庄辉院士，治疗慢性乙型肝炎路线图

浣笔泉

庄辉：路线图是近几年来治疗慢性乙型肝炎的一个新概念，用核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎时，根据病人的特点来决定治疗方案，即所谓个体化治疗。实际每种药都有它的路线图，比如抗生素用了三天没有效就要换药，降压药吃了一个礼拜血压降不下来就换别的药，慢性乙型肝炎的治疗路线图的概念也跟其它药物的治疗概念是一样的。
　　路线图的目的:第一,是减少耐药的发生，看看到什么时候效果不好了，有耐药发生了，就应赶紧换药或者加药。第二，提高疗效，如果效果好；就继续用；如果效果不好，就要考虑改变治疗方案；第三是为了减少治疗费用，如果这药效果挺好，就继续用下去，用到一定时间停药，不是说长期无休止地用药。
　　路线图的目的总体来说是要减少耐药发生、提高疗效、减少治疗费用。实际上也是个体化治疗，这个病人治疗半年以后检测一下，看看用了这个药治疗，乙型肝炎病毒核酸是否降下来，如果没有降下来，跟原来一样，那医生要问病人是不是按要求服药了，坚持按照医生要求治疗还是没有坚持，如果病人坚持按医嘱治疗，那说明这个药物没有效，需要换药或者加药。治疗半年之后效果很好，乙型肝炎病毒核酸检测不到，转氨酶恢复正常，这个药应继续用下去，不要换药或加药，那就省钱了。路线图的目的就是根据每个病人的具体情况推进治疗方案，这是很必要的。
　　主持人：谢谢庄院士，张教授能否讲解一下，虽然应该说是一个普遍意义的路线图，但是对于个体化这块其实体现的很突出，在临床上我们是怎么样用这个路线图的？
　　张鸿飞：刚才庄院士把线路图解释得很清楚，就像在林海雪原里面想找威虎山的图，拿着这个图能找到最准确的位置，避免掉到陷阱里面去，最后达到威虎山。干扰素类因为是一个生物制剂，很多因素是取决于每个具体病人的反应情况来定，目前尚无法绘制出一个有线路图。
　　但是在核苷（酸）类似物里有一些经过一定样本量的病人，经过严谨的临床设计取得的线路图，已经在欧洲肝病年会上发表的，现在证实的是替比夫定治疗的线路图，如果说在用替比夫定24周的时候能够取得HBVDNA的转阴，那么它的耐药发生率可以降低到5%以下，E抗原血清学转换率和HBVDNA的转阴率大大提高，E抗原血清学转换率可以达到49%。
　　这个给我们很大的鼓舞，核苷（酸）类似物的特点就是快速抑制HBVDNA，最大的缺点就是会发生耐药变异。我们有了偱证医学的依据，如果用到第24周的时候HBVDNA转阴，可以顺利用下去，如果HBVDNA没有转阴怎么办？需要考虑是不是药物剂量不足，是不是患者的免疫清除力不行，是不是抗病毒的强度不够等，这时候是不是采取联合治疗或者是采用可以及时规避风险的措施，争取疗效的最大化。

联合用药也是这次欧洲肝病年会提出的重要议题，过去认为一味用单药治疗，联合治疗没有希望。最近几年经过基础和临床的反复深入研究，发现联合治疗还是很有前景的，作为系统长期治疗里面的一个补充，比如说干扰素联合核苷（酸）类似物，核苷（酸）类似物联合核苷（酸）类似物，阿德福韦很便宜，我们联合一个替比夫定相比于某些一种药物还便宜，另外两个药物的变异位点不一样进行联合治疗，可以很好提高对耐药的预防，从未来来看还是值得不断去探索的。