优化肝纤维化、肝硬化的个性化治疗策略

mlu

优化肝纤维化、肝硬化的个性化治疗策略
刘平

【关键词】  肝纤维化； 肝硬化； 治疗； 医学,中国传统； 医学，草药
Stratigies for treating liver fibrosis and liver cirrhosis   LIU Ping.
【Key words】     Liver fibrosis;    Liver cirrhosis;    Therapy;   Medicine, Chinese traditional;    Medicine, herbal
【First author’s address】   Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China
Email: [email protected]

肝纤维化主要是一种病理学概念，指肝组织内细胞外基质（ECM）成分过度增生与异常沉积，导致肝脏结构或（和）功能异常的病理变化，结构上表现为肝窦毛细血管化、汇管区与肝小叶内纤维化；功能上可以表现为肝功能减退、门静脉高压等。肝纤维化的治疗涉及祛除病因、调整免疫、抑制肝脏炎症性损伤、防止肝细胞坏死或凋亡、阻抑ECM增生与沉积、促进ECM降解、改善微循环及代谢障碍、减少并发症等多种环节。进入21世纪后，肝纤维化的临床诊断思维模式发生了革命性变化，2006年美国肝病学会第三次肝纤维化会议提出了“联合”的新口号[1]，不仅是“诊断标志物、治疗方法与终点指标”三者结合，治法上也可借鉴人类免疫缺陷病毒的“鸡尾酒疗法”。指出肝纤维化的研究进入“整体创伤愈合反应”的新时代。显示出医学研究更加注重临床实际，以解决临床问题为目标，需要在深入分析研究的基础上加强综合，建立局部与整体相结合的个性化诊疗方案将是今后的重要发展方向。
慢性乙型、丙型肝炎抗病毒治疗的研究进展，为肝纤维化可逆转概念的确立奠定了重要的基础，也发现了需要解决的诸多问题，如抑制病毒复制药物的耐药性及其近半数患者治疗无效的问题，无抗病毒治疗适应证患者肝脏纤维化仍在进展，以及周围血中病毒检测长期阴性者最终仍会发展为肝硬化等问题，都提示我们既要注重病毒性肝炎的抗病毒治疗，更要考虑如何采取积极的治疗策略，抑制或减缓肝纤维化的进程，阻止其发展为肝硬化、肝癌。
一、发挥中西医的优势， 走出“整合创新”之路
生物医学与中医学是两个不同思维方法论的医学体系，两种医学的科学方法论是还原论与整体论的区别。现代疾病的分类建立在还原论基础上，它致力于解明疾病产生的关键物质基础，期望能够发现疾病和确诊疾病，并致力于直接对抗性地消除病因、纠正病理、清除病灶。中医的整体动态的思维方式及其证候理论是中医学的重要科学特征之一，是在中医理论的指导下对患病人体表观（自身感受与机体的外在表现）信息的分析提取，侧重于对机体整体功能反应状态的认识和把握，是对疾病过程中患病机体综合反应状态整体性病理特征的概括性描述，以“证候病机”为主要表述形式，根据证候病机设立治法，选方用药。可见，针对临床患者整体病理状态的治疗是辨证论治的重要特征。其性质是生物-心理-社会内外环境的综合病态反映[2]。辨证论治的目标是改善或消除患病人体的整体异常反应状态，可认为是一病态治疗学。病证结合的模式在一定程度上可提供两种思维方法碰撞与结合的“交汇点”，这是以疾病为基础、凸现不同患病人群的临床表型分类的新模式，同时也必须充分认识到，整体论的研究必须充分引入还原论的研究方法。中医药抗肝纤维化的治疗研究同样是在这一基本原则指导下进行的，也正是在中医这一临床思维方式的引导下，推动中医药抗肝纤维化的深入发展。
中药具有多种成分，其作用具有多途径、多层次的综合效应，这也是其对肝纤维化复杂病理具有较好疗效的重要基础。尤其是近年来中医药抗肝纤维化的临床疗效评价，作用机制与物质基础研究等方面取得长足进步，凸现了中医药抗肝纤维化的治疗学优势，促进了对中医药抗肝纤维化的理论认识。
二、中医辨证论治在抗肝纤维化综合治疗策略中的意义
基于中医辨证论治整体、复杂的基本特点，采用复杂系统的研究方法、即“从定性到定量的综合集成法”，在前瞻性设计的前提下，系统、动态采集肝炎后肝硬化的中医临床表征信息以及相关实验室资料，应用现代数理分析、综合建模的方法，获取病证结合、辨证论治治疗肝炎后肝硬化的临床证据。多元统计分析可以将肝炎后肝硬化的症状和体征信息分为疾病的病（共性特征信息）、证（证候特征信息）病机两大类。前者反映疾病所具有的中医基本病机（病机），即气虚血瘀，这是扶正化瘀抗肝纤维化取效的基础；后者反映疾病不同的个体病理状态、即证候构成的复杂性、多态性。由疾病临床表征信息构建的证候判别方程式较充分体现出中医辨证论治的临床科学基础[3]。进一步以证候因子为应变量，以包括年龄、体质指数、病程；Child-Pugh计分以及临床实验室数据为自变量，运用多元逐步回归方法，选择有统计意义的信息指标进入多变量分析，运用多元逐步回归方法探索影响证候主要因素，显示肝硬化中医证候病机可以通过疾病病理生物学指标变化的综合分析而获得“病-证相关”病理状态的部分还原；提示肝实质细胞合成功能减退、慢性炎症的肝实质损伤可能分别是肝硬化正气虚损、湿热内蕴证候病机的病态生物学基础[4]。迄今为止抗肝纤维化治疗的中药复方亦多为针对慢性乙型肝炎、肝硬化疾病的中医基本病机、结合临床经验，充分发挥中西医结合的思维优势、是注重疾病病理变化共性的综合治疗策略。如强肝软坚汤，由黄芪、白术、茯苓、生地、当归、白芍、丹参、郁金、丹皮、栀子、鳖甲、茵陈等组成；复方861合剂，由黄芪、丹参、鸡血藤等10味药物组成；复方鳖甲软肝片，由鳖甲、赤芍、三七及冬虫夏草等11味中药组成；扶正化瘀胶囊，由虫草菌丝、桃仁、丹参及七叶胆等组成等。而这些有效方剂正是针对肝纤维化、肝硬化“气虚血瘀”的中医基本病机，采用益气养阴、活血化瘀这一基本治法进行药物组方的[5，6]。

mlu

三、从不同功效方剂的作用特征看中医证候分类概念的策略优势
基于肝炎后肝硬化气虚、血瘀的基本证候病机及肝肾阴虚、湿热内蕴的常见证候，紧密结合现代临床的基本用药规律与中医古籍相关内容，选择有代表性、可资比较的经典方剂；以益气的黄芪汤(黄芪、甘草)、养阴的一贯煎（生地、北沙参、麦冬、枸杞子、当归、川楝子）、祛瘀的下瘀血汤（大黄、桃仁、地鳖虫）及清热利湿的茵陈蒿汤（茵陈蒿、生栀子、大黄），同时以小柴胡汤作对照，采用多种肝硬化模型进行动态干预治疗的比较对照研究。由此提取出不同方剂治疗同一疾病取效的不同病理状态，分析探讨中医辨证论治的个性化治疗理论提供现代科学基础。
1. 清热利湿或清热解毒与抑制炎症：目前临床应用的药物如苦参素、垂盆草、肝炎灵（山豆根制剂）等均为清热解毒药，甘草既是补气药，但也是中医的重要解毒药物；抗肝组织炎症是这类药物共有的作用特点。茵陈蒿汤是经典的清热利湿方剂，原方用于湿热黄疸，对肝脏疾病具有一定的特异性。用于慢性肝炎、肝硬化的湿热证。
采用二甲基亚硝胺诱导的大鼠肝硬化模型，干预实验在造模后第3周（肝纤维化已形成）开始给与不同功效方剂灌胃并继续造模因素刺激至4周末，5个不同功效方剂中仅有清热利湿的茵陈蒿汤呈现显著疗效，显著改善肝功能、降低肝组织羟脯氨酸（Hyp）含量；12只模型对照大鼠有9只形成肝硬化，茵陈蒿汤干预组12只大鼠仅1只见到完整的假小叶（肝硬化形成率为8.3%），其他方剂无显著作用；治疗实验在造模4周并终止造模因素刺激后给与不同方剂灌胃至6周末（用药时间均为2周）。结果除茵陈蒿汤具有显著疗效外，益气的黄芪汤也呈现出显著的治疗效应。与正常大鼠比较，模型大鼠肝细胞凋亡指数、CD68及α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）表达均显著增加，而肝细胞生长因子（HGF）α与基质金属蛋白酶（MMP）-13表达显著减少；与同期模型对照大鼠相比，茵陈蒿汤组大鼠肝细胞凋亡指数显著降低，CD68与MMP-13表达显著增加，而黄芪汤组无显著变化；茵陈蒿汤组MMP-9活性显著增加、而黄芪汤组显著降低；茵陈蒿汤及黄芪汤组肝组织α-SMA表达均显著降低，且黄芪汤组显著低于茵陈蒿汤组，黄芪汤组肝组织HGFα表达显著增加，MMP-2活性显著降低。肝细胞的病理性凋亡可导致趋化性/炎症性因子的释放而加重肝损伤并激活肝星状细胞。茵陈蒿汤清热利湿的祛邪作用在于抗肝实质炎症性损伤、调控库普弗细胞功能，减少肝实质细胞的病理性凋亡[7, 8]。
2. 活血祛瘀与促进ECM降解：临床观察结果表明，大黄  虫丸对慢性乙型肝炎患者血清金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP1）含量增高的复常率达到100%。这不但预示该药在促进纤维降解方面可能具有特殊的意义，同时提示祛瘀药与纤维降解之间可能具有一定的内在联系[9]。
采用CCl4 12周制备大鼠肝硬化，第9周开始用药并继续造模因素刺激至12周末。模型对照组80%形成肝硬化，用药组肝硬化的形成率分别为：下瘀血汤组22.9%、茵陈蒿汤组40%、一贯煎组11.1%、黄芪汤组33.3%、小柴胡汤组62.5%，肝功能、肝组织病理改善及肝组织Hyp含量的降低也均以下瘀血汤和一贯煎为最佳，下瘀血汤降低Hyp含量明显，一贯煎提高血清白蛋白含量尤著。CCl4模型大鼠12周时肝组织α-SMA、CD68、TIMP-1蛋白表达，MMP-2、MMP-9活性以及肝细胞凋亡指数、Capase12蛋白表达较8周模型对照组显著增高；MMP-13、HGFα、TIMP-2蛋白表达逐渐降低。与同期模型对照组比较，下瘀血汤组和一贯煎组MMP-9活性及MMP-13、TIMP-2、HGFα蛋白表达量均显著增加，且下瘀血汤组MMP-9、MMP-13显著高于一贯煎组，一贯煎组TIMP-2、HGFα显著高于下瘀血汤组；两组α-SMA、TIMP-1蛋白表达及MMP-2活性显著降低，且一贯煎组显著低于下瘀血汤组。表明下瘀血汤抑制CCl4大鼠肝硬化形成的作用机制主要在于提高MMP-9的活性及MMP-13的蛋白表达[10,11]。
给大鼠腹腔注射猪血清、12周制备肝硬化模型；造模第9周开始分组经口给与不同方剂并继续造模至12周末。结果下瘀血汤可改善肝组织病理变化、显著降低肝组织Hyp含量，其他方剂均无显著作用。下瘀血汤显著提高肝组织MMP-2、MMP-9和MMP-13的蛋白表达及MMP-2与MMP-9活性，显著降低TIMP-1、TIMP-2的蛋白表达，降低TIMP-1蛋白/MMP-9活性的比值及TIMP-1蛋白/MMP-2活性的比值。两个不同模型实验结果一致表明，活血祛瘀的下瘀血汤抗肝纤维化的主要作用环节在于提高肝组织的胶原降解活性[12]。
3. 益气养阴与抗肝窦壁损伤、抑制肝星状细胞的活化与增殖：二甲基亚硝胺大鼠肝硬化干预型实验结果显示，黄芪汤未表现出显著的干预效果，而对模型动物肝组织α-SMA表达却有显著的抑制作用，治疗性实验结果显示，茵陈蒿汤及黄芪汤组肝组织α-SMA表达均显著降低，但黄芪汤抑制α-SMA表达的效应显著强于茵陈蒿汤；黄芪汤可以显著提高肝组织HGFα的表达量，而茵陈蒿汤对HGFα的表达量无显著影响；肝内HGFα主要由肝窦内皮细胞生成，黄芪汤益气扶正功效主要表现为抑制肝星状细胞的活化、增殖以及促进肝窦内皮细胞损伤的修复[9]。
CCl4肝硬化模型大鼠干预实验结果显示，一贯煎可以显著提高血清白蛋白含量，降低肝组织Caspase-12蛋白表达量及肝细胞凋亡指数（而下瘀血汤对此无明显作用），提高肝组织HGFα、TIMP-2表达、抑制MMP-2活性、TIMP-1蛋白表达及α-SMA蛋白表达的作用均显著强于下瘀血汤。显示出一贯煎的养阴效应主要在于保护肝细胞、抑制肝细胞凋亡和肝星状细胞的活化[10]。
从针对不同证候病机的不同功效中医方剂的比较对照实验结果及其作用机制的研究结果可以看出，中医证候病机的整体概念具有其病理生理学基础，也显示出辨证论治是针对疾病不同阶段的病理状态治疗学，在抗肝纤维化治疗策略上有一定的整体优势。
肝纤维化是影响慢性乙型肝炎预后的重要病理改变，肝炎后肝硬化的危害非常严重，而目前仅仅抗病毒不能解决慢性乙型肝炎的所有问题，仍需要综合治疗，尤其要重视抗纤维化的个性化治疗，以延缓或阻止肝硬化的发展，改善患者的预后。中西医不同的思维方法可能是当前谋求个性化治疗策略的重要途径之一。

liver_GZ

采用二甲基亚硝胺或四氯化碳诱导的大鼠肝硬化模型，和中国国人罹患的HBV肝硬化截然不同，前者造模后肝损因素已经撤除，即使不用药，肝脏自身都有一定的抗纤维化功能；而目前乙肝病毒还没有办法彻底清除。
所以用温室里培育出来的方案抗纤维化，仅仅是纸上谈兵。

大大龙

支持888888888888888888