何种情况可以做肝移植？

eva108

我想问一下何种情况可以做肝脏移植手术？活体肝移植手术比尸体的疗效好么？

待答复。

不死鸟

肝移植适应症、禁忌症和移植时机

移植适应症

原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内（6-12个月）无法避免死亡者均是肝移植适应症。起初肝移植仅仅是一个挽救生命的过程，而现在，随着外科技术的不断发展、新型强力免疫抑制剂的应用和临床经验的积累，肝移植围手术期并发症和死亡率显著下降，术后存活率和存活时间不断提高。因此，肝脏病变所产生的症状导致患者的生活质量严重下降时，也成为肝移植的主要适应症之一。迄今为止，据不完全统计肝移植已被成功用于60多种肝脏疾病的治疗，依据疾病的性质，可概括分为：终末期肝硬化疾病、肝脏恶性疾病、先天性代谢性疾病和急性或亚急性肝功能衰竭。
在肝移植的最初阶段，肝脏恶性肿瘤如肝细胞性肝癌和胆管细胞癌等，是肝移植的主要适应症之一，约占所有肝移植病例的1/3-2/3。但术后极高的复发率导致很低的长期存活率，因此，肝脏恶性疾病患者越来越少地被考虑接受肝移植，在西方主要的肝移植中心，移植病人中肝脏恶性肿瘤患者已降至4%-36%，主要限于技术上难于切除的小肝癌和恶性程度低的肿瘤如纤维板层性肝癌等患者。
终末期良性肝病已成为现今肝移植的主要适应症，并且取得了满意的长期疗效。术后1年存活率可达85%-100%，多达75%-80%的慢性肝病患者接受肝移植后能存活3年或更长时间。目前在美国及其他多数西方国家，酒精性肝硬化和坏死后肝硬化是成人肝移植最常见的适应症。其他常见的适应症有各类肝炎病毒所致的慢性病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、多种代谢性疾病（如Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、肝糖原储积病等）。而血管异常所致的Budd-Chiari综合征、多囊肝病患者等，也越来越多地成为肝移植受体。以往死亡率很高的各种肝炎病毒、药物或毒物所致的暴发性肝功能衰竭患者也越来越多成功地接受了肝移植术，并获得了良好的疗效。一些先天性酶缺陷所致的代谢性疾病患者，如遗传性草酸盐沉积症、Crigler-Najjar 综合征、低密度脂蛋白受体缺陷病和各种尿素循环酶缺陷症等，尽管出生时具有正常的肝功能，但病情的发展最终将导致肝功能衰竭，也是肝移植的适应证。


肝移植禁忌症

一般认为，肝移植的绝对禁忌症是指患者在一定的临床状况下，肝移植的疗效或预后极差，而不应该成为治疗方式予以选择。肝移植的相对禁忌症是指患者在一定的临床情况下，肝移植可能会产生高的并发症和死亡率，但某些情况下可取得满意的长期存活率。

肝移植的绝对禁忌症

（1） 肝外存在难以根治的恶性肿瘤。
（2） 存在难于控制的感染（包括细菌、真菌、病毒感染）。
（3） 难以戒除的酗酒或吸毒者。
（4） 患有严重心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变患者。
（5） 艾滋病病毒感染（HIV）者。
（6） 有难以控制的心理变态或精神病。

肝移植的相对禁忌症

（1） 受体年龄≥65岁。
（2） UNOS状态4级。
（3） e-抗原阳性或DNA阳性或有活动性病毒复制的慢性乙型肝炎患者。
（4） 门静脉栓塞者。
（5） 肝细胞性肝癌和胆管细胞癌。
（6） 曾行复杂的肝胆道手术或上腹部复杂手术者。
（7） 既往有精神病史。

肝移植的适宜时机

对一个已选为肝移植的患者来说，如何确定适宜的移植时机是十分重要的。也就是说，在慢性疾病发展到什么阶段时，肝移植术将给患者带来最理想的治疗效果和预后。若在病变的过早阶段实行肝移植，将使短缺的供体不能得到公正合理的应用；若在病变太晚阶段实行，将可能出现难于接受的围手术期并发症和高死亡率，降低肝移植的疗效。
最难确定移植时机的是慢性肝病患者。一般认为当慢性肝病患者出现以下情况时，应考虑行肝移植：（1）出现一个或多个与门静脉高压或肝功能衰竭相关的并发症。如反复食管-胃底曲张静脉破裂出血、难于控制的腹水、肝性脑病、严重凝血功能障碍、反复发作的自发性腹膜炎和肝肾综合征等；（2）严重嗜睡、难于控制的瘙痒、严重代谢性骨病（易发生骨折）、反复发作细菌性胆管炎等导致生活质量严重下降；（3）实验室检查：血浆白蛋白≤25g/l;凝血酶原是件（PT）超过正常对照5秒以上；血总胆红素≥50-100mg/l。

不死鸟

肝癌患者肝移植的选择标准

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<script type="text/javascript"></script><script src="http://cpro.baidu.com/cpro/ui/ui.js" type="text/javascript" charset="gbk"></script><script type="text/javascript"></script>       我国是世界肝癌发病率最高的国家，而肝癌患者能够接受手术切除的不到lO%，20世纪60年代肝移植的出现为肝癌治疗提供了新的选择。选择合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证极为宝贵的供肝资源得到公平有效利用的关键。那么，什么样的肝癌患者适合做肝移植呢?关于肝癌患者肝移植适应证的问题国内外争议颇多，目前国外公认的肝癌肝移植筛选标准主要有Milan标准、UCSF标准及Pittsburgh标准等。其中由意大利Mazzaferro在1996年首先提出的Milan标准(即单个肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3 cm)为大家认可。由于Milan标准的各项指标很容易通过目前的影像学检查技术获得并得到标准化，因而在1998年，美国器官分配网(UNOs)开始采用Milan标准(加MELD／PELD评分)作为筛选肝癌肝移植受体的主要依据，Milan标准也成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准。然而，Milan标准并不完美。首先，符合Milan标准的小肝癌行肝移植与肝切除相比，总体生存率差异无统计学意义，只是前者的无瘤生存率要明显高于后者，考虑到供体的缺乏及移植的高昂费用等因素，对于符合Milan标准的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治疗仍然是一个广受争议的问题，特别是在许多发展中国家受到质疑。其次，过于严格的Milan标准使很多有可能通过肝移植得到良好疗效的肝癌患者被拒之门外。由于供体的紧缺，原来符合Milan标准的肝癌患者很容易在等待供肝的过程中由于肿瘤生长超出标准而被剔除。此外，Milan标准很难适用于活体供肝肝移植及中、晚期肝癌降期后肝移植受体的筛选。       为克服Milan标准可能过于严格的问题，美国Marsh等在2000年提出Pittsburgh改良TNM标准，只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准，由此显著扩大了肝癌肝移植的适用范围，并可能有近5O％患者可以获得长期生存。但其作为肝癌肝移植筛选标准的最大缺陷是，在术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况作出准确评估，且很多有肝炎背景的肝癌患者，其肝门等处的淋巴结肿大很可能是炎性的，需要行术中冰冻切片才能明确诊断。其次，由于肝脏供需矛盾的日益加深，虽然扩大了的肝癌肝移植指征使一些中晚期肝癌患者个人可能由此受益，但其总体生存率却显著降低了，并由此减少了可能获得长期生存的良性肝病患者获得供肝的机会。2001年美国加州大学旧金山分校Yao等又提出了UCSF标准，即单个肿瘤直径≤6．5 cm，或多发肿瘤数目≤3个且每个肿瘤直径均≤4．5 cm、所有肿瘤直径总和≤8 cm。近几年来，支持应用UCSF标准来筛选肝癌肝移植受体的文献逐渐增多，UCSF标准同样扩大了Milan标准的适应证范围，但又不明显降低术后生存率，这一点为Pittsburgh标准所不及。       肝癌已成为我国肝移植的主要适应证之一。目前，我国每年开展肝移植在4 000例左右，其中肝癌肝移植约占3O％～40％，比例较国外明显偏高。我院肝癌肝移植比例超过了70％，在短短几年时间，肝癌肝移植例数就超过了国外许多肝移植中心十几年甚至几十年的病例总和。找到更适合中国国情的适应证标准，提高我国肝癌肝移植的整体疗效是我们必须面对的重要课题之一。通过对我院近5年来251例肝细胞癌肝移植资料的整理研究，在U CSF标准基础上适当放宽对肿瘤大小的限制，提出一个肝癌肝移植适应证新标准(暂名为“上海复旦标准”，即单发肿瘤直径≤9 cm，或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5cm、全部肿瘤直径总和≤9 cm，无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。我们按照这一标准筛选肝癌肝移植病例，其术后3年生存率及无瘤生存率分别达到80％及88‰ 与最严格的Milan标准相比(77％及86％)无明显差异。“上海复旦标准”3年内有l6例复发(复发率10．6％)，因复发死亡9例(6％)，Milan标准有9例复发(复发率9．7％)，因复发死亡5例(5．4％)，均无显著差异。而“上海复旦标准”较Milan标准入组病例多出23％ ，较UCSF标准多8％，统计资料显示，被Milan标准剔除但符合“上海复旦标准 的58个病例与符合Milan标准的病例有同样满意的术后生存率及无瘤生存率。      “上海复旦标准”在不降低术后生存率及无瘤生存率的情况下，显著扩大了肝癌肝移植的适应证范围，能使更多的肝癌患者从肝移植中受益，可能更符合目前中国的国情。当然，“上海复旦标准是否具有I}缶床价值还有待国内各大移植中心同道们的检验、修正。相信，只要病例选择适当，中国的肝癌肝移植完全可以获得满意的疗效。

不死鸟

活体肝移植与尸体肝移植比较，效果要好一些。

但我国很多医院活体肝移植开展的晚，手术例数不多。