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1楼
发表于 2008-10-31 23:32
一直以来大家就肝纤维化和肝硬化的问题反复的讨论纤维化了着急呀，肝硬了哭爹叫娘不得了啦，其实也没必要这么害怕，我在“社区就医论坛”上转来一个帖子，也许会对大家在治疗肝纤维化和肝硬化问题上有用。
肝纤维化和肝硬化专题 肝纤维化和肝硬化的治疗
贾继东,现为首都医科大学消化病学系教授,北京友谊医院肝病研究中心主任医师,中华医学会肝病学分会主任委员。 任何慢性的、反复的肝脏炎症都可引起肝纤维化,而肝硬化是各种慢性肝病的晚期阶段。常见病因有病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。 治疗观念的转变 在过去很长一段时间里,人们认为通过治疗可以逆转肝纤维化病变,而肝硬化是不可逆转的。但是,2005年,Friedman通过实验室研究和临床观察证实,肝硬化也是可以逆转的。目前,学术界几乎一致认同的是,通过治疗,肝硬化病变可减轻。 根据已知的肝纤维化发病机制推断,治疗肝纤维化和肝硬化可能的方法有:① 消除原发病因,治疗原发病;② 抑制星状细胞的早期激活;③ 抑制已活化的星状细胞产生胶原;④ 促进星状细胞凋亡;⑤ 促进胶原的降解。从目前的实验室研究和临床试验结果来看,治疗原发病是最为可行的措施,其他方法还主要停留于实验室研究阶段。 病因学诊断是治疗的前提 对肝纤维化和肝硬化进行病因诊断,是给予有效治疗的前提。 目前在我国,肝硬化的病因仍主要为慢性乙型肝炎,其他非病毒因素所引起的肝硬化正在逐渐增多。对所有诊断为肝硬化的患者,均应根据详细的病史、体格检查、血清病毒学、生化学、免疫学检查及组织病理学资料,尽可能做出病因学诊断,根据诊断给予相应的病因治疗。 治疗原发病为基础的综合治疗 针对致病因子,治疗原发病是肝纤维化治疗的基础。以乙型肝炎肝硬化为例,临床研究显示,患者接受干扰素α(IFNα)或核苷类药物(拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等)的抗病毒治疗,不仅肝脏炎症坏死有所减轻,而且肝组织病理学检查可见肝纤维化或肝硬化病变缓解,疾病进展得到延缓。 目前,多数专家认为,有效的抗病毒治疗可以逆转肝纤维化,逆转或减轻早期肝硬化。有待进一步研究的问题是,如何提高抗病毒疗效和安全性、克服耐药,以取得持久病毒学应答或维持应答,从而提高抗纤维化疗效。 在中国传统医学中,很多种药物用来治疗肝纤维化和肝硬化,一些药物经对照研究,证实了其有效性并已应用于临床治疗,但更多的药物需要科学、严谨的研究进一步证实。 一般对症支持治疗及预防、治疗各种并发症仍是肝硬化治疗的重要方面,且应进行至少每6个月一次的肝脏B超检查及血清甲胎蛋白测定
肝硬化并发腹水和肝肾综合征的治疗
Alexander L.Gerbes,现为德国慕尼黑大学医学院教授,欧洲肝脏研究学会(EASL)会员,美国肝脏研究会(AASLD)会员。 发病机制与治疗要点 肝硬化患者的血液动力学变化,即门静脉高压和外周血管扩张,引起有效血容量减少,机体为了维持血压和血管内容积而激活肾素-血管紧张素醛固酮系统、抗利尿激素系统和交感神经,最终导致出现腹水及肝肾综合征(HRS)。 因此,在临床治疗中,应首先保证患者的有效血容量,特别是对于正在接受袢利尿剂治疗的患者。对肝硬化合并门静脉高压和肝肾综合征的患者,应避免使用任何大量、快速降低血浆容量的方法。 腹水的治疗 长期以来,传统的呋塞米(速尿)、螺内酯等利尿剂被用来治疗腹水。一个新的腹水治疗方法也已处于2期和3期临床试验阶段,即关于抗利尿激素V2受体拮抗剂的研究,这种利尿剂能够更加有效地促进游离水排泄,是一种有望减少腹水并降低穿刺频率的治疗方法。 在腹腔穿刺放腹水之后,给予血浆扩容药物(输注白蛋白)的方法,已被证实是安全的。 经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)可缓解门静脉高压,增加循环血容量。大量腹水患者接受TIPS治疗,可增加肾脏钠外排,其效果优于重复腹腔穿刺放腹水。但应重视TIPS的禁忌证:① 肝功能严重受损(胆红素>3~5 mg/dl,Child-Pugh评分>12),② 肝性脑病≥Ⅱ级,③ 年龄>65岁,④ 合并肝脏肿瘤。 肝肾综合征的治疗 定义及分型 HRS是一种功能性肾功能衰竭的疾病,主要发生于肝硬化、腹水和肝功能衰竭的患者,以肾功能受损、心血管功能明显受影响和内源性血管活性系统的过度激活为特征。 诊断 诊断HRS时应在排除其他类型肾功能衰竭的前提下进行,应用白蛋白[1 g/(kg·d)]扩容后利尿,血肌酐无改善,根据临床表现分为1型和2型HRS。1型HRS患者表现为肾功能急剧恶化,即血肌酐>2.5 mg/dl或2周内肾小球滤过率增加≥100%,严重者肾衰竭进展迅速,生存率低。2型HRS患者表现为血肌酐>1.5 mg/dl,以肾衰竭进展缓慢为特征,且常伴有顽固性腹水。 治疗 肝硬化患者常在并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)等突发病情加重之后,肝肾功能迅速恶化。有关临床研究提示,给予并发SBP患者输注白蛋白,可以阻止1型HRS的发生。 对于1型HRS患者,通过给予血管收缩药物(特利加压素、盐酸米多君或去甲肾上腺素)和白蛋白,或者施予TIPS,以期改善。肝移植是唯一提供长期生存的治疗方法。 现场讨论 问:请问TIPS并发症的发生风险如何,尤其是肝硬化患者在接受这项治疗时? Alexander教授:TIPS可使患者的中心有效血容量增加,从而降低神经体液系统的兴奋性,从理论上来讲,它可以改善患者的肝肾功能、心功能。但是,任何操作都有出现并发症的可能,TIPS也有加重病情的风险。对于肝功能差甚至发生了肝功能衰竭的患者,以及合并有心脏疾病的患者,TIPS加重病情的风险较高。 问:请您推荐一些抗肝纤维化的药物。 贾教授:应用药物治疗肝纤维化,确实是防止发生肝硬化的较好方法。正如我国的一些肝病指南或共识中所谈到的,我国传统医学中的一些活血化淤药物,如鳖甲软肝片等,这些药物作用大同小异,可以按照指南或共识的意见在临床工作中应用。我还是要强调,一定要在控制了原发病的基础上进行其他治疗。 Massimo教授:我们要感谢中国传统医学为抗肝纤维化治疗提供了宝贵的经验。但是,我认为应该通过严格的实验室研究和临床试验,对中国传统医学的实践经验进行验证。中药常常是一种混合物,我们有必要通过研究分析每一种成分的作用机制和药代动力学指标,并确定有效成分、成分间的相互作用等。这一过程将是复杂和漫长的。 问:请您简要谈谈TIPS的适应证。您谈到在肝移植之前可以应用TIPS治疗缓解病情,那么TIPS治疗是否会影响肝移植呢? Alexander教授:在德国,能够接受肝移植的患者都是终末期肝病患者,且等待肝移植的时间很长。我提到应用TIPS可以改善终末期肝病的腹水、肝肾综合征等并发症的症状,当然应用特利加压素和输注白蛋白也是治疗方法之一。简单来讲,TIPS适用于那些常常需要腹腔穿刺放腹水的患者,即穿刺频率高于每2周一次的患者。 TIPS对肝移植的影响,主要取决于TIPS的远端置入点,如果置入点位于门静脉过深,将会影响肝移植,所以对于预计行肝移植的患者,TIPS的远端置入点不应太深。 问:请问有无对肝肾综合征疗效好的中药? 贾教授:有些中药对缓解肝肾综合征症状还是有效的,但目前缺乏大型临床试验证明这些药物的有效性,有必要进行这方面的研究。 问:抗利尿激素受体V2拮抗剂的效果和安全性如何? Alexander教授:这种新药的研究尚未完成,目前来看,其利尿效果好,且与剂量相关。其安全性也与药物剂量密切相关,在一定剂量范围内,药物安全性良好。 |
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