恳请各位指点!看看我父亲接下来如何治疗较为妥当,谢......

colourful_sea

父亲55岁,两年前查出肝硬化(当时为巨脾、中量腹水、食管静脉曲张，医生诊断为肝硬化晚期),06年7月和07年9月进行过两次预防性套扎，无出血史，之后没作任何治疗，一直在家休息（当时我们对抗病毒不是太了解，医生也不主张），07年10月11日在我们多次劝说后开始上恩体。但是从06年第一次查出肝硬化到现在每次检查指标都有所下降，我们都忧心忡忡，不知下一步该如何走，附上最近的检查报告，希望大家给与指点：（列出了不正常指标）

肝功能：                     参考范围
前白蛋白  170                       200—400
总蛋白     55                        60—83
白蛋白     29                        32—55
胆汁酸    27.2                      1.0—10.0

两对半：一、四、五阳性

血常规：                      参考范围
白细胞计数  1.8                       4—10
红细胞      3.79                      4.5—5
血小板       14                      100—300

抗凝血：                       参考范围
APTT       43.4                      35±10
PT         16.0                       13±3
INR        1.34                    
TT         20.2                       17±3
Fg          1.5                      2.0—4.0

乙肝病毒定量：1.93×10＊3
其余甲胎蛋白、癌胚抗原、大小便化验都正常

超声报告：
肝脏包膜高低不平，边缘变钝，内部回声增多、增粗，分布不均匀。血管网络显示网格状。肝内胆管未见扩张。CDFI：未见异常血流信号。MPV：13mm  IVC：正常。胆囊显示欠佳，大小约37×15mm，胆汁透声差，胆囊腔内可见团块状强回声。胆总管内径约4mm。脾脏厚79mm，长径190mm，形态肿大，包膜光滑完整。腹腔内可见散在无回声区，宽约9mm。
超声意见：肝弥漫性病变，脾肿大，胆囊结石，腹腔少量积液。

CT影像报告：
肝脏体积减小，肝左右叶比例失调，肝裂增宽。胆囊内片状高密度影。脾脏显著增大。干门部脾静脉、肠系膜上静脉及肠系膜下静脉汇入门静脉，门静脉主干及分支显示清楚。胃底静脉曲张，经胃左静脉汇入门脉系统。
诊断：肝硬化，脾大；胆囊结石，胆囊炎；胃底静脉曲张。

现有如下几个问题请教:
1、        对于“少量积液”，严重否？是否需要利尿治疗，当时医生建议不用治疗，不知是否处理恰当？
2、        巨脾导致血小板和白细胞奇低，脾抗非常严重，该怎么办？如此低的血小板是否会导致自发性出血？医生建议脾切除，但考虑到以后肝移植，一直比较犹豫。
3、        胃底静脉曲张是否一定要作胃镜加以确诊？现在是否需要治疗？如果治疗一定是硬化剂注射吗？
4、        胆结石暂时是否不用考虑太多，还是要作一些必要的治疗？
5、        关于肝移植：一直是比较犹豫的，因为对成功率没有太大信心，而且就算成功，术后的生活质量是否就一定比保守治疗来得高也不得而知。而且我父亲的状况是不是已经达到了肝移植的指症？什么时候才是肝移植的最佳时机啊？

麻烦大家出主意，恳请411给与指点……

[ 本帖最后由 colourful_sea 于 2008-6-19 16:07 编辑 ]

q2000cx

有肝移植的指针，因为已经是肝硬化失代偿期。保守治疗，效果很有限，难免大出血。移植后生活质量会提高。但是，肝移植费用很高。

liver_GZ

1.　恩替卡韦抗病毒是否规范用药：有无为节省费用间断、减量用药？抗病毒8个月后“乙肝病毒定量：1.93×10＊3”似乎还有提高的余地。
2.　“少量腹水”也应该给予利尿治疗：限钠低盐饮食，给予小剂量温和的利尿剂，必要时间断给予白蛋白。腹水的存在容易诱发自发性细菌性腹膜炎，会加重病情。
3.　至于肝生化、凝血和血常规治疗，要动态观察趋势：上述结果是什么时间，上次指标数据又如何？肝功能中的胆红素水平如何？从上述的白蛋白、凝血指标看，当前还没有肝移植的急迫性。
4.　定期胃镜检查非常有必要，并根据检查结果给予适当的内镜下治疗，应避免因为对曲张静脉出血的疏忽而造成不可逆的肝衰或死亡。
5.　胆囊结石若没有严重影响生活质量的症状，不予治疗。
6.　对于脾亢，可以给予药物治疗对症治疗，定期复查。有效的抗病毒对改善脾亢也有一定的作用。

如果本人和家属有肝移植的意愿和实力，可以等今后病情发展到有移植指征时，通过肝移植解决上述所有的问题。

colourful_sea

非常感谢两位的解答,特别是liver GZ 对每个问题细致的答复，谢谢......在这里针对你的疑问做点补充：
1、恩替自用药以来都是坚持一天一粒，对于这一点我对我爸再三强调过，他本人也执行得不错。
2、关于“少量腹水”，我们一定会坚持“限钠低盐饮食”，但是不知您所说的“小剂量温和的利尿剂”是指哪种药物比较合适？是安体还是速尿？
3、肝功能中总胆红素为23，参考值为3.4—24，直接胆红素为3.7，参考值为0—6.8。因我和爸爸生活在不同的城市，所以上次的报告不在我这里，回家只取了最新的报告。半年前的手上有我爸大半年前的报告的复印件（还没开始抗病毒治疗），不过不全，现列出以供参考：
肝功能：                     参考范围
总蛋白     69.7                           64—83
白蛋白    38.5                             35—55   
总胆红素   20.9，              0—19
直接胆红素  7.1                0—6.8
间接胆红素  13.8               0—12.2

血常规：                      参考范围
白细胞计数  1.7                       3.9—10
红细胞      4.22                      3.5—5.5
血小板       17                      100—300

凝血的单子没找到，不过跟这次差不多。这些是开始抗病毒之前的报告，之后还有一次检查，可能时间相隔不多，所以指标相似。但是白蛋白每次检查都有下降，是否不是好的征兆？
4、对于静脉曲张，我们会及时作内镜观察，谢谢提醒。
5、对于脾亢，不知有何有效的药物？还请指点一二。先前我爸服过心得安，但由于心律过低，所以停药了。到目前为止，所用药物只有抗病毒药恩替卡伟。
6、不知道病情发展到何时才是移植的最佳时机，他本人身体耐受，而且也不必让他提前去冒这个险？还望指点一二。

对于肝移植，还没跟我爸提过，因为我很了解我爸，他心理素质比较差，到现在为止，他也只知道自己得的是肝硬化，具体有多严重，其实他本人一直是一知半解，而且我们也尽量往好的方面跟他讲，他自己也挺乐观。我想，让他保持一个好的心态胜过于用药。因为自己怀孕，先前也是不稳定，所以好久没上网，也没对爸爸的病情作太多的关心，感觉非常内疚。关于肝移植，我会对爸爸旁敲侧击地讲讲，让他有点心理准。我想不管怎样，如果有需要，我们一定会去做的，事在人为。
在这里感谢所有关心乙肝的人，同时也希望所有的战友们都有非凡的勇气与病魔抗争到底！

liver_GZ

1.　恩替卡韦治疗>24周，仍“乙肝病毒定量：1.93×10＊3、HBeAg未转阴”，说明目前抗病毒治疗属于不充分病毒学应答。个人认为需要调整药物（比如联合用药或换药）。
2.　温和利尿治疗可以选择小剂量的安体舒通＋速尿/双氢。可以给予白蛋白纠正低白蛋白血症。经过输白蛋白和有效抗病毒后，腹水应能改善。
3.　白细胞和血小板减少：可以选择粒细胞集落刺激因子刺激外周血白细胞计数，白介素11刺激血小板水平；但维持作用时间不长，需要定期重复治疗。
4.　目前暂时不需要考虑移植。
5.　需要定期复查。
建议到正规医院接受专科医生给予规范的治疗。以上意见仅供参考。

colourful_sea

谢谢您的快速回帖，我们会再找医生做咨询。只是根据我们两年来的求医经历，就算正规医院的医生也未必能给出好的建议，听得最多的就是叫我们做脾切除，对他们有点灰心，但是我们还是必须求助于医院，很无奈......
还有，有一点很奇怪，我爸的HBeAg一直以来都是阴性的。两对半抗病毒之前检查是一、五阳，之后是一、四、五阳，有点不解，乙肝病毒定量是下降了一点，之前好像是4次方的，具体多少我记不得了。这下很迷糊，该如何抗病毒 啊？

liver_GZ

不好意思，阅读您帖子时误把小三阳（HBeAg阴性）当做大三阳了，抱歉。
当务之急是有效抗病毒，目前抗病毒效果不甚理想。对于恩替卡韦疗效不理想的情况，和其他核苷酸类似物不理想时换药/联合用药原则一样，首选联合其他核苷酸类似物。
不知道原来有无应用过拉米夫定？原来用过拉米夫定者，恩替的剂量通常要加倍，不知是否为这个原因？
恩替疗效不理想也是可以理解的，因为它远不是抗病毒的定海神针。

liver_GZ

发生恩替卡韦耐药或部分应答时的选择：(1) 加用阿德福韦；(2) 改用阿德福韦；(3) 加用替诺夫韦；(4) 改用替诺夫韦。

colourful_sea

非常感谢！父亲开始抗病毒选的就是恩替卡伟，因为当时听说恩替是其中药效比较好的，想知道如果改用的话不会有什么副作用吧？父亲现在还有几个月的恩替没服用完，之后还会去检查一次，到时再来汇报结果。