解放军三○二医院中西医结合肝病科主任、主任医师 刘士敬博士
摘要：肝炎诊疗领域存在的过度医疗现象是最具代表性的，集中体现为过度使用联合治疗、过度进行化验等辅助检查、过度使用新特药物、虚假广告过度泛滥等等，肝炎患者承担了额外风险、不但身心受损，而且经济支出严重超标，因病返贫、因病致贫的现象比比皆是。过度医疗是目前不规范的经济大环境的必然产物，救死扶伤、人道主义本应是医疗工作的准则，现在拜金主义、经济效应第一成为医疗活动的目的，过度诊疗在所难免。另外患者的无知和盲目，以及尚不规范的市场环境加剧了过度医疗现象。制定行业规范，建立社会监督机制，与国际肝炎诊疗指南接轨，是克服和纠正诊疗过度有效方法。
目前各种肝炎依然是威胁人民群众身心健康的重大、普遍和疑难的一类疾病，除了不断发现的乙肝病例外，脂肪肝、丙型肝炎和戊型肝炎等等又成为新的面临的医学和社会难题，由于各类肝炎累计人数达到2亿左右，由此而编织成的医疗网络相当巨大，作为这样巨大的医疗市场，真正象是一项巨大工程，如果缺乏相应的、严格的行业规范和措施，这项工程就会变成一个巨大的“黑市”，混乱不堪，目前这个行业已有一些规范，但是远不够完善，产生了一系列问题，其中“过度医疗”就是具有代表性的问题。例如乙肝诊治过程中频繁使用PCR方法检测乙肝病毒DNA已经成为时尚，各个地方、各级医院争相开展，乙肝病毒DNA检测，被描述为可以判断传染性强弱以及治疗效果好坏的“金指标”，一次乙肝病毒DNA检测需要花费人民币200元左右，有的患者一年要化验乙肝病毒数十次，反复观察乙肝病毒DNA数值的变化，努力从中发现些什么，其实，乙肝病毒DNA迄今为止，尚有许多不成熟的东西，并不适合于广泛用于临床，各种乙肝患者不分青红皂白地都来检查，其实是一种浪费。肝病患者往往都有这样的经历：起先经验不足，认识不够，治疗走了不少弯路，轻信广告和“偏方”、“验方”，就诊于某些个体医院或诊所，花费成千上万，但是最终颗粒无收；后来又转投正规医院，但是大量的检查项目和昂贵的治疗费用，使患者难以承受，有的乙肝患者使用正规的联合抗病毒治疗方案：干扰素联合拉米夫定，一个疗程下来，花去了医疗费用2万余元，但是效果也不尽如人意。肝病患者长年累月马不停蹄的诊疗，足可以使其因病致贫、倾家荡产，肝病诊治面临着诊断项目不断翻新，治疗药物层出不穷，疗效不佳，患者诊疗费用不断攀升的状况，十多年前，患者充其量作一些乙肝“两对半”、肝功能和B超检查，治疗只有几种药物，花费较少，如今全变了，诊疗费用不断增加，检查项目越来越细，种类越来越多，现已经能够检查到病毒的基因分型以及亚型，但是，疗效并没有显著提高，我们不得不反思一下肝病诊疗存在的过度诊疗现象。“过度诊疗”即过度运用超出疾病诊疗根本需求的诊疗手段，不需要作的检查，硬性检查；不需要用的药物，硬性使用；可用可不用的诊治项目，一律进行，这些都属于“过度诊疗”。我国每年用于肝病诊疗的费用超过1000亿人民币，根据不完全统计，其中约20%左右属于“过度诊疗”，这些“过度诊疗”使患者蒙受巨大的经济损失，同时也使疾病治疗变得复杂，病情有可能更加严重。有资料显示，住院患者药物不良反应的发生率为10%～20%，而过度用药是导致药物不良反应的主因之一。遏制肝病诊疗活动中的“过度诊疗”现象十分必要。
1、肝病诊疗过程中出现的“过度”现象非常普遍。甲型肝炎是一种自限性的传染病一般来说，只要给于适当的能量和保肝药物治疗，99%的患者都能获得痊愈，治疗费用应该非常低廉，但是现在一个住院的甲型肝炎患者往往要用多种多样的昂贵药物治疗，患者花费5000～10000多元，原本是自限性疾病，根本不用这么多钱，但是几乎住院的甲型肝炎患者都不得不出巨额的医疗费用。一个乙肝或丙肝患者住进三级甲等医院，人均住院经费一般都要超过1万元，日均500元左右；一个门诊乙肝患者一次诊疗费用平均650元；慢性肝病患者病情缠绵不愈，长年累月诊疗不断，花费巨大。脂肪肝患者以每年12%的速度递增，主要原因是饮食结构不当和生活方式不佳，应对措施应该是改善生活方式、合理膳食，而不是用药，目前尚无公认的针对酒精性或肥胖性脂肪肝的有效药物，相当多的降脂药物已被证实是不合时宜的，甚至是有害的，但是几乎所有的脂肪肝患者都被推荐使用一些降脂药物，价格相当可观，在这些花费中，不乏“过度诊疗”的成分。（1）检查项目越来越多，检查项目越来越细，各种肝炎病毒检测项目多达几十种，一个住院患者往往先要将所有病毒指标都检查一遍；单说乙肝病毒指标就多达20多种（包括乙肝病毒基因分型和基因变异等），肝纤维化指标5项以上，肝功系列10余项，反映免疫功能指标10余项，蛋白电泳，血常规，B超及CT等影象学检查；住院患者还需要常规检查爱滋病、性病等指标，以防某些患者已经发生了院外感染，入院时必须落实清楚。如果要把这些项目都做一遍的话，需要几千元，其实不是每一个患者都需要将这些指标作一遍的，也不是患者每次复诊都要重新检查一遍，应该根据每个患者的实际情况，选择必须进行的检查，遗憾的是，现实临床实际中，确有不少患者长年累月，接受着一些额外的、不必经常化验检查的负担。一般来说，如果患者没有进行特殊的抗病毒治疗，就没有必要频繁检查肝炎病毒指标和病毒变异指标。目前社会上存在一种错误的做法和说法，就是鼓动患者频繁检查乙肝病毒DNA定量检查，说通过定量检查可以了解到传染性大小和治疗效果怎样，于是各地兴起和大肆炒做乙肝病毒DNA检测，患者四处频繁检查DNA，造成严重的浪费和混乱。有的乙肝病毒携带者每隔1～2月就做1次B超检查，这么短的时间内，肝脏组织不会发生多大变化，这些检查实际没有必要进行，有的普通患者一年中多次检查CT，仅检查费用就花掉万元以上。有的地方卫生防疫部门为了增加经济收入，经常在各类学校、单位举行什么肝炎普查，普查完成后，再针对这些被查出的乙肝病例，就地展开“转阴”治疗，一层层有序地赚取钱财，肝病普查本应是严格限制，需要审批的项目，盲目普查，不仅劳民伤财，还会带来不少继发的社会问题。（2）一些不太成熟的诊疗项目用于临床，一些较为成熟、有效的诊疗方法却被忽略。乙肝疫苗用于治疗乙肝是没有公认的，但是不少地方都在动员患者尝试乙肝疫苗联合其他药物，如潘生丁等，治疗乙肝病毒携带者和患者，这些尝试实际临床价值并不大。尤其是一些生物和抗病毒治疗，风险大、治疗费用高，疗效不明确，但是不少单位却在竞相开展，争取经济利益。（3）盲目追逐高精尖。有些肝病患者病情稳定，没有特殊不适，却被动员进行CT和核磁共振检查者，也有不少，有时CT检查成为慢性肝炎和肝硬化的常规检查项目，实际阳性检出率很低，患者支出却很高。（4）大量医药广告和医药促销手段，使得患者承受过多的药物重叠和频繁换药带来的“过度诊疗”。医药的各种促销活动，使得一些医生选择用药失去了公正的立场，一些可用可不用的项目和药物，可能就会加在患者身上；而患者也往往经不住药物广告的宣传诱惑，购买一些疗效不佳的药物，反复使用。（5）没有得到公认的各种联合治疗普遍存在。临床上常见某患者，同时用着多种药物治疗，有中药制剂联合者，也有西药联合者，也有多种中西药物联合者，有的患者为了抗病毒，同时使用着干扰素、拉米夫定、胸腺肽、苦参素、以及不少中成药，日均消费在千元左右，这种“集大成”的治疗方法并非疗效很好，有时甚至是有害的，肝脏的负担被药物压得沉重不堪，损害就可能进一步加剧。（6）慢性病毒携带者本不该用药治疗，但是几乎每个携带者都在进行着这样和那样的尝试性治疗，而这些治疗几乎都不能换会理想的疗效，根本就是一种浪费。我国现有乙肝病毒携带着1亿多人，如果这些患者都要治疗，以每个患者花费1000元计算，全国将要花费1000亿元治疗费用，由于这些携带者对于治疗反应都不敏感，应答率几乎为零，近千亿元人民币实际白白浪费掉。
2、过度医疗的成因。（1）巨大的市场，但是市场秩序和各项规则上不健全，仅有的一些规矩，并不能有限遏制过度医疗现象的发生和发展。近2亿的肝病患者，每年近千亿的诊疗费用，20多万的专业人员，300多万的非专业人员，这些因素有机结合在一起，组成了一个巨大的市场，既然肝病防治也属于市场经济的一部分，其过程也就自然要符合一个追逐效应和利润的程序，只是维系这个程序正常运作的规章和规则是否健全和完善，遗憾的是和目前其他产业、工程一样，肝病防治这项工程的规则和法规都不健全，诊疗行为尚难以规范，比方说乙肝病毒携带者到底该不该治疗，如果要治疗，使用什么药物；慢性肝炎到底该怎样治疗，有无国家级权威的治疗指南，如果要下达这样的指南，是否具有法律效应，别人硬是不遵守执行该怎么办；怎样的人员可以治疗肝炎，是全民皆“医”，还是需要特批持证上岗。这些基本问题，目前都是稀里糊涂，过度诊疗和诊疗混乱的情况必然存在。（2）机械模仿国外，不顾中国国情的实际情况。我国最新制定的丙型肝炎防治指南几乎就是欧美肝病协会制定的丙肝指南的翻版，其中要求丙肝诊治需要搞清丙肝病毒基因分性和丙肝病毒RNA定量数值，这些检查需要在省级以上医院方可进行，一个患者要跑到省城获北京才能确诊，才能治疗，并且治疗药物选定为长效干扰素（派罗欣），一只1300多元，这根本脱离了中国国情，指南更像是为少数富人制定的，老百姓根本无法享用。乙肝治疗也是如此，国内推崇的拉米夫定、胸腺肽、罗扰素等等，几乎都是国外著名药业集团的代表产品，但是这些药物在我国的使用，疗效大打折扣，遗留问题越来越多，例如诱使病毒发生变异、种族间的差异、停药后肝炎复发和恶化等等，这其中值得总结的经验相当多。（3）一些用药和指南受到利益集团的影响。我国肝炎用药国外有几家著名药业集团长期占据重要的、甚至是垄断性质的地位，例如治疗乙肝的主打药物——拉米夫定的葛兰素史克集团，我国市面上只有他们一家生产的拉米夫定，这种药一度被宣传成治疗乙肝的首选药物，使用遍及大江南北，拉米夫定自1999年10正式投放中国市场，迄今为止至少获得10亿元的收入，由于出自于国外和国内一些代言人物的宣传和鼓励，这种药物的适应症不断被放宽，使用人数越来越多，滥用现象十分普遍，这种药物使用周期相当漫长，到底需要服药多长时间，根本没有明确说明，医生一味要求患者长期无休止使用，因为停药后可能会引起病情反弹和加剧，个别病例出现死亡。这样一来，只要吃上拉米夫定的患者就要无休止服用下去。由于许多不切合实际的宣传，这种药物已经在重性肝炎、肝硬化腹水等病例中使用，而且这种试验是没有明确限制和指南的，大小医院都可以使用。拉米夫定在许多国家都属于限制性药物，只有消化病专家才能开出药物，但是在我国几乎所有的大药店都可以买到拉米夫定。派罗欣是一种进口畅销干扰素，一只药物要1300多元，是由瑞士罗氏制药公司生产的，我国最新版的丙型肝炎防治指南明确说明这种干扰素是治疗丙肝的最佳药物，疗效优于其它各种干扰素，这种倾向性十分突出。（4）追求经济效应，成为几乎所有医院一致的目标，正规的医院主要依靠诊疗技术的和药物创收，过度诊疗是以创收为目标的必然产物。医院本身需要金钱来发展，医院获得高利润的办法和手段，必然落在药物、手术、检验、检查项目之上，在不违反法律法规的基础上，多用药、用好药、加大仪器使用频率是一院所追求的；每一个科室和医务人员的奖金和额外经济收入都与每一种药品、每一种仪器、每一张化验单密不可分，诊疗过度绝对难以避免。（5）越是高档的药物，越受欢迎；越是低档、便宜的药物就越受冷遇；高消费、高风险、高效益的药物和诊疗方法变得越来越普遍，各个医院竞相开展肝移植、人工肝、生物治疗等等，目的不单单是开展新技术、新业务，主要是为了经济效应。（6）患者存在的“点名式”医疗消费，对于医疗行为的左右普遍存在。肝炎患者不乏“业余”高手，俗话说久病成良医，患者自己为治病设计出一套方案，自以为是，他们指挥左右医疗行为，动不动就要到医院化验检查或是做B超或CT，指名道姓要求使用什么药物，如果不违反原则，医疗单位都汇成圈患者的心愿，比方说动不动就做B超，这本身没有差错，如果患者强烈要求，即便是每天做一次，也无过错，医生也得让做。（7）一些公费医疗体制依然存在，重复检查、重复开药，小病大养、小病大治等现象。（8）寻求责任解脱是过度检查的主要原因之一。（9）肝病患者自身的素质较差，是自己成为诊疗过程中的“盲人”，被骗、被宰等现象比比皆是。肝病患者一旦得病，心中恐惧，急于治愈，四处奔波，而自己对于肝病的认识和知识几乎为零，随人摆布，听之任之，更有甚者专门相信广告宣传，是用广告药物；还有不少患者不厌其烦地反复检查，一味要求医生多开药、开好药，尤其是乙肝病毒携带者，即便医生好言相劝，暂时可以采取医学观察，不必用药，患者都认为这是医生水平不够，一定有好药可以“转阴”，这也正好中了一些医疗人员的心愿，为乙肝病毒携带者开出这样那样的药物，成全患者的心愿，岂不知这些消费完全是浪费。（10）大型主导型医院患者众多，绝大多数患者依然相信大型正规医院的实力和水平，这些医院各种新药、大型医疗设备使用率较高，医疗花费昂贵，治疗方案几乎都是联合用药（保肝降酶降黄、抗病毒、免疫调节、抗肝纤维化药物一用就是十来种，甚至更多），捆绑式销售（门诊和出院代药各种各样），撒网式普查（入院检查需要化验几十个项目），即便这样患者也很少考虑到花费高昂是否合理，与此形成鲜明对照的中小医院，患者稀少，经济效益越来越少，在挤压中求得生存，日子相当困难，为了生存只好承包出去，在广告上下功夫，争夺一些患者，来一个患者就“宰”一个患者，能弄多少钱就弄多少钱，以次维持生计，最终可怜的患者成为各种医院争夺的对象，争夺的目的是从患者那里获得金钱。（11）肝炎药物不断涌现，研发新药成为许多单位和地方的生财之道，在我国每年都会批准上市许多种肝炎新药，新老肝炎药物汇集一堂，品种多达400多种，新药研发在国外是相当复杂、严格和慎重的大事，我国新药研发相当容易，大量新药“垃圾”不断涌现，药物重复产生，疗效模棱两可，低水平重复的现象十分严重，由于药物大量过剩，各个只要企业又要追求利润，药品竞争相当激烈，一种药物要想进入某个医院并且火红地用起来，其中不乏“运作”手段，数百种药物都靠“运作”，最终危及会转嫁给患者，过度医疗自然也会应运而生。
3、过度诊疗带来的危害。（1）医疗资源严重的浪费。有资料显示，医疗机构滥开药、滥检查等导致医疗资源浪费可达20%～30%。为了获取药品的高利润、早日收回设备成本，某些医疗机构冷落国产、廉价、有效的药品和检查方法，鼓励医生多开进口高档药，多开CT、核磁等检查，每个医生的奖金和这些项目相挂钩，“过度诊疗”之风有增无减。（2）患者经济负担日益加重。乙肝病毒携带者原本是不应该进行抗病毒治疗的，但是不少患者都在使用这样那样的治疗，其中包括拉米夫定，一个患者使用拉米夫定年均花费应该是6000元左右，整个疗程长达数年，也就是说每个患者可能支出都要超过万元，如果我国一亿多乙肝病毒携带者都来尝试一下这种治疗，那将意味着万亿元的支出，这将是一个惊天动地天文数字，后果不堪设想，其实这些支出很可能没有什么收获，因为乙肝患者机体尚处于免疫麻痹状态，对于这些治疗不产生应答，用药实际就是一种浪费。（3）药源性肝损害有增无减。过度用药的后果十分严重，我国药物性肝损害的病例以每年3%～4．5%的速度增长。使用中药治疗乙肝是我国特色之一，但是绝大多数的中药自身都会有这样或那样的不良反应，治疗乙肝的中药复方千差万别，而这些复方不需经过任何审核，就可以直接用于乙肝患者，临床上经常可以看到不少乙肝患者在盲目使用中药复方后，病情加重，甚至于恶化的事例。临床上常用的一些中药，如川楝子、山豆根、虎杖、土茯苓等等，长期使用都有一定的肝毒性作用。（4）过度的检查项目也可能造成身体的伤害。那些在短时间内多次做CT检查的患者，接触到的X射线剂量成倍增加，而且CT对肝脏血管瘤、结石等检查结果的准确性还不如B超检查。频繁检查乙肝病毒DNA定量，不但不能说明病情的严重性，而且会使医患对于每次检查漂浮不定的数字变化产生错误的理解。
4、遏制过度诊疗的措施。（1）规范和优化各种肝病的诊疗方案。乙肝诊疗行为应该有一个标准，标准的制定应由中华医学会组织专家讨论形成，其中包括如何对待乙肝病毒携带者，是否需要治疗，如何检测和随访；治疗乙肝的有效药物有哪些，如何使用这些药物。标准应该作到尽可能细化，包括常用药物使用的标准化；一线药物、二线药物和三线药物的划分。明确诊断项目和治疗药物的适用范围。（2）制定乙肝诊疗方案应该首先考虑安全、有效、费用合理和患者的意愿及依从性，增加乙肝诊疗的透明度，向患者交代各种诊疗项目的费用和意义，让患者也有参与与选择权。（3）医疗行业需要自律，以患者为本。医疗行业的主旨首先是为人民服务，而不是赢利，患者是弱势群体，他们大都不懂诊疗常规，他们求医的经历是非常被动的，医生让做什么检查、医生让吃什么药，患者就要服从，所以医疗机构是主宰，如果医疗单位失去自律，以赢利为主要目的，那么“诊疗过度”现象就会愈演愈烈，制定乙肝诊疗的行业自律准则势在必行。（4）规范和净化乙肝治疗市场。卫生行政管理部门、工商管理部门、药监管理部门等应采取切实措施，禁止滥发肝病广告，限制各种个体和承包的以赢利为主要目的的医疗单位的诊疗活动。（5）国家卫生部门利用政府形象，宣传医学常识，普及肝病防治知识，引导社会和患者正确的求医方式，国家卫生部门发布全国诊疗肝病的正规医院。（6）作为中国第一大病——肝病防治的地位，应该高于非典以及艾滋病，应该有诊疗规范和各种救治预案，更应该有相应的配套措施。（7）加强医德教育，提高医务人员的职业素质，前提是整个医疗大环境必须改善，医院必须以为人民服务为第一宗旨，淡化和纠正经济效益第一的错误观念。并非医务人员素质不高，也不是医务人员没有奉献精神，在去年非典流行肆虐之时，全体医务人员责无旁贷走进危险的医学禁区，与病魔殊死抗争，写下无数可歌可泣的篇章。为什么非典刚一消失，白衣天使的形象在受冲击呢，医务人员又返回到现实的以金钱为尺度的商品经济社会，诊疗过度几乎是每个医院、每个医务人员都无法抗拒和回避的现象，目前不仅要求每个医务人员重温《纪念白求恩》，同时要求整个医学界、整个社会净化环境、净化心灵。 | 
发表于 2008-3-24 23:51
