骆抗先 在我国绝大部分的肝硬化是经慢性乙型肝炎逐渐发展的，在现在和将来相当长的一个时期内，HBV相关肝硬化可能将继续保持很高的流行率。 HBV相关的活动性肝硬化比其他病因的肝硬化更多合并门静脉高压、脾功能亢进和肝细胞癌；更快发生肝功能失代偿和肝功能衰竭。 活动性肝硬化的发生和发展 肝脏对肝细胞坏死的应答方式很有限，最重要的是肝小叶塌陷、弥漫性纤维隔形成和肝细胞结节性再生。 从慢性乙型肝炎发展为肝硬化的时间，因组织炎症破坏的程度和速度有很大的不同：炎症活跃的少数几年、严重的病例仅需几个月就能发生前期肝硬化（图1）。 图1 活动性肝硬化的早期发生 一例慢性乙型肝炎间歇性炎症活动后急性发作。初检时仅G1S0（A，H&E染色）, 4年半后已是前期肝硬化（B，嗜银染色）。 肝硬化的特征是肝内弥漫性纤维化，使肝功能容量减小；肝细胞再生结节形成，
正常结构改建，而发生门静脉高压。 活动性肝硬化(active liver cirrhosis)的特征是有炎症活动的肝硬化，临床伴有复制状态的病毒感染，血清转氨酶升高和病情继续进展。肝组织融合性坏死；在纤维间隔和汇管区有界面性炎症（图2）；假小叶中的肝细胞肿胀、气球样变性，不同程度的炎症坏死。 图2病变活跃进展的活动性肝硬化 A1低倍镜下见肝组织由小结节组成，纤维间隔中有大量炎性细胞浸润。A2由左图的上部放大，上部融合性坏死，其中残留许多肝细胞岛；下部纤维间隔炎性细胞浸润和界面性炎症。B1融合性坏死区残留许多肝细胞形成的花结；B2融合性坏死区中大量胆小管反应。（均H&E染色） 炎症坏死而组织破坏，肝功能容量继续缩小, 门脉高压继续发展，易失代偿，有发生肝衰竭的高危性。 活动性肝硬化的终末期临床表现为急性肝功能衰竭。组织学有广范围的融合性坏死，坏死区常有胆小管增生，形态特征由一群肝细胞形成小管状，是可发育为肝细胞或胆小管上皮细胞的中间型(图3)。 图3终末期活动性肝硬化 上图广范围的融合性坏死，残留的肝细胞嗜酸性，纤维塌陷和纤维化（嗜银染色）。下图见坏死区残存的肝实质，肝细胞形成胆管花结，有的管内淤胆，有的尚未形成管形，可见由肝细胞移行（↓）（H&E染色）。 活动性肝硬化的早期诊断 活动性肝硬化多在长期炎症反复活动的慢性肝炎中发生；也可在病变急性加剧后短时形成。在尚无门静脉高压的临床表现前，据临床资料从慢性肝炎中鉴定较轻的肝硬化并不容易。 影像学显示肝肿大或缩小，表面不平滑，呈锯齿状、波浪状或结节状，实质不均匀、有小结节、甚至呈“菠萝肝”特征。门静脉横径>14mm、脾静脉横径>9mm、或形成门-体侧支循环。脾脏常肿大。根据这些做出肝硬化的诊断，灵敏性仅约40%。 血清学参数：AST/ALT>1；Alb<32g/L, A/G<1.2；血小板计数<60；在ALT<3 ULN时γGT>3～5ULN，ALP<2ULN；在ALT<2 ULN时HA >3～5 ULN；在ALT<2 ULN。综合分析这些参数可以推测肝硬化的诊断，个别参数无特异性。 对硬化前肝炎和轻度肝硬化只能由肝组织学检出。 经活体组织检出的肝硬化，比其他方法诊断的要提前很多，及早抗病毒治疗，可以获得最高的生存率。但肝穿刺的组织很小，由于取样误差可以漏诊，灵敏性仅约70%。 因而，肝硬化的早期诊断需要由临床表现、病史、血清学、影像学和肝组织学综合分析。 抗病毒治疗与肝纤维化的可逆性 肝硬化并非全不可逆，如病变活动静止，肝纤维化可随时间而减轻。 慢性乙型肝炎经抗病毒治疗, 病变的炎症缓解, 其级分(G)降低; 分期(S)积分也常有相当的逆转，如由G4S4降至G2S3、G3S3降至G1S2是很常见的。前期肝硬化的大多数病例，抗病毒治疗的效应病例，肝组织学除炎症缓解外，作为诊断依据的“桥接纤维化包绕的少数结节”也可消失(图4、图5)。 图4 前期肝硬化经α干扰素治疗缓解 (A)治疗前A1肝细胞肿胀, 有些气球样变, 多处亚小叶坏死, 形成广范围的桥接坏死(G4)。A2广范围的纤维塌陷, 将腺泡内分割成许多小团块(S4)。(B)治疗后B1腺泡内炎症轻微, 汇管区轻度淋巴细胞浸润和界面性炎(G2)。B2汇管区纤维化, 连接成桥, 有些肝窦纤维化(S3)。 图5 活动性肝硬化经拉米夫定治疗3年后肝纤维化减轻 (A)治疗前
广泛纤维化, 纤维间隔中大量淋巴细胞浸润和界面炎症。肝细胞被分割成大小不一的结节, 肿胀、形成花结。 (B)治疗后
包绕结节的纤维束变窄, 结节中的肝细胞增生、排列紊乱, 但无明显肿胀, 无炎细胞浸润。 肝纤维化是一动态过程, 包括基质成分的合成、沉降和降解, 涉及相互作用的细胞和细胞因子。肝纤维化可逆, 肝血窦周围比间隔的纤维较易降解。当病因除去后, 肝实质的炎症坏死性损害减轻, 小结节性肝硬化可逆转成大结节性肝硬化、甚至不全结节性肝硬化。 然而, 肝硬化并不能完全逆转, 门-肝静脉间宽阔的纤维间隔、间隔中的吻合血管较难消失, 由于小叶内融合性坏死而门-肝静脉间距接近的肝结构异常也很难恢复。 | 
发表于 2007-9-30 16:16
