关于心得安, 内镜下套扎和硬化剂治疗, 请教LIVER老师们

chinaworldhotel

我LG98年体检查出乙肝, 2005年硬化, 2007年9月腹水失代偿, 脾大, 门脉高压. 恩体抗病毒至今.4月5日查肝功能约总胆红素23.6, 直胆3.1 间接胆红20.5酶正常, 白蛋白36,球蛋白28,胆汁酸53(比上次检查上升,原39). CT显示肝脏缩小, 有少量腹水, 食道静脉曲张, 脐静脉开放, 侧枝循环形成. 白细胞1.62, 血小板42.7

其间主治医生多次建议切脾以防止出血, 我们看了论坛LIVER教师们的建议后想保脾,也看了上海一些移植专家的门诊. 总结起来是大部分的肝内科医生建议切脾,但移植专家建议保脾治疗.因此下定决心不切脾.

昨天和LG去医院预约查胃镜想看看静脉曲张程度消化科医生说, 硬化剂治疗会使血管变脆, 只有在有明显出血征状时,才考虑套扎或硬化剂治疗. 但如果我们想提前套扎以防出血可以吗.

另外医生还题到: 心得安不能够随便停. 我LG已经在吃心得安,每天一粒,但是由于医生和个人的原因,在吃心得安前没有测基准心率和血压.今天早上特意量了心率,60次/分钟. 所以想减少剂量,一天吃半粒,因为不能够随便停. 请问这样可以吗.

[ 本帖最后由 chinaworldhotel 于 2008-4-25 10:08 编辑 ]

liver411

心得安用药时候的心率要控制在55次/每分钟最佳，或平常心跳的25%以下才会有效果。另外，即使服用药物，心跳减低，也不能=门脉压力就减低了，很多人仍然高。所以目前最佳的方法是清醒麻醉内镜下检查并给与需要的预防套扎，预防首次出血。预防首次出血才是最正确，重要的。

别轻易切脾造成日后移植困难，或其它副作用，感染等。

脐静脉Shunt构成，侧枝循环建立，部分患者会有。脐静脉本来在肚子怀胎的时候是肝脏，脐静脉和脐带和母亲...相接。出生后这个脐静脉会长死。但当肝脏不同血液，压力增大的时候，它会重开，肠道的血液会从这里躲过肝脏回流心脏（shunt，或 “短路”）。实际上这对腹水有好处，如果好好戒盐，利尿腹水应该控制住才对，一定要忌口！但是这个通道打开后可能会增加肝性脑病的机会，患者最好能够保持每天大便最少3次预防这些现象出现。

好好抗病毒，阻断病毒继续/缓慢其继续介导的损害，指标多半会好转，但是这需要时间，就好比硬化需要时间来恶化一样，不是睡一觉就好的问题。

你先生的心得安是20毫克一次？通常起药量是20毫克X2次/每天，如果是40毫克的可以暂时改用20毫克，不过最好套扎检查预防。如果套扎好，坚持复查，随访偶尔重复套扎1-2点，药物可以不用服用。(心得安停药不能突然停药，需要慢慢减量）如果用Nadolol（比较更长用的Beta  阻滞剂）可以每天一次，但是仍然要控制心跳在55次左右最佳。

如果Propranolol或Nadolol都比较敏感厉害，又一定想吃beta 阻滞剂，也可以用atenolol，比较温和，如果25毫克每天太大可以吃一半12.5毫克。无论怎样应该内镜检查评估并同时给与首次出血预防如果需要（不要再去）

chinaworldhotel

谢谢LIVER 411的及时解答. 回家去看看LG的心得安剂量先. 他的腹水B超没有发现,但是CT显示少量. 平时吃得清淡, 但是还加了极少量的盐. 利尿剂由于服用了3-4个月后B超没有显示腹水就停了, 要和LG说说限盐了.

下个星期三去医院做胃镜,到时再上来请教.

liver_GZ

你列出来的肝脏生化指标还不错，不知道凝血指标如何？估计凝血也基本正常。
考虑少量的腹水还是和门静脉高压有关，我倒是建议坚持心得安治疗（心率<60次/min）。心得安等beta受体 阻滞剂是得到证实的可以降低门静脉压力的有效措施，和未用心得安组比较，心得安联合内镜治疗组更能有效降低静脉曲张出血的发生率。

chinaworldhotel

谢谢LIVER GZ的建议.  我LG对心得安比较敏感, 经常感到手脚冰凉. 即使每天只吃10mg的剂量. 且每天早上吃心得安之前的自测心率为58_60次/分钟.
如果胃镜检查结果显示曲张比较严重, 需要套扎.会考虑您的建议.坚持心得安治疗一段时间直至肝脏有所好转. 目前我们从没有做过胃镜, B餐仅显示曲张轻度, CT显示曲张.

liver411

10毫克就手腳冰涼説明對Propranolol有副作用，不應該繼續服用。 如果平時的基礎心跳已經接近55-60那麽睡覺或靜態時候的心跳可能會更低。也就是患者對Beta-blockers,腎上腺素阻滯劑有副作用，就是Atenolol （propranolol的替代品-好像76年發明的）雖然比Propranolol在CNS（中樞神經）副作用上要好多（因爲atenolol不通過腦血屏障影響腦子）但是手腳冰冷的副作用也存在。另外目前比較用多的Nadolol也有同樣副作用。

他基礎血壓是否也低？

不妨停止Beta-blockers,腎上腺素阻滯劑，内鏡檢查+定期隨訪，一樣可以預防首次出血而且優越于藥物治療。（我看到很多患者因爲Propranolol造成的副作用，比如，失眠等都停止用藥單獨内鏡復查）。

CT等看到的不僅僅是食道表面曲張，食道四周的曲張也會看到。只有内鏡才能評估粗細，顔色等而且當時就可以直接抽鏡裝置套軋皮圈進行預防性套軋

參考：

Nadolol， Propranolol， Atenolol處方説明上都明確指出關於手腳冰冷的副作用，應該立即通知醫生做處理或更換藥物（他們對其他疾病也有治療）：

Get emergency medical help if you have any of these signs of an allergic reaction: hives; difficulty breathing; swelling of your face, lips, tongue, or throat. Call your doctor at once if you have any of these serious side effects:

    *

      slow or uneven heartbeats;
    *

      feeling light-headed, fainting;
    *

      feeling short of breath, even with mild exertion;
    *

      swelling of your ankles or feet;
    *

      nausea, stomach pain, low fever, loss of appetite, dark urine, clay-colored stools, jaundice (yellowing of the skin or eyes);
    *

      depression; or
    *

      cold feeling in your hands and feet.

Other less serious side effects are more likely to occur, such as:

    *

      decreased sex drive, impotence, or difficulty having an orgasm;
    *

      sleep problems (insomnia);
    *

      tired feeling; or
    *

      anxiety, nervousness.

Side effects other than those listed here may also occur. Talk to your doctor about any side effect that seems unusual or that is especially bothersome.

chinaworldhotel

谢谢LIVER 411的建议.

chinaworldhotel

今天下午有点时间，把LG肝硬化后的病历整理一下:

07年8月31号，住院时查肝功能指标
ALB　35g/L，　ALT 366Iu/L，　AST 200IU/L, TBIL 48.9, HBV-DNA 10的7次方
HB 126g/L, N% 55.7%, PLT 42, RBC4.36, WBC 1.6

9月12号开始服用ETV，　10月12号DNA阴

11月1号，腹水基本消失，出院时肝功能：
ALB　35g/L，　ALT 83/L，　AST 75/L, TBIL 28.7
HB 126g/L, N% 55.7%, PLT 38，　RBC3.65,  WBC 1.1

住院时查MRI: 肝硬化，门脉高压，　腹水，脾肿大，脾内含铁血黄色素沉着.

chinaworldhotel

肝功能     11.09　11.23　12.20　08年1.26    2.25    4.03
总胆       31.7      30.9      31.8      26.3          27.5     23.3
直胆       7           6.3        6.2        6.1            5.4       3.1
间胆       24.7      24.6      25.6      20.2          22.1     20.2
谷丙酶     73         44         36         32             31        27
谷草酶     66         45         38         34             36        26
碱性磷酸酶 73         66         64         61             66        59
谷氨转肽酶 80         54         42         27             26        23
总蛋白     71         73         72         67             63        64
白蛋白     41         39         37         39             36        36
球蛋白     30         34         35         28             27         28
白球比     1.37      1.15      1.06      1.39          1.33     1.29
总胆汁酸   56          47        50          38            39         53

DNA一直为阴性。

liver_GZ

祝贺。
结果很好，动态观察肝生化项目一路向好，ETV抗病毒的功劳不小。
唯有胆红素轻度异常，可以不要管它，继续动态观察（我建议当剧烈波动是才考虑药物治疗）。
对肝硬化的患者，美国等西方国家建议1年1次胃镜检查。
不知道血常规结果如何？有无改善？