从拉米开始到拉米、阿德连用抗病毒，结果随时更新！

liangzhijun

先说一下病史:无家族史,以前没检查,2005年8月（26岁，男）发病,大三阳,谷丙1000多,总胆红素30,住院(二甲医院)保肝治疗一个月肝功正常,出院15天肝功暴涨,总胆红素200,ALT800多,住院(三甲医院)2个月出院,肝功能正常,1、5阳。
2006年9月肝功不正常，之前复查肝功正常。:谷丙200多,DNA10的7次方,大三阳.医生让开始服用拉米,4个月时检查DNA阴(<500)，1、5阳，肝功正常。
继续拉米直到2008年4月17日复查开始变化：DNA：1.9*10的3次方，肝功ALT 58，其余正常，1、5阳。医生让一月内复查DNA和变异。
2008年5月6日复查：DNA：2.8*10的3次方，肝功ALT 88，其余正常。YMDD变异阴性（没有变异）。医生建议换阿德。

现咨询如下：
1、既然病毒没有变异，为何DNA反弹？
2、一般都是肝功反弹落后于DNA反弹，为何我的DNA才反弹一点肝功就开始反弹了？
3、如果换药，是用国产还是进口的阿德好呢，或者还有其他什么药可以换拉米

[ 本帖最后由 liangzhijun 于 2009-4-1 08:20 编辑 ]

blfzr

也可能是假的拉米

liangzhijun

不可能吧，我都是在三甲医院开的药，药房都没敢去呀!再说假的应该反弹很快的呀？

生活多么美好

楼主和我一样
我也是拉米治疗中,YMDD没有变异,DNA反弹为10的8次方

我的主治医师没有回答我类似于楼主的疑问
直接让我更换成阿德

liangzhijun

那你现在的情况怎么样,联用阿德多长时间停拉米的

王震宇

现咨询如下：
1、既然病毒没有变异，为何DNA反弹？（王震宇：这还达不到“反弹”的标准，不必惊慌）
2、一般都是肝功反弹落后于DNA反弹，为何我的DNA才反弹一点肝功就开始反弹了？（王震宇：ALT的轻度升高未必跟DNA此次阳性有关）
3、如果换药，是用国产还是进口的阿德好呢，或者还有其他什么药可以换？（不建议换药，建议再观察）

liangzhijun

谢谢王教授的指导,那我现在间隔多长时间检查比较好,主要要查哪些项目(尽量省点钱抗病毒,不必要的不查),目前ALT升高不需要处理吗?

[ 本帖最后由 liangzhijun 于 2008-5-13 16:53 编辑 ]

张医生

1、反弹的定义是：达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV-DNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST恢复正常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。

2、拉米夫定治疗期间可发生耐药突变，出现“反弹”，欧洲肝病学会、美国肝病学会、中华医学会肝病学分会推荐的处理方法是：建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物（如阿德福韦酯、恩替卡韦）并重叠1～3个月或根据HBV-DNA检测阴性后撤换拉米夫定；也可使用干扰素（建议重叠用药1～3个月）。

3、在拉米夫定治疗中，随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高（第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%），最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸（YMDD）变异，即由YMDD变异为YIDD（rtM204I）或YVDD（rtM204V），并常伴有rtL180M变异，且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株。但是，最常见≠唯一，国外还发现一种新的变异类型，即YSDD变异（rtM204S），这种变异株是从1例接受拉米夫定治疗18个月的患者的血清中发现的，体外转染研究也证实了这种YSDD变异株对拉米夫定耐药。此外，YMDD变异检测也可能存在5%左右的假阴性。

4、贺维力（葛兰素史克）、代丁（天津药物研究院）、名正（江苏正大天晴）、阿迪仙（珠海联邦）、久乐（浙江福韦）、阿甘定（福建广生堂）、优贺丁（上海益生源）、亿来芬（山东齐鲁）、丁贺（山东鲁抗辰欣）的化学成分都是“阿德福韦酯”，都是经过国家食品药品监督管理局（SFDA）批准上市的正规抗病毒药物，只是商品名、生产厂家、生产工艺、包装工艺、上市时间、销售价格不同，根据我们国内各家正规大医院2005年以来对这些品牌先后的临床应用经验，在疗效上没有明显差异。

[ 本帖最后由 张医生 于 2008-5-14 01:53 编辑 ]

liangzhijun

谢谢张医生的回答,按照您的意思是没有其他情况引起的ALT升高的前提下,应该考虑是病毒变异了,要联用阿德1-3个月(或DNA转阴)撤拉米。不知道我的理解是否正确？

[ 本帖最后由 liangzhijun 于 2008-5-14 10:09 编辑 ]

张医生

1、反弹的定义既包括病毒学（HBV-DNA），也包括生化学（ALT或AST）

2、没有其他情况引起的ALT升高的前提下应该考虑是病毒变异了——不知这个推理是张医生哪句话的意思？

3、病毒变异不一定必须改变治疗方案，主要还是看有没有耐药和反弹，耐药和反弹才是改变治疗方案的关键决定因素。而改变治疗方案，阿德福韦也不是唯一的选择。张医生的回答里，没有“一定”“要联用阿德”这种意思，只是在回答“如果换药，是用国产还是进口的阿德好呢”这个问题。

4、再强调一遍：变异不一定引起耐药和反弹，而引起耐药和反弹的变异也不仅仅局限于YMDD变异。

[ 本帖最后由 张医生 于 2008-5-14 21:19 编辑 ]