中华肝脏病杂志：抗肝纤维化治疗趋势的综述

张医生

重庆医科大学病毒性肝炎研究所　张定凤

　　最近，美国肝脏病学会报道了第三次关于肝纤维化的专题研讨会的纪要。第一次会议于1989年召开，主要讨论基质的生物化学；第二次会议于2000年召开，主要集中于肝脏星状细胞（HSC）的生物学特征；此次会议汇集6个国家的专家，集中讨论了肝纤维化的自然史，肝纤维化的标志和治疗终点；抗纤维化治疗的靶位；目前抗纤维化治疗的趋势及临床研究设计。近年来，由于对肝纤维化的分子生物学研究不断深入，加上大量慢性乙型肝炎患者经核酸类似物抗病毒治疗，并经多次肝穿刺活体组织检查随访，发现抗病毒治疗有效的患者常伴肝组织学病变减轻，肝纤维化程度减少，逐步认识到肝纤维化是一个可恢复的过程。虽然目前的抗纤维化的治疗还不能使纤维化肝脏完全恢复正常，但是静止的轻度肝纤维化并不影响患者的寿命，这大大鼓舞了进行抗纤维化治疗的研究者们。

　　一、肝纤维化研究存在的问题

　　1、肝纤维化的临床定量诊断标准。长期以来，肝脏活体组织学检查仍为肝纤维化诊断的金标准，Matalka等报道一种对肝组织切片的肝纤维化自动定量系统，经光学成像后经软件处理，其准确率可达98%。但对肝纤维化的患者反复进行肝穿刺活组织检查有一定困难，还有一定风险，加上肝内病变的不均质性，也容易造成误差，所以探索非侵入性肝纤维化的临床定量诊断标准为当务之急。最近认为肝脏硬度测定（liver stiffness measurement）可能有较好前景，法国开展多中心临床研究，应用纤维扫描仪（fibroscan），一种瞬时弹性超声成像技术，测定了1257例不同病因的慢性肝病及肝硬化患者，除去部分病例未能进行肝活组织检查或与以前报道结果有重叠者，对其中775例进行了与肝活组织检查的对比分析，其中120例有肝硬化，应用截断值为14.6kPa，诊断正确率达92%，有80例诊断有出入，45例无肝硬化但肝硬度值超过14.6kPa，均有肝内较广泛纤维化或血管窦周围纤维化，35例有肝硬化但肝硬度值低于14.6kPa，为巨结节型肝硬化，或静止型肝硬化，因此，认为本方法为诊断慢性肝炎肝硬化的可靠手段。最近的研究结果提示，对低丰度血清蛋白组的反相微方阵法测定（reverse micorarray）是诊断肝脏疾病的重要方法，低丰度蛋白质仅占血清蛋白质的1%，其中糖蛋白大部分由肝脏制造，经蛋白酶消化后可以测出1500种蛋白质，各种微量蛋白质谱的改变，可以反映病情，对指导治疗也有重大意义。检测肝纤维化的血清生物化学指标和纤维化指标对肝纤维化及肝硬化也有一定诊断价值，如前胶原蛋白3的测定，仅能反映胶原蛋白的代谢状况，不能反映纤维蛋白形成程度，但联合超声影像学以及蛋白质组学检查，仍不失为观察病情动态变化的重要指标。

　　2、有针对性的抗纤维化治疗药物及方案有待研究探讨。由于抗纤维化治疗疗程较长，影响因素较多，目前经过严格临床验证有效的药物仍然不多。当前已有大量研究结果证明，对不同类型肝病进行病因治疗是一个有效的方法。我国广大医务工作者采用中药抗肝纤维化治疗取得很大进展。

　　3、目前尚缺少理想的动物模型，在动物体内证明有效的抗纤维化药物，临床应用中不一定有效，如干扰素、IL-10等。

　　二、肝纤维化的发病机制及抗纤维化治疗的靶位

　　肝纤维化是肝损伤后的修复过程，引起肝脏细胞外基质（ECM）质和量的改变。肝脏细胞外基质的主要功能是支持肝脏细胞的支架结构，正常情况下，是一种低密度的基底膜，仅在包膜，汇管区及大血管周围含有1、3、4、6型胶原蛋白，在内皮下仅有散在胶原纤维。肝纤维化过程中，肝脏细胞外基质不仅数量增多，组成成分也发生改变，低密度的基底膜变成间质性疤痕状膜，且含有大量胶原纤维。损伤的肝组织内的肌纤维母细胞（hepatic myofibroblast，HM）为形成大量胶原并沉积于局部的元凶。肌纤维母细胞主要由肝脏星状细胞转化而来，部分也可由门静脉周围的纤维母细胞，甚至骨髓源性间皮干细胞转化而来。静止型肝脏星状细胞主要为维生素A贮存场所，可产生少量肝脏细胞外基质。肌纤维母细胞可以产生基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-2，降解正常内皮下基质，并代之以高密度基质。肝损伤后造成肝细胞凋亡，凋亡小体激活Kupffer细胞产生的转化生长因子β、血小板衍生生长因子等细胞因子、趋化因子和反应性氧类均可介导肝脏星状细胞转化成肌纤维母细胞细胞。正常肝脏主要通过形成基质金属蛋白酶家族（包括MMP-1、MMP-2等）进行降解和修饰维持其基质稳定。活化肌纤维母细胞细胞产生大量1型和3型胶原纤维和分泌组织金属蛋白酶抑制物1和2（TIMP-1，TIMP-2），可以阻断多数MMP的活性。因此，去除肝损害病因，保护肝细胞，促使肝肌纤维母细胞凋亡，阻断其形成胶原纤维的信号通路，促使胶原纤维降解均可成为抗肝纤维化治疗的靶分子。

　　三、抗肝维化治疗的发展趋势

　　在国外，肝硬化进入失代偿期后，甚至出现大量腹水，多半仅能短期住院给予对症处理，预后较差。近年发现抗纤维化治疗后可以改善预后，但是，在疾病进展过程中，何时进行抗纤维化治疗最恰当尚无定论，目前已有较多的临床研究和实验研究对此进行了探讨。根据其发病机制，抗肝纤维化治疗大致可以分为三个范畴：首先，去除肝损害的病因是重要的治疗步骤之一，如乙型及丙型肝炎的抗病毒治疗等；其次为阻断肝脏星状细胞激活，并促进其凋亡；再次为促进纤维蛋白降解。目前一些治疗药物已取得了较好效果，但很多还处于实验研究阶段。

　　1、病因治疗：根据世界卫生组织报告，病毒性肝炎是全球肝硬化的主要病因（57%）；其中乙型肝炎占30%，丙型肝炎占27%。我国病毒性肝炎所占比例更大，所以，防治病毒性肝炎是控制和预防肝硬化的重要手段。（1）慢性乙型肝炎的抗病毒治疗：HBV负荷量对预测肝硬化的发生有非常重要意义。中国台湾对3582例乙型肝炎随防11年，发现HBV-DNA低于300拷贝/ml和大于1,000,000拷贝/ml者发展为肝硬化者各为4.5%及36.2%（P<0.01）。应用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎可以迅速降低病毒载量，减轻肝组织纤维化程度，对失代偿期肝硬化患者应用拉米夫定治疗后，可以使病情长期稳定好转，甚至可以不必进行肝移植。近年，鉴于拉米夫定长期用药易产生耐药性，美国曾进行多中心研究探讨应用不同核酸类似物抗乙型肝炎肝硬化的药品经济学研究，如果不抗病毒治疗最终花费最大，和阿德福韦比较，恩替卡韦效果较好，花费也较高。何者为优取决于医疗保险的支付能力，应用拉米夫定单用或按需改用阿德福韦都不是经济有效的办法。（2）慢性丙型肝炎的抗病毒治疗：应用干扰素及利巴韦林治疗丙型肝炎获得病毒学缓解常伴肝纤维化程度减轻，长期的干扰素治疗后，甚至包括肝硬化患者也可发生肝纤维化的缓解，对有门静脉高压的患者，应用聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗可使门静脉压力明显降低。所以有人认为干扰素除有抗病毒作用外，还有直接抗肝纤维化作用，实验室也证明干扰素具有抑制肝脏星状细胞形成纤维原的作用；但是丙型肝炎肝硬化患者肝移植术后再感染HCV者，可以迅速进展为肝硬化，抗病毒治疗效果较差。

　　2、抑制肝脏内炎症反应：肾上腺皮质激素用于治疗自身免疫性肝病，炎症减轻可伴纤维化程度减轻。对酒精中毒性肝病也有较好的效果，但对原发性胆汁性肝硬化及原发性胆管硬化症无效。秋水仙碱曾用于治疗肝纤维化，效果不确定。马洛替酯被认为可抑制细胞色素P450，具有保护肝细胞的作用，但临床应用中未见肯定效果。

　　此外，一些抑制肝细胞炎症的细胞因子及相关物质，如IL-1受体拮抗剂及可溶性肿瘤坏死因子受体等也被认为可以抑制肝内炎症反应，值得注意的是最近报道IL-10用于治疗丙型肝炎，不仅炎症反应减轻，而且原先沉积的纤维也被吸收，目前正在进行扩大临床试验。根据肝脏缺血再灌注试验证明肝脏窦状细胞缺氧可造成肝损害，谷胱甘肽具有明显保护作用。

　　肝细胞凋亡可以刺激肝脏星状细胞增殖，所以阻断肝细胞凋亡过程对阻断肝纤维化进程也有好处。应用反义核酸阻断胱门蛋白酶8（caspase 8）mRNA或抑制FAS mRNA，以及应用反义核酸或siRNA抑制FAS或Bcl-xL等促凋亡因素，对动物实验性肝损害均有治疗作用，但是否具有抗纤维化作用尚难定论，因为抗纤维化治疗的目的应促使肝脏星状细胞凋亡，采取防止肝细胞凋亡的措施，目前尚难对两种细胞发挥不同的效果。水飞蓟素用于治疗酒精性肝病，可能有一定效果。磷酯酰胆碱为从黄豆中提取的多不饱和磷脂，在乙醇引起的肝损害中可抑制肝脏星状细胞的活化，目前正在对乙醇中毒性肝病进行多中心研究。腺苷甲硫氨酸为合成谷胱甘肽的基质，可以缓解乙醇中毒、胆管结扎、及四氯化碳引起的实验性肝病，目前正用于临床治疗酒精性肝病，原发性胆汁性肝硬化及药物中毒性肝炎等。

　　3、抑制肝脏星状细胞的活化及增殖：肾素血管紧张素系统（ROS）不仅可以增加血管张力，可引起高血压病，而且可以激活肝脏星状细胞，促进纤维化，应用血管紧张素转换酶抑制剂如洛沙坦治疗酒精性肝硬化7例，其中4例肝纤维化减轻，对丙型肝炎肝纤维化也获得类似效果，目前正在进行扩大临床试验，由于本药为治疗高血压药物，不良反应较小，可能前景较好。肝脏星状细胞有过氧化物酶体增生物激活受体γ（peroxisome proliferator activated nuclear receptor gamma，PPARγ），与其增殖有关。人工合成PPARγ配体或噻唑烷酮（thiozolidinediones）可以降低肝脏星状细胞活性。其衍化物匹格列酮，是一个治疗2型糖尿病的药物，也具有抗纤维化的作用，并且具有较好的临床安全性；目前正用于治疗丙型肝炎合并肝纤维化的2期临床试验、非酒精性脂肪肝，观察防止肝纤维化的效果。法尼醇X受体（farnesoid X receptor）的配体可抑制肌纤维母细胞纤维形成作用，和PPARγ配体合用可能提高疗效。

　　一些抗氧化剂可以抑制肝脏星状细胞活化，如维生素E在实验室证明对四氯化碳所致肝损害有疗效，但在临床用于患者治疗时未能证明效果。

　　改变一些细胞因子的活性对治疗肝纤维化有重要意义，如转化生长因子可激活肝脏星状细胞，促进合成肝脏细胞外基质蛋白，所以目前应用改变其受体性质，或用可溶性受体阻止其和肝脏星状细胞结合，可防止实验性肝硬化；但转化生长因子具有抗癌作用，长期阻断可能有不良反应。近来发现转化生长因子受体信号传导有2个成分，其一为Smad2，可以抑制肝脏星状细胞增殖；其二为Smad3，可刺激肝脏星状细胞增殖。应用分别阻断该两种受体的方法，可能会有效。此外肝细胞生长因子可以诱导活化肝脏星状细胞凋亡，对肝纤维化也有效。由于它有刺激肝细胞生长的作用，也应顾及其致癌问题。干扰素也可抑制肝脏星状细胞活性，可能和激活自然杀伤细胞活性有关，可以减少肝脏细胞外基质形成，我国进行临床试验证明其有一定疗效，但在国外多中心研究中未能验证其效果。最近认为核因子（NF）κB，包括NF-κB抑制物激酶（Ikk），对肝脏星状细胞存活具有重要调节作用，可以启动肝脏星状细胞多种抗细胞凋亡基因、神经生长因子以及NF-κB特异性拮抗剂，如NF-κB调节剂（NEMO）及Ikk抑制物均可以作用于NF-κB而促使肝脏星状细胞凋亡。肝脏星状细胞通过表达Toll样受体（TLR）4参与炎症信号传递，脂多糖和TLR4结合，也可激活NF-κB，TLR4可表达于肝脏星状细胞及细胞，去除该基因，可以减轻实验性肝损伤的巨噬细胞浸润及纤维化。肝细胞凋亡小体可以促进肝脏星状细胞的纤维合成作用，应用微管抑制剂可以阻滞纤维化过程，caspase拮抗剂治疗纤维化的可能性正在探索中。纤维化的拮抗介质是一个热门课题，其中结缔组织生长因子（CTGF，CCN2）在肝脏星状细胞上有特异性受体，功能较为专一，其拮抗物不致引起较多不良反应。此外，胰岛素样生长因子-1也可诱导活化肝脏星状细胞凋亡，抑制纤维形成，但由这些生长因子具有多方面的生物活性，是否适合临床应用有待进一步研究。

　　己酮可可碱磷酸酯酶抑制剂为治疗微循环障碍的药物，也可抑制肝脏星状细胞增生，它还有抗氧化作用，是否有抗肝纤维化作用有待进一步研究。盐酸阿米洛利为一种Na+/H+离子泵抑制剂，可防止心脏纤维化，最近证明对实验性肝纤维化有效。

　　雷帕霉素为一种免疫抑制剂，可以抑制肝脏星状细胞，在动物实验性肝纤维化用小剂量雷帕霉素可以呈现显著抗纤维化作用，值得进行临床试验。柳氮磺胺吡啶为一磺胺类肠道抗菌药物，具有抑制活化肝脏星状细胞增生、动物体内抗纤维化作用，未见临床应用报道。从中药防己提取防己素在体外可抑制肝脏星状细胞的NF-κB转录活性并抑制胶原蛋白沉积，在大鼠实验性肝纤维化肝胶原蛋白降低。

　　甲苯吡啶酮为一种口服吡啶衍化物，可以对抗引起纤维化的细胞因子，具有抗炎症及抗纤维化作用，曾用于15例继发于丙型肝炎的严重肝病，治疗12个月后，53.3%患者肝内炎症坏死指标（HAI评分）减少2以上；肝纤维化指标下降达30%，病毒指标改变不明显。

　　另外，促进活化的肝脏星状细胞凋亡也是抗肝纤维化的一个重要手段，应用从霉菌中提取的交霉菌素可特异地诱导肝脏星状细胞凋亡，对四氯化碳引起的实验性肝纤维化有效。Zhang等在试管内证明白果提取物可以抑制肝脏星状细胞增殖及基质蛋白形成，值得进一步研究。

　　4、促进基质蛋白降解：转化生长因子拮抗剂可下调TIMP活性而增强组织胶原酶活性，可以降解基质蛋白质。应用TIMP-1抗体于大鼠四氯化碳实验性肝硬化，可减少纤维沉积，促使肌纤维母细胞凋亡，如能应用siRNA抑制TIMPs活性，可能会有一定前景，但迄今鲜见类似报道。应用金属蛋白酶-1的mRNA通过腺病毒载体的基因治疗，2周后在动物纤维化模型中可使基质蛋白吸收，但有一过性血清转氨酶上升，可能和腺病毒引起的肝损害有关。有人应用腺病毒载体进行动物基因治疗也可见纤维组织吸收，但应用腺病毒载体的安全性不理想，进行临床试验还有一定困难。人尿激酶型纤溶蛋白溶酶活性剂基因通过腺病毒载体注入大鼠体内，可见肝内有人尿激酶型纤溶蛋白溶酶活性剂表达，其小叶中央及门静脉周围的纤维组织几乎完全吸收。

　　四、展望

　　近年，基于对肝脏星状细胞及肝内各种细胞相互作用机制的深入了解，探索抗肝纤维化治疗已取得很大进展，通过大量实验及临床研究，认为肝纤维化为一可逆过程，虽然目前还未能证实肝纤维化可完全缓解，特别是1型胶原蛋白大量沉积，组织转谷氨酰胺酶介导胶原纤维绞结，可以影响纤维蛋白降解。由于肝纤维化形成是多种因素综合的结果，抗纤维化治疗宜应用综合治疗，对乙型及丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗为首选，乙型肝炎不论代偿或失代偿性肝硬化，应用核酸类似物治疗均有较好效果。对丙型肝炎的聚乙二醇化干扰素和利巴韦林联合治疗对代偿期肝硬化可以使门静脉压力降低，最近报告对失代偿肝硬化也能减少腹水形成及肝性恼病发生，改善生存率。对于抗纤维化冶疗的应用，目前认为也可以考虑应用抑制活化肝脏星状细胞活性的药物和促进纤维蛋白降解的药物合用，但必须认真做好设计。由于疗程较长，判断指标较为困难。肝活检组织学检查仍为金标准；进行肝脏硬度测定，并辅以纤维化相关的血清学及生化学检查进行随访比较将会有较大进展。

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