脾脏周围脏器如胰腺、胃和结肠的热损伤。治疗后血、尿淀粉酶无异常。所有病人均在RFA治疗3天后开始进食。无高热（>38℃）、胃肠道穿孔、腹膜炎、腹腔内出血、脾脏破裂、脾脓肿等并发症。3例出现胸腔积液，只有1例接受单次的胸腔穿刺引流。胸水在脾脏RFA后的1月内消失。4例发生轻微脾区疼痛，均在术后7-11d消失，未给予额外的药物治疗。术后1年未发生食道曲张静脉出血。
2. 脾脏RFA后影像学表现：术中见脾脏RFA毁损区域呈不规则扇形改变（图1~2）。术后超声显示，脾脏毁损灶中央为融合的强回声改变，周围低回声的不均匀颗粒增粗为血栓区域。CT扫描提示，病灶呈不规则扇形改变，可见脾脏毁损灶由高密度的凝固性坏死区和低密度的梗死区2部分组成，未见脾脏液化或脾内/脾周脓肿。病灶最大直径达到10cm以上（图4）。
毁损区域占全脾体积的比率从20%到43%不等（平均30.7%）。射频消融后第10d时，全脾体积[(1324±300)cm3]比射频消融前全脾体积[(1285±339)cm3]略大（P>0.05），体积平均增加6%（4%~10.2%）。脾脏RFA后3~6月，有3例肝硬化肝脏出现不同程度的再生、肝脏体积增大（图5）。
3. 内脏血流动力改变：脾脏RFA前后门静脉、脾静脉和肝动脉的血流量变化见图6。脾脏RFA后脾静脉、门静脉血流量急剧减少(P <0.01)，肝动脉血流量明显增加(P <0.01)。

4. 实验室检查：血细胞计数和肝功能改变分别见图7、8。白细胞计数在RFA治疗术后1-3d达到高峰，1年后[(4.4±0.7)×109/L]仍比治疗前高[(2.1±0.4)×109/L] (P<0.01)；血小板[术前(26±9)×109/L]在RFA后第10d恢复正常，第14d达到峰值[(158±115)×109/L, (P<0.01)]，1年后维持在[(89±32)×109/L] 水平。肝功能实验显示丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）在RFA后的1-3d内一过性升高，1周时恢复正常。凝血酶原时间（PT）于1周内恢复正常[ (14.7±1.8)sec vs.术前(17.6±2.8)sec, P< 0.05]。术后随访1年期间所有病例Child-Pugh评分均为A级。

讨    论
贲门周围血管离断联合脾脏切除经常用于治疗肝硬化性门静脉高压和脾亢[5]，但脾切除术的并发症和死亡率较高。脾动脉栓塞术也存在同样的问题，如脾脓肿、高热、剧烈腹痛，甚至死亡[1]。
射频消融技术已经广泛治疗实质脏器肿瘤[6]。射频技术还被应用于脾脏外科，如Wood和Marangio等[7,8]成功应用RFA毁损脾脏的转移病灶，以及射频设备用于脾外伤的止血和脾部分切除术[9]。大动物和初期临床试验提示脾脏RFA是安全、可行的[2-4]。脾脏RFA的途径可以选择超声引导下经皮、术中或腹腔镜下操作。
脾脏射频消融术后无死亡病例发生，无脾脏脓肿等严重并发症，轻微并发症有胸腔积液(3/9)、轻微腹痛(4/9)。如果避开脾上极操作对膈肌的炎症刺激，或许可以消除或减轻胸腔积液的发生。本组腹痛程度轻、病程短可能与RFA病灶较小、脾肿胀程度轻有关（体积平均增加6%），而脾动脉栓塞后脾脏体积增加到110%~140%[10]。
1年随访结果显示，脾脏RFA治疗后外周血细胞减少显著改善，虽然术后2月开始缓慢下降，但仍显著高于术前水平。研究已经证实，肝硬化外周血细胞水平与肝脏功能密切相关，尤其是血小板计数受肝脏分泌的血小板生成素（TPO）直接调控[11]。
脾脏RFA后肝脏功能亦有明显改善，这与脾切除术后肝功能变化一致[12]。我们分析，这和脾脏RFA后肝脏血流动力学改变有关，尤其和肝动脉血流量增加密切相关[13,14]。氧限理论认为肝细胞缺氧是肝硬化病变的最根本原因，肝动脉血流量增加可以改善肝脏功能[13,14]。肝硬化门脉高压状态下，肝细胞损害的病理基础是肝窦毛细血管化、肝细胞缺氧[13,14]。彩色Doppler显示，本组病人90%的肝脏血液由门静脉提供；脾脏RFA治疗后，门静脉血流量相应减少50%；肝动脉血流量相应增加（2.2-2.4倍）。因而增加了肝细胞的氧交换能力；门静脉压力下降也使得肝实质淤血缓解、肝细胞肿胀挤压改善。不仅对于肝硬化，增强肝动脉血流量也对改善移植肝脏功能同样至关重要[15,16]。更有意思的是，本组部分硬化肝脏出现明显肝脏再生的现象。动物研究证实，增加门静脉供氧或高压氧条件下，可以诱导肝脏再生[17,18]。但增加肝脏供氧是否可以诱导肝硬化肝脏再生，仍有待证实。
总之，射频消融是治疗门静脉高压性脾功能亢进症安全、有效的微创手段，可以术中、经皮或者腹腔镜下实施。此外，对合并肝癌和脾亢的病人，可采用双脏器射频消融治疗，真正达到“微创”目的。
参考文献
1        Sakai T, Shiraki K, Inoue H, et al. Complications of partial splenic embolization in cirrhotic patients. Dig Dis Sci, 2002, 47:388-391.
2        Liu QD, Ma KS, He ZP, et al. Experimental study on the feasibility and safety of radiofrequency ablation for secondary splenomagely and hypersplenism. World J Gastroenterol, 2003,9:813-817.
3        Liu QD, Ma KS, He ZP, et al. The feasibility and safety of radiofrequency ablation for secondary splenomagely and hypersplenism in dogs. Chin J Surg, 2003, 41:299-302.
刘全达,马宽生,何振平,等. 射频消融治疗继发性脾肿大脾亢可行性和安全性的实验研究. 中华外科杂志,2003, 41:299-302.
4        Ma KS, Wu Q, Liu QD, et al. Clinical research on radiofrequency ablation for hypersplenism. Chin J Surg, 2004,42,944-946.
马宽生,吴乔,刘全达,等. 射频消融治疗脾功能亢进症的临床研究. 中华外科杂志,2004,42,944-946.

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不好意思，太乱了。还是看这吧！
http://www.hbvhbv.com/forum/view ... &extra=page%3D1

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3  讨论
    脾脏射频消融术不仅削弱了脾脏破坏血细胞的功能，同时也削弱了产生血细胞相关抗体的功能；射频消融术后机体仍维持正常的免疫功能和毁血功能，避免了切脾术后潜在感染和高黏滞度血症的危险。通过对28例脾脏射频消融术后患者1年的随访，证实三系细胞，尤其是白细胞和血小板得到较好的回升，达到或接近正常水平,说明射频消融治疗脾功能亢进症的近期疗效是令人满意的。并且脾脏射频消融操作相对简单，可结合患者情况采取多种方式进行，可经皮操作、可结合贲门周围血管离断、远端脾腔分流术术中和腹腔镜下进行。脾脏射频毁损后的病灶为凝固性坏死,术后感染的可能性较部分性脾栓塞(PSE)低。所以射频消融为门静脉高压脾脏功能亢进患者提供了一种微创、安全、近期疗效肯定、可重复操作的新方法。
    在明确射频消融术治疗门静脉高压性脾脏功能亢进症的近期疗效以后，对临床最有意义的是脾脏毁损体积对治疗效果的影响，从而得出一定的量效关系，指导临床实践。
    本临床研究脾脏平均毁损体积为(38.20±17.36)%,在近期内得到较好的治疗效果比较各组术后360 d白细胞和血小板变化,发现随着毁损体积一定程度地增大,术后360 d白细胞及血小板呈上升趋势,当毁损体积达到50%～60%时,术后360 d白细胞及血小板计数达到峰值，当脾脏毁损体积>60%白细胞及血小板计数稍有下降。脾脏毁损部分体积后对治疗脾功能亢进症都有一定的效果，但毁损体积过小，存在术后脾亢复发的可能性。毁损体积过大，发生脾脏梗死等并发症的风险增大。同时毁损范围过大,不仅不能提高疗效,反可使带肠道细菌的门静脉血逆流入脾,增加并发脾脓肿的危险性。射频消融治疗脾脏功能亢进的机制除直接物理毁损脾脏功能体积外，血管内血栓形成也是重要因素之一［7］，与PSE有相似之处。PSE治疗各种原因导致的脾功能亢进有30余年的历史。PSE的经验认为脾栓塞范围以60%～80%［9］为宜,其外周血象上升幅度大,疗效明显,复发率低。结合上述初步量效分析，我们认为脾脏毁损体积在60%能得到较好的疗效，术后并发症少，安全性较高。
    由于本临床实验在国内外尚未见相关报道，可供借鉴的资料少，我们开展该项工作时间短，病例数有限，随访时间短，得出结果只是初步的。影响射频治疗脾功能亢进症的因素很多，除毁损体积是主要因素外，我们观察到患者治疗前后乙肝病毒复制、肝脏功能情况及联合断流或分流等手术方式的不同对于疗效均有一定影响。我们研究的最终目的是在安全的条件下，能通过术前CT测算脾脏体积,结合影响疗效的诸多因素，术前预设毁损体积的个体量化。从而通过术中控制射频毁损的针次和分布，到达较精确控制肿大程度不同的脾脏的定量毁损，以保证较好的治疗效果。

　　【参考文献】

http://cache.baidu.com/c?m=9f65c ... 2713&user=baidu

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http://epub.cnki.net/grid2008/De ... a%e7%a0%94%e7%a9%b6

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