阻断乙型肝炎病毒感染垂直传播面临四大争议

张医生

四川大学华西医院感染病中心　赵连三

乙型肝炎病毒（HBV）存在于患者的血液及其他体液（如精液和阴道分泌物等）中，排出体外后对外界环境的抵抗力强，故HBV的传染性比艾滋病病毒（HIV）强100倍以上，HBV感染可通过多种途径和形式传播，包括经血传播及性/生殖传播。全球大约有20亿HBV感染者，已成为严重的公共卫生问题。其中，慢性HBV感染者超过3.5亿。15%～40%的慢性HBV感染者可能发展为肝硬化或肝癌。由于缺乏特效药物，慢性HBV感染难以根治，因此预防变得尤为关键。HBV感染的预防包括接种疫苗、阻断传播途径等。由于医院感染管理的加强，经不洁输血及注射导致的HBV感染率已大幅度降低，经性/生殖传播的流行病学意义已受到欧美普遍关注。本期我们邀请四川大学华西医院感染病中心赵连三教授撰文，介绍目前乙肝病毒感染的性/生殖途径传播研究中尚待解决的一些问题。

HBV感染后慢性化的概率与感染者受感染时的年龄相关。例如，成年人感染后发展成为HBV慢性携带者的比例仅占5%左右，而1岁以内婴儿则高达70%～90%。据估计，我国慢性HBV感染者约有半数是通过垂直传播被感染的。因此，HBV感染垂直传播的严重性日益受到重视，临床上已采取多种医学干预措施对该途径进行阻断，但其中的某些方面仍存在较大争议。

争议之一：是否存在父婴传播

HBV感染垂直传播主要是指在孕育过程中，携带HBV的女性或男性将HBV传播给其子女。垂直传播包括母婴传播和父婴传播。垂直传播的途径涉及4个方面。

1、宫前感染：经受染的卵子（或精子）将HBV传播给胚胎。其中，精子传播是HBV感染父婴传播的途径。不过，宫前感染的实际流行病学意义尚待进一步研究。目前，一些学者完全否定父婴传播的实际存在，而有的学者则认为父婴传播的风险相当高，这两种说法均缺乏循证医学证据的支持。因此，对HBV感染父婴传播进行系统的流行病学研究十分必要，并应在此基础上探索可能的干预措施。

2、宫内感染：主要发生于妊娠晚期，其机制可能涉及妊娠晚期胎盘老化受损，孕母血液中的病毒突破胎盘屏障进入胎儿的血循环。

3、产程感染：分娩过程中，新生儿皮肤黏膜有微小创口，暴露于含HBV的母血或分泌物中而受到感染。

4、出生后感染：新生儿因接受HBV感染者母乳喂养及与患者密切接触而受到感染。

争议之二：能否阻断宫内感染

对新生儿联合使用高效价乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和乙型肝炎疫苗，已成为阻断母婴传播的重要措施，有效率达95%，但仍有5%未获得有效保护。为完善现有的阻断措施，有必要对失败原因进行深入研究。

目前普遍认为，HBV宫内感染是新生儿乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗联合免疫阻断失败的重要原因之一。为此，一些学者在妊娠晚期（即第28、32和36周）给传染性强的妊娠女性肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白200～400IU，共3次，以阻断宫内传播。但有学者从理论上推测这一方案无效，其依据是妊娠女性使用的乙型肝炎免疫球蛋白剂量太小。不过近十余年来，对孕母加用乙型肝炎免疫球蛋白的方案已被国内很多学者应用并报告有效。

产生分歧的另一个原因是对HBV感染母婴传播和父婴传播的环节和机制迄今尚缺乏深入的了解，对宫内感染的发生率和风险性也认识不足，仅满足于现行阻断方案的95%总体成功率，未再作进一步研究。事实上，现已发表的宫内感染研究的临床设计多数不够严谨，未按妊娠女性传染性的强弱进行分层观察，再加上规范的宫内感染诊断指标尚未制订，使实际发生的宫内感染率和计算出的阻断有效率产生重大偏倚，引起无谓的学术纷争。

争议之三：是否母乳喂养

此外，对于乙型肝炎产妇所生新生儿的喂养，一些学者主张，只要对新生儿采取了免疫保护措施，便可不加区别地让产妇哺乳。不过，尽管母乳与奶粉相比有更多的优点，但面对可能存在的乳汁感染风险，在优质婴儿奶粉已能较好地满足孩子健康需求的情况下，仍有必要视具体情况与新生儿父母进行利弊权衡讨论，以便采取最优化的决策。事实上，门娅玲等证明，HBV-DNA高复制状态产妇的乳汁具有传染性，当产妇血清HBV-DNA≥10E5拷贝/ml时，乳汁HBV-DNA的阳性率高达97.4%。

争议之四：是否抗病毒

有人主张对HBV-DNA复制活跃的妊娠女性试用拉米夫定，以便降低母婴传播率。但这种做法存在安全性问题，拉米夫定厂商已在其使用说明书上注明“妊娠期间一般不应使用”，而且已出现女性患者服用拉米夫定期间受孕并分娩出畸胎的个案。

总之，对HBV感染垂直传播的阻断是一项系统化的诊疗路径，涉及HBV传播途径的每个环节，包括妊娠前后降低患者（女方、男方或双方）的传染性，乙型肝炎妊娠女性的分娩方式选择，新生儿实施乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗联合免疫的时机、剂量及程序，以及乙型肝炎产妇是否可以母乳喂养等诸多方面的问题。同时，还必须对患者HBV感染状况和夫妇生育能力进行评估，并结合其他相关因素来权衡利弊，最终在个体化的基础上确定生育时机和孕育过程中医学干预的方案，但这还有待于按随机双盲对照原则实施的多中心临床研究的证实。

无影清风

到现在还搞清楚，说明研究还不够深入！

love--0633

期待研究更深入一点 药物的有效率更高一点

张医生

原帖由 无影清风 于 2008-9-29 10:57 发表
到现在还搞清楚，说明研究还不够深入！

说起来容易做起来难，医学研究需要大量的资金、研究对象（健康人和病人）和时间，还需要研究对象充分的理解、配合、诚信。

响马宇

我前天去复查就是找的赵教授
有很多疑问，但是都没能得到确切的回答（其实我也知道赵医生是很难回答我提的那些问题的）
当我问到我能否要BB时，医生说现在还不能，心都凉了...